深施监统C5--抽样检验记录表.doc

深施监统C5 编号：

抽样检验记录表
工程名称： 部位：
序号
名 称
进场数/时间
应抽数
实抽数
试验结论/时间
试验报告编号

记录人： 监理工程师：

日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日

附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定；
2、本表为监理机构内部用表，由监理工程师留存，档案馆存档一份。