腰椎骨折首次.doc

湖南省凤凰县民族中医院
姓名：陈帮松 病程记录 住院号：22880
首次病程记录
2010年12月19日16时30分
患者陈帮松，男，53岁，因外伤后腰痛，活动受限1小时于2010年12月19日16时20分急诊入院。
病例特点：
患者于1小时前不慎从约三米高处跌下，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，不能站立。，当时无昏迷及呕吐，无腹痛。未做任何处理，急诊抬送入我院。门诊经腰椎正侧位片和腰椎CT检查，诊断为L2椎体压缩性骨折，收入我科。伤后精神欠佳，大小便未解。查体：体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压119/73mmHg。神清，痛苦面容，舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍紫暗，脉弦。头颅五官未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，心肺腹部未见异常。背部腰2椎平面见皮下瘀斑，脊突部压痛明显。伤处平面以下感觉运动尚可。X线检查示：腰2椎压缩性骨折。腰椎CT检查示：腰2椎体压缩性骨折。
诊断依据：
中医辨病辨证依据：患者因明确直接暴力外伤，致腰椎骨折，伤筋动血，气血瘀阻局部，而为肿为痛，骨的完整性连续性受破坏，失去支撑杠杆作用，而有不能支撑站立。舌底脉络紫暗为瘀阻之征，瘀阻尚未化热入里，而见舌淡红苔薄白，脉弦为瘀阻经脉拘急疼痛之候。
西医诊断依据：1.明确的外伤史。2.体查见伤处肿痛，功能明显受限。3.X线检查提示，CT检查提示。
鉴别诊断：根据患者的外伤史，体查，结合X线检查和CT可明确诊断，勿需鉴别。
初步诊断：
中医诊断：腰2椎体压缩性骨折
气滞血瘀
西医诊断：腰2椎体压缩性骨折
诊疗计划：
1. 骨伤科护理常规。
2. 暂时给予绝对卧床、注意损伤平面下运动、感觉变化。
3. 早期予以中药“桃红四物汤”活血化瘀，行气止痛。
4. 抗炎消肿止痛对症治疗。
5. 完善入院后相关检查。
6. 必要时行骨折开放复位内固定术。
医师签名：
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