嗜酸性筋膜炎1例.pdf

病例研究2532023年6 月第30 卷第3期皮肤性病诊疗学杂志嗜酸性筋膜炎1例庄哲12,刘芳华12,苏杭，黄雪沂12，卢柳君12，陈永锋1，21.广东医科大学，广东湛江524000；2.南方医科大学皮肤病医院，广东广州510091摘要报告1例嗜酸性筋膜炎。患者男，58 岁，四肢肌肉僵硬无力伴关节疼痛11个月。皮肤科检查：双前臂皮肤沿静脉走向呈沟槽状表现，手臂抬高时沟槽征明显，双前臂及双小腿皮肤僵硬难以提起或移动，双小腿皮肤紧绷，表面蜡样光泽，伴肌肉无力及疼痛，右前臂肌无力症状较重。外院实验室检查：2 0 2 0 年12 月嗜酸性粒细胞绝对值1.5110/L;2021年6 月嗜酸性粒细胞绝对值0.4510/L，血沉10 4mm/h，免疫球蛋白IgG32.7g/L,C30.881g/L，球蛋白36.5%，抗Scl-70抗体阴性。右前臂筋膜组织病理示：表皮萎缩，筋膜区胶原增粗，透明变性，血管周围较多浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，筋膜区弹力纤维几乎消失，阿辛蓝染色（+）。诊断：嗜酸性筋膜炎。予口服巴瑞替尼4mg每日1次，患者因担心药物副作用未服用该药物，目前已失访。关键词嗜酸性筋膜炎；嗜酸性粒细胞A case of eosinophilic fascitisZHUANG Zhel2,LIU Fanghua2,SU Hang”,HUANG Xueyi2,LU Liujun-2,CHEN Yong-fengl1，21.Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000,China;2.Dermatology Hospital,SouthernMedical University,Guangzhou 510091,ChinaCorresponding author:CHEN Yongfeng,E-mail:gdcyf AbstractWe report a case of eosinophilic fascitis.A 58-year-old man complained of muscleweakness and stiffness,and joint pain of the limbs for 11 months.Dermatological examination re-vealed groove sign,which became more prominent when raising the arm.The skin of the forearmsand calves was waxy appearance and tight.Muscle weakness and pain were apparent.The labora-tory examination showed the absolute eosinophil count was 1.51 10/L in December,2020,and0.45 10/L in June,2021.The erythrocyte sedimentation rate was 104 mm/h.Other test re-sults were immunoglobulin G(IgG)32.7 g/L,C3 0.881 g/L,gamma globulin 36.5%,and theanti-Scl-70 antibody(negative).The histopathology of the lesion on the right forearm was mani-fested by epidermal atrophy,collagen thickening in the fascia,hyaline degeneration,perivascularinfiltration of plasma cells,lymphocytes,and eosinophils,remarkable reduction in elastic fibers inthe fascia,and alcian blue stain(+).Patient was diagnosed with eosinophilic fascitis.The pa-tient refused the treatment with baricitinib and was without follow up.Keywordseosinophilic fascitis;eosinophil granulocyte1临床资料D0I:10.3969/j.issn.1674-8468.2023.03.012通信作者：陈永锋，主任医师，博士生导师，E-mail：g d c y f 16 3.c o m患者男，58 岁，因“四肢肌肉僵硬无力伴关节疼痛11个月”就诊。患者于2 0 2 0 年12 月开始起病，起病前无运动及外伤等诱因，起初四肢肌肉肿254J Diagn Ther Dermato-enereol.Jun.2023.Vol.30,No.3胀疼痛，后逐渐进展至四肢肌肉疼痛无力，掌指关节、双腕、双肘、双膝及双踝活动受限伴疼痛，难以下，双侧手指难以伸直，握拳不拢，右侧肢体症状较左侧偏重，伴体重下降，无雷诺现象，无胸闷气促等不适，否认手术史、家族史等其余病史。于外院就诊，诊断为“骨关节炎”，予中成药及塞来昔布治疗后，关节疼痛较前缓解。2 0 2 1年6 月再次就诊，外院诊断为“硬皮病”，予口服泼尼松30mg及环磷酰胺治疗3个月，期间不规律口服羟氯喹、甲氨蝶呤、昆仙胶囊治疗后症状无明显好转，病情仍有反复，于2 0 2 1年10 月来我院就诊。皮肤科检查：双前臂皮肤沿静脉走向呈沟槽状表现（图1），手臂抬高时沟槽征明显，双前臂及双小腿皮肤僵硬难以提起或移动，双小腿皮肤紧绷，表面蜡样光泽，伴肌肉无力及疼痛，右前臂肌无力症状较重。外院实验室检查：2 0 2 0 年12 月嗜酸性粒细胞绝对值1.5110/L，血沉2 0 mm/h;2021年6月嗜酸性粒细胞绝对值0.4510/L（正常），血沉10 4mm/h,免疫球蛋白IgG32.7g/L,免疫球蛋白IgE666IU/mL，C 30.8 8 1g/L，球蛋白36.5%，类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、抗核抗体、抗Scl-70抗体阴性，双手X线片检查无异常。右前臂筋膜组织病理检查（图2 A2C）：表皮萎缩,筋膜区胶原增粗，透明变性，横纹肌水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，血管周围较多浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。弹力纤维染色：筋膜区弹力纤维几乎消失。阿辛蓝染色（+）。结合临床表现、专科情况及组织病理检查，诊断为嗜酸性筋膜炎。予口服巴瑞替尼4mg每日1次治疗,患者因担心药物副作用未服用该药物，目前已失访。图1患者临床图片：右前臂皮肤沿静脉走向呈凹槽状表现Figure 1 Clinical picture:The skin of the right forearmwith a prominent groove sign along the vein.2A2B2图2右前臂皮损组织病理2A：筋膜区胶原增粗，透明变性，横纹肌水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，血管周围较多浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞（HE，40 0）;2 B：阿辛蓝染色（+）（2 0 0）;2 C：弹力纤维染色：筋膜区弹力纤维几乎消失（2 0 0）Figure 2 The histopathology of lesion on the right forearm.2A:Collagen thickening in the fascia,hyaline degeneration,e-dema of skeletal muscle,perivascular infiltration of lymphocytes,plasma cells and eosinophils(HE staining,400 );2B:Al-cian blue stain(+)(200 );2C:Fascia:fewer elastic fibers(200 ).2讨论嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fascitis,EF）是一种罕见的结缔组织疾病，往往表现为四肢皮肤沿静脉走向呈沟槽状表现，肢体抬起时沟槽征明显，肌肉僵硬无力，病变区域皮肤颜色可有橘黄色改变，可引起关节活动受限及疼痛，甚至导致肺部纤维化及其他器官损害。实验室检查伴或不伴嗜酸性粒细胞升高，可有高球蛋白血症，醛缩酶、TIMP-1（金属蛋白酶-1）升高。皮肤全层活检提示筋膜增厚，筋膜层浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，肌肉MRI提示筋膜增厚需与EF鉴别的疾病包括硬斑病、系统性硬2552023年6 月第30 卷第3期皮肤性病诊疗学杂志皮病（systemic sclerosis,SSc）、皮肌炎/多发性肌炎、嗜酸性粒细胞性肌痛综合征和硬肿病2 。硬斑病：又称局限性硬皮病，表现为局部的皮肤硬化，可累及皮下组织及筋膜肌肉等，组织病理表现与SSc相似,表现为表皮萎缩,真皮血管周围可见淋巴细胞为主的炎症细胞浸润,真皮胶原束增厚。EF被认为是硬斑病的一种特殊类型3,属于深部硬斑病,但两者病理表现存在差别,EF主要表现为筋膜的增厚,胶原增粗及筋膜层见浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。SSc不仅局限于皮肤硬化，还可表现为内脏器官纤维化等系统性损害，雷诺现象是SSc最典型的临床表现，甲周毛细血管扩张也是其的一个显著特征4,SSc患者常有Scl-70抗体阳性，这是与EF的主要鉴别点。皮肌炎/多发性肌炎：主要表现为四肢近端肌无力，不伴有皮肤损害为多发性肌炎，皮肌炎特征皮疹为眼脸周围紫红色斑疹及Gottron征，特征性抗体是Jo-1抗体，标志性实验室检查是血清肌酸激酶（C K）升高，其余特征性辅助检查还包括肌电图异常,并可伴有恶性肿瘤的发生5。硬肿病：患者往往有感染及糖尿病，常首先累及颈部,随后可泛发全身，皮损呈非凹陷性肿胀,组织病理表现为真皮增厚，胶原肿胀，黏多糖沉积。嗜酸性粒细胞性肌痛综合征：与摄入含L-色氨酸的制剂有关。嗜酸性粒细胞活化是一个显著特征,各种受累组织的单核细胞激活和浸润,以及血管、神经和肌肉的纤维化是其表现7 。本例患者由于局部的皮肤硬化表现与硬斑病相似,所以外院曾误诊为硬斑病。EF患者通常就诊于风湿免疫科,如果病理活检时未切至足够深度，或临床医生对此病经验较少,容易与硬斑病、系统性硬皮病等疾病相混淆，造成误诊。目前暂无国际公认的嗜酸性筋膜炎诊断标准,主要适用的诊断标准有两种8-9 ,本病例综合临床表现、实验室检查、病理结果及主要适用的两种国际诊断标准均支持嗜酸性筋膜炎诊断。嗜酸性筋膜炎暂无统一的评估病情工具，本例患者采取局部硬皮病皮肤评估工具（localized scleroder-ma cutaneous assessment tool,LoSCAT）、康复状态量表(morningside rehabilitation status scale,mRSS)及皮肤病学生活质量评分（dermatologylifequalityindex,DLQI)进行评分，结果提示改良局限性硬皮病严重指数（modified localized scleroderma skinseverityindex,mLoSSI)2分,局限性硬皮病皮肤损伤指数(LoSDI)3分,LoSCAT(mLoSSI+LoSDI)5分，mRSS10分,DLQI11分。EF的常规治疗主要为激素联合甲氨蝶呤，其他治疗包括霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素、静脉注射免疫球蛋白、PUVA、秋水仙碱等10 。有报道生物制剂如托西利珠单抗(IL-6 抑制剂)1、利妥昔单抗（CD20单抗）【12】、JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼)用于治疗EF13-14。41。涉及EF导致皮肤纤维化及硬化的细胞因子包括IL-1、IL-2、IL-4、IL-5,、IL-6、IL-10、IL-13、T NF-、IFN-、T G F-等15 ,而JAK家族包括JAK1、JA K 2、JA K 3和TYK2，下游涉及 IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6 等细胞因子16 。巴瑞替尼是一种JAK1/JAK2抑制剂,JAK抑制剂治疗系统性硬化性疾病的有效性可能在于 JAK2信号通路17 ，且在疾病的早期炎症阶段干预有效，但需要更多的证据和临床观察证实。本病例予口服巴瑞替尼4mg每日1次治疗，后因担心药物副作用未服用，现已失访。参考文献1LAMBACK E B,RESENDE FS,LENZI T C.Eosino-philic fascitisJ.An Bras Dermatol,2016,91(5 suppl1):5759.2YANO H,KINJO M.Eosinophilic fascitis J.JAMADermatol,2020,156(5):582.3KREUTER A,KRIEG T,WORM M,et al.Germanguidelines for the diagnosis and therapy of localized scler-odermaJ.J Dtsch Dermatol Ges,2016,14(2):199-216.4MERTENS J S,SEYGER M M B,THURLINGS R M,etal.Morphea and eosinophilic fascitis:an update J.Am J Clin Dermatol,2017,18(4):491-512.5张雅静，岳伟皮肌炎诊断与治疗进展J中国现代神经疾病杂志，2 0 2 2,2 2（6）：533-541.6张春梅，江翔，蔡艳艳，等.硬肿病1例J临床皮肤科杂志，2 0 18,47（12）：8 0 5-8 0 6.7VARGA J,UITTO J,JIMENEZ S A.The cause andpathogenesis of the eosinophilia-myalgia syndrome J.（编辑：曾倩）微信公众号全文下载256J Diagn Ther Dermato-Venereol,Jun.2023.Vol.30,No.3Ann Intern Med,1992,116(2):140-147.8PINAL-FERNANDEZI,SELVA-O CALLAGHAN A,GRAU J M.Diagnosis and classification of eosinophilicfascitisJ.Autoimmun Rev,2014,13(4-5):379-382.9JINNIN M,YAMAMOTO T,ASANO Y,et al.Diagnos-tic criteria,severity classification and guidelines of eosin-ophilic fascitisJ.J Dermatol,2018,45(8):881-890.10 IHN H.Eosinophilic fascitis:from pathophysiology totreatmentJ.Allergol Int,2019,68(4):437-439.11 VILCHEZ-OYA F,SANCHEZ-SCHMIDT J M,AGUSTIA,et al.The use of tocilizumab in the treatment of re-fractory eosinophilic fascitis:a case-based review J.Clin Rheumatol,2020,39(5):1693-1698.12 KOUGKAS N,BERTSIAS G,PAPALOPOULOS I,et al.Rituximab for refractory eosinophilic fascitis:a case se-ries with long-term follow-up and literature review 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