结核病控制培训资料.doc

结核病控制培训资料
结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。1993年，世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，把结核病列为重点控制的传染病之一。1998年，WHO再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”。　
前，全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年新发结核病人达800～1000万，每年有300万人死于结核病。WHO估算，到2005年全球结核病新发病例将达1020万人。
我国是全球22个结核病高负担国家之一。据2000年全国结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病疫情有如下特点：
（一）、高患病率
根据本次全国流调结果估算我国有450万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。
（二）、高耐药率
肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6％，继发耐药率为46.5％。按初治菌阳患病率107/10万，在全国200万菌阳肺结核病人中，有耐药病人55.5万，即全国有四分之一以上菌阳肺结核病人为耐药病人。对两种主要抗结核药物异烟肼和利福平的初始耐药率分别为11.0％和10.3％，继发耐药率分别高达31.0％和29.5％。高耐药率对结核病人的治疗带来很大的困难。
（三）、高死亡率
全国结核病死亡专率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍。
（四）、高感染率
2000年全年龄组结核感染率为44.5％。表明我国有5.5亿人口已受结核菌感染。
（五）、低递降率
1990至2000年活动性肺结核患病率年递降率仅为5.4％，涂阳患病率年递降率仅为3.2％。
（六）、农村疫情高于城市
农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和130/10万，比城市的211/10万和78/10万分别高近1.0倍和0.7倍
提示全国结核病控制工作的重点应在农村。
（七）、青壮年结核病患病和死亡比例高
青壮年活动性和涂阳肺结核病人分别占病人总数的53％和61.6％，青壮年结核病死亡人数占结核病死亡人数的48％。
（八）、HIV/AIDS的出现加重了结核病控制的难度
由于我国已受结核菌感染的人数为5.5亿，HIV和结核菌双重感染必将对我国结核病流行带来不可忽视的影响。
（九）、由农村转入城市的流动性人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，影响城市结核病控制工作的开展。
总之，我国结核病尚未得到有效控制，面临的结核病控制任务仍然十分艰巨。面对结核病防治工作的严峻形式，2001年，国务院下发了《全国结核病防治规划（2001—2010年）》。我国政府一直关心人民的健康问题，为保证国家规划的落实，中央政府每年拨款4000万作为结核病防治的专项经费，并成功的启动了全新融资模式的迄今全球最大的结核病控制项目—世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目，并配合各级政府的投入，在全国范围内实施现代结核病控制策略，并对没有支持能力的传染性肺结核和部分重症涂阴病人免费诊断和治疗。旨在让人们发现可疑症状能及时确诊并接受治疗，保证现代结核病控制策略的有效实施，提高结核病治愈率，控制传染源，从而达到控制结核病的目的。
为切实搞好结核病控制工作，2002年起我国在重庆、贵州、甘肃等16个西部省市自治区实施世界银行贷款/英国政府赠款中国结核病控制项目,重庆市范围已于2002年11月15日正式启动世界银行贷款/英国政府赠款中国结核病控制项目。
结核病已不是一个单一疾病的问题，而是一个严重的公共卫生问题，全社会都要充分认识结核病的严峻形式，提高参与结核病防治的自觉性，共同关注结核病，积极参与到结核病的宣传与控制工作中去，为子孙后代、为全人类造福。彻底治愈肺结核病人，控制结核病传染!
一、结核病防治工作主要政策
1、结核病是我国重点控制的传染病，防治结核病是政府的重要职责。
2、坚持“预防为主，防治结合”的原则，发现并治愈传染性肺结核病人是预防和控制结核病的最有效措施。
3、对传染性肺结核病人实行全程督导治疗。
4、对传染性肺结核病人实行免费检查与治疗
5、全面实施现代结核病控制策略，落实肺结核病人的归口管理。
二、肺结核病人发现工作
发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病疫情的最有效措施。在保证病人获得较高治愈率的前提下，要加大病人发现的力度。
1、筛查对象：咳嗽、咳痰≥3周或有咯血或血痰者为肺结核可疑症状者。
2、发现对象：
①、痰涂片阳性肺结核病人，是病人发现的主要对象。
②、痰涂片阴性的活动性肺结核病人。
3、乡镇卫生院及村卫生室发现肺结核病人方式：
因症推荐：对具有肺结核可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防疫医生、村干部或村医生组织或介绍病人到结防机构进行检查。
4、免费检查范围：
①、初诊肺结核可疑症状者或疑似肺结核病人免费摄胸片检查；
②、胸片检查异常者，免费痰涂片检查；
③、病人在免费期间，免费痰涂片复查
④、病人在免费治疗期间，免费痰涂片复查。
除上述免费检查项目以外的其他检查费用，由病人自付。
5、肺结核病人的转诊与归口管理
①、转诊单位：各级医疗卫生保健单位（包括各级各类医院、个体诊所、乡镇卫生院等）。
②、归口单位：结核病防治所。
③、转诊对象：肺结核病人，疑似肺结核病人，乡镇卫生院、个体诊所和没有能力进行X线诊断的医院转诊前面两种病人外，对肺结核可疑症状者亦应将其推荐到结防机构进行确诊。
④、转诊方法：转诊单位必须填写肺结核转诊单一式三份，一份给病人到结防机构；一份松结防机构作病人追踪；另一份留转诊单位备查。
⑤、对推荐或转诊涂阳肺结核病人的单位或个人（经结防机构确诊为涂阳病人），由结防机构发给劳务费（每例 20元）
三、肺结核病的化学疗法
肺结核病人一经确诊，就要及时进行彻底治疗。合理化疗是迅速消除传染性、阻断传播、治愈病人的首要措施。有效的化疗管理是化疗的关键。
凡确诊为活动性的肺结核病人都是化疗的对象，其中痰涂片阳性病人是化疗的主要对象，尤以初治涂阳病人为重点。
1、肺结核病人治疗管理对象：凡确诊为活动性肺结核病人都是本项目治疗管理的对象：
①初治痰涂片阳性肺结核病人。
②复治痰涂片阳性肺结核病人。
③重症初治痰涂片阴性肺结核病人（指胸片显示有空洞的活动性肺结核病人、确诊为粟粒性肺结核病并适宜于不住院治疗的病人）。
④除胸片显示有空洞的活动性肺结核病人、确诊为粟粒性肺结核以外的活动性初治涂阴肺结核病人。
⑤复治痰涂片阳性肺结核病人化疗失败的排菌病人。
⑥活动性复治痰涂片阴性肺结核病人。
2、项目免费给予抗结核药品治疗的对象：
①、初治涂阳病人
②、复治涂阳病人
③、重症初治涂阴病人为。
3、治疗方式：肺结核病人治疗，以不住院化疗为主。对少数伴有合并症和危急、重症肺结核病人，对抗结核药品过敏和/或有严重毒副反应的病人，可住院治疗。病人出院后应继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。
4、免费范围：免费治疗仅限于病人采用《实施指南》化疗方案治疗的抗结核药物、注射器、注射水等费用，以结防机构免费提供的方式为病人提供免费治疗。病人自购的抗结核药品，其他需用药品或住院治疗的费用均不属免费的范围。
5、肺结核病人化疗方案：
①、初治涂阳肺结核病人（含初治涂阴有空洞或粟粒性的活动性肺结核病人）：治疗时间6个月，其中强化期2个月，继续期4个月。
强化期治疗：用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺酊醇，隔日1次，2个月，共用药30次
继续期治疗：用异烟肼、利福平隔日1次，4个月，共用药60次。全疗程共90次。
②、复治涂阳肺结核病人：治疗时间8个月，其中强化期2个月，继续期6个月。
强化期治疗：用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺酊醇，隔日1次，2个月，共用药30次
继续期治疗：用异烟肼、利福平、乙胺酊醇，隔日1次，6个月，共用药90次。全疗程共120次
③、初治涂阴活动性肺结核病人：治疗时间6个月，其中强化期2个月，继续期4个月。
强化期治疗：用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次，2个月，共用药30次
继续期治疗：用异烟肼、利福平隔日1次，4个月，共用药60次。全疗程共90次。
四、结核病病人治疗管理的主要程序
1、结防所医生填写治疗管理通知单
①、可疑肺结核病人到结防所经检查后，结防所医生依据《中国结核病防治规划实施工作指南》，结合病人情况确定化疗方案；
②、将强化期抗结核治疗药品发给病人，同时填写一份《肺结核病人治疗管理通知单（村级）》、《肺结核病人治疗管理落实情况反馈单》（见附件1、2）交给病人，嘱咐病人回家后，及时将药品和《病人治疗管理通知单》一并交给村卫生室或医生；
③、电话通知并同时发出《肺结核病人治疗管理通知单》（见附件3）到乡级卫生院，及时对病人开展治疗管理工作。
2、村医生负责落实督导人员。接受过培训的村级督导员（村医生）接到《肺结核病人治疗管理通知单》和药品后，应马上落实督导治疗方式和督导人员（村医生督导、志愿者或家庭成员督导）。
3、村医生负责确定并落实病人督导用药地点和时间，如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。
4、如选择家庭督导员或志愿者为督导员，由村医生负责培训并将《病人治疗须知》（见附件4）和最多2周的治疗药品发给督导员，治疗过程中负责检查落实情况，作好记录。2周治疗结束后再发下2周药品（以此类推）。
5、督导员督导内容及责任（如选择家庭督导员或志愿者督导员，村医生应向其交待清楚督导内容及责任）：
①、认清病人所用药物的名称、每次用药量和服用方法；
②、督促病人服药，做到送药到手、看服到口、逢双服药。病人误期未服，在24小时内补服；
③、观察病人有无毒副反应，如有反应，督促病人找医生处理；
④、在病人服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促病人带夜间痰和清晨痰到结防所复查；
⑤、按《肺结核病人治疗记录卡》内容，做好病人每次服药记录（见附件5）。
⑥、督导员必须经过培训后方可参与病人服药督导工作；
⑦、督导工作的核心内容：送药到手，看服到口，记录再走。
6、村医生在督导治疗工作落实后，1周内将《肺结核病人治疗管理落实情况反馈单》（见附件6）寄到结防所。
7、乡卫生院防痨医生收到《病人治疗管理通知单》后必须在3天内访视村医生与病人，了解并督促落实病人的治疗管理情况，做好有关工作情况记录。
8、病人治疗管理费：免费治疗病人管理费：初治涂阳病人每例100元，复治涂阳病人每例120元。
（1）发放条件：
①督导管理病人完成规定的疗程，定期查痰；
②因特殊情况（死亡、药物副反应）可以按照管理的时间发给。
（2）发放金额：县级每例20元，乡级每例20元，村级初治每例60元（复治每例80元）。发放手续必须齐全，定期发放以鼓励管理人员的积极性。
重庆市全球基金经费补助原则及标准
①、对推荐的结核病可疑症状者或肺结核病人的医务人员给予奖励：每推荐一例可疑症状者5元；如果确诊为涂阴活动性肺结核病人增加5元（合计10元）；如果确诊为涂阳病人在原来的20元基础上在加10元，（合计30元）。
②、追踪病人补助：经调查，确系对转诊不到位的病人进行追踪；追踪一例病人交通费20元，补助费10元，如将病人追回到结核病防治机构，再奖励10元。
③、对因经济困难不能就诊的结核病可疑症状者或病人，补助路费20元（村级出具证明）。
奖励及补助经费发放办法：坚持工作项目、工作质量与经费挂钩的原则，严格领发手续及工作依据。
抗结核治疗药物、剂量、用法及毒副反应
（一） 、常用抗结核药物：
1、异烟肼片剂，每片0.1g，特制0.3g
2、利福平胶囊剂，每粒0.15，特制0.3
3、砒嗪酰胺片，0.25特制0.5
4、乙胺丁醇片，每片0.25
5、链霉素注射剂（硫酸盐），每支0.75
（二）、用量、用法、主要毒副反应
药名 每日疗法 间歇疗法 主要毒副反应成人（克） 儿童(mg/kg) 成人(克) <50kg ≥50kg <50kg ≥50kg
异烟肼 0.3 0.3 10—15 0.5 0.6 肝毒性、末梢神经炎
链霉素 0.75 0.75 20—30 0.75 0.75 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应
利福平 0.45 0.6 10—20 0.6 0.6 肝毒性、胃肠反应、过敏反应
乙胺丁醇 0.75 1.0 — 1.0 1.25 视力障碍、视野缩小
吡嗪酰胺 1.5 1.5 30—40 1.5 2.0 肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎
※ 如果儿童病人需要免费治疗，按照公斤体重给予适当的剂量，使用板式药物进行拆分。
（三）、各种抗结核药物常见副反应及发生率
异烟肼：
１、周围神经炎：发生率：<１％
２、肝功能异常：ＧＰＴ（Ａ—Ｔ）与ＧＯＴ升高发生率：单用Ｈ300mg为0.52％
３、中枢神经系：发生率：<300mg，１－５％
利福平：
１、胃肠反应：发生率：空腹每日用药，15％
２、肝功异常：同异烟肼，发生率：<10mg/kg /d,12.5%；>10mg/kg/d,23.5％
３、过敏反应：发生率：间歇给药13.5％
４、类赫氏反应：治疗１－３月中出现，发生率：10％
５、体液红染：尿、痰、泪、汗、粪带红色
吡嗪酰胺：
１、关节痛：发生率：1.5g/d时关节肿痛发生14％
２、肝毒性：同Ｈ、Ｒ，发生率：1.5g/d极少。３、胃肠反应：同H、R
链霉素：1、位听神经损害：发生率：0.75/日，13.7%
2、麻木感：发生率：0.75/日 35.3%
3、过敏反应：发生率：0.3—11%
乙胺丁醇：视神经损害：视物模糊、视力下降、视野缩小、发生率：1.0/日、3%。
（四）、副反应出现的时间与机率
副反应出现时间可因用药种类、联合用药方案、副反应性质而异。
胃肠道反应为局部刺激常于用药当时或几日后即出现。
肝毒性可于1周左右出现ALT升高、黄疸。
过敏反应可在2周—1月。
利福平所致的过敏性休克、溶血、急性肾衰可在停用又复用后半小时即出现
（五）、药物反应的诊断
1、用药史、副反应症状：用药种类、时期、药量、用法；副反应症状与用药的关系。
2、体检：如发热、皮疹、黄疸、淋巴结肿大，关节肿胀等，有助于判断药物副作用的存在。
3、化验：必要的化验，血、尿常规，嗜酸白细胞计数、血小板、肝肾功能检查等，以及与副反应定性和鉴别有关的一些化验。
4、分析判断或试验观察作出诊断
1）按病史情况或结合体检、化验定诊。
2）停用某些可疑药物，观察反应消失，向按推断。
3）试用某可疑药反应再现，直接证实。但此种方法需在专科医院或条件好的医院进行，因可能产生严重后果。
（六）药物副反应的处理
1、荅微反应：可只解释不做处理或只做对症处理，糆硡D6化疗方案。如轻微胃肠反应恶心、上腹不适、纳差、有时腹泻或便秘。又如轻微头晕、头痛、偶尔肌束抽动、尿液及泪液发红均可不处理。轻度关节痛可用水扬酸盐缓解。肝功能轻度异常：GPT<100u，无症状，HBVM（一），无黄疸，可观察或用保肝药。短期复查肝功能，多数可继续抗结核治疗而获成功。
2、中度反应：异烟肼、利福平发生的轻中度药疹、药热可减量脱敏应用。并使用抗过敏药如息斯敏、维C、葡萄糖酸钙。如消失或好转仍可维持原化疗方案。此类皮疹、药热如系其它抗结核药所致，可即停用而更换之。如系HIV感染者发生皮疹无论异烟肼、利福平或其它药物所致均应立即停用。
3、重度反应：由抗结核药物所致严重药热、药疹、过敏性休克、剥脱性皮炎、呼吸综合症肾衰、粒细胞缺乏、血小板减少性紫瘢、再障、EB所致视觉损害，BM所致前庭及听力功能损害均应及时停药，并予积极的对症治疗，如抗过敏药物，皮质激素，促N功能恢复的药物等。激素应用应达症状完全消失再渐减量停用，不可骤停。
（七）、抗结核药物毒副反应的处理原则
1、化疗前，要了解病人的药物过敏史。对有肝肾功能障碍的患者，要做肝肾功能检查。对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。
2、要向病人说明服用抗结核药物可能出现的毒副反应及其处理原则。
3、毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。
4、口服抗结核药物应晨间（夜间）空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由结防所医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服。
5、如毒副反应较重，应及时报告结防所或嘱病人到结防所就诊，经临床观察停用有副反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。
6、如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到结防所门诊或转综合医疗机构诊治。