病历摘要2.doc

It is very easy to be deceived by those very appearance which seem to prevent us from folling into deceptions Giovanni Battista Morgani病 例 摘 要患者，男，17岁，汉族，学生。2008年11月31日因“右下腹痛3天”，以“急性阑尾炎”在当地医院行“阑尾切除术”，术后第二天，出现持续性下腹痛，阵发性加剧，蜷曲位可稍缓解，疼痛无放射，腹痛性质与术前无明显变化，伴有黑便、烧心，每日解黑色稀水样便5-6次，每次约20-50ml，有恶心，无呕吐，无明显腹胀。2008年12月10日在309医院就诊，腹腔CT提示：肝脏钙化灶或肝内胆管结石；盆腔CT提示：盆腔少许积液；胃镜：距门齿20-35cm可见食管四壁粘膜广泛白斑，胃体粘膜充血、水肿，胃窦部充血，幽门开放欠佳，球部未见明显异常，球后部及十二指肠降部可见多发白苔充血，并可见0.30.8cm陈旧性球状充血团，胃镜诊断：1.霉菌性食管炎；2.浅表性胃炎；3.球部及降部多发溃疡及出血。经抗感染（药名、药量不详）治疗6天，腹痛症状无明显缓解，使用镇痛药物（具体不详）可缓解。转301医院治疗，查血常规：白细胞20.26109/L，粒细胞85%。立位腹平片检查可见数个气液平，提示：肠梗阻不除外。即给予胃肠减压、抗感染治疗，治疗3天后复查血常规：白细胞22.19109/L，粒细胞85%，血红蛋白145g/L，便潜血：弱阳性。患者腹痛无明显减轻，且阵发性加剧持续时间延长，有少量排气，每日12次，大便性状同前。于2008年12月22日来我院就诊，门诊以“1.消化道出血；2.阑尾炎术后”收入院。自发病以来，患者精神差，未进食，小便正常。体温波动在37.0-38.0之间，体重无明显减轻。患者平素体健，无高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等疾病史，无外伤及输血史。于301医院静点“舒普深”时有过敏（皮疹）。无食物过敏史，按时预防接种。生于河北唐山，无毒物、放射性物质接触史。 家族中无遗传病、传染病及恶性肿瘤家族史。入院查体：体温36.6，呼吸18次/分，脉搏82次/分，血压16/10.7kPa。神清，精神差，痛苦面容，屈曲体位，查体合作。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹可见一长约5cm麦氏切口瘢痕，愈合良好。全腹软，下腹部压痛，右下腹为重，反跳痛（+）。肝、脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约1-3次/分。直肠指诊：直肠壶腹空虚，退指指套无染血。入院诊断：1、肠梗阻2、消化道出血3、阑尾切除术后。入院后给予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、止血、补液支持等治疗，每日胃肠减压量约300-400ml，为草绿色胃内容物，大便次数及性质同前，腹痛症状较前无变化，予肌注6542解痉治疗无效，需肌注强痛定缓解疼痛。复查血常规白细胞总数15.021.31109/L，粒细胞百分比8084%，生化：总胆红素 10.90umol/L，直接胆红素：3.60 umol/L，白蛋白28.6g/L，胆碱酯酶 1626U/L；离子：钾5.35mmol/L，铁 8.0umol/L；C-反应蛋白13.2mg/L。复查尿、便常规无异常，肿瘤标志物、凝血、血沉各项指标均正常，结核抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体、抗小肠杯状细胞抗体、抗胰腺腺泡抗体、抗酿酒酵母抗体均阴性，腹部超声：腹腔内肠气干扰严重显示不清，局部可见肠管蠕动欠佳，胆囊胆汁淤积，肝胰脾双肾未见异常。多次复查立位腹平片：右下腹气液平面，不除外肠梗阻。胸片、心电图正常，腹部CT：1.肝左叶肝内胆管结石或钙化灶，2.“阑尾切除术后”改变，消化道肠管内多发气液平面。结肠镜：镜端达回肠末端，所见结肠未见明显异常病变。讨论：1.阑尾炎诊断及鉴别诊断？ 2.结合患者目前临床表现及辅助检查，对患者进行诊疗分析？