病历分析2.doc

三．病历分析
病历一：张某，男，56岁，干部，因反复呕血、黑便2天加重2小时予急诊入院。患者于昨天吃饺子及饮酒少量后出现呕吐鲜红色血液约100ml，而到当地医院就诊，在医院又解黑便2次，当地医院诊断“上消化道出血”予以止血输液（药名不详），第二天即入院前2小时重又呕吐暗红色血液及血块约1000ml，既而出现神志模糊，烦躁不安而转来本院急诊入院。既往：乙肝（小三阳），个人史：平常少量饮酒
入院体查：慢性重病容，神志模糊，烦躁不安，P100次/分，BP90/60mmHg，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，心肺（－），腹平软，无压痛及包块，肝脾未及，移动性浊音（－），双下肢无浮肿。门诊资料：血R： Hb58g/L, WBC7.4×109/L, Pt 85×109/L, BUN13.6, B超：肝脏表面凹凸不平，肝实质回声增强，光点增粗，脾厚42cm，门静脉内径13.9mm，脾静脉内径13.9mm。
问题：（1）你考虑的诊断是什么？ 2.5分
（2）写出诊断依据？ 2.5分
（3）请写出该病人的处理原则（写出药名及用药途径） 5分
答案：诊断：1、混合性肝硬化（失代偿期）
2、食道静脉曲张破裂出血
3、肝性脑病（II期）
4、失血性贫血
5、乙肝携带者（2.5分）
诊断依据：1、反复呕血黑便2天
2、既往乙肝（小三阳），平常少量饮酒
3、神志模糊，烦躁不安
4、Hb58g/L,
5、B超：肝硬化声像，门脾静脉内径增宽。（2.5分）
治疗原则：1、补充血容量：（1）输液，（2）输浓缩红细胞或新鲜全血
2、降低门静脉压：善得定，先静推，后静滴24小时维持
3、制酸止血：洛赛克，静推
4、治疗肝性脑病：（1）禁食（蛋白质），（2）弱酸灌肠，（3）抑制肠道细菌生长，新霉素口服或乳果糖口服（4）降氨药：谷氨酸钠，静滴（5）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸静滴（6）人工肾
5、预防感染。（5分）

病历二：患者男，68岁，干部。反复胸骨后疼痛4年，加重7天来我院门诊。患者自4年前始胸骨后疼痛，与劳累相关，即干活时或走路累时均对诱发．为压榨性疼痛，休息3—5min可以缓解。病人末介意，因此未曾就诊。近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间可长达15～20分钟。
既往高血压病史10年，长期间断口服尼群地平治疗，血压多在150～160/80～95mmHg。吸烟史40年，每日一包。
体格检查：体温36．2℃，脉搏80次／mm，呼吸14次／mm，血压17．3／BP160/80mmHg 。神志清楚，平卧位，口唇不发组，颈静脉无怒张，双肺无啰音。心界正常，心尖部2／6级收缩期吹风样杂音，心律规整，心率80次／min。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
分析思考：
(1)诊断及依据?（4分）
(2)还应做何种辅助检查?估计结果会有何改变? （2分）
（3）治疗原则及主要治疗药物（4分）
诊断：冠心病，不稳定性心绞痛
高血压病2级，极高危 （2分）
诊断依据：老年，男性，有高血压病史10年和吸烟史40年，胸骨后疼痛，与劳累相关，为压榨性疼痛，休息3—5min可以缓解。近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间延长。血压多在150～160/80～95mmHg （2分）
(2)还应做何种辅助检查协助诊断?估计结果会有何改变?
A．心电图：左室肥厚，ST段水平下移，T波低平或倒置。
B．超声心动图：左室肥厚，左室节段性运动异常，左室顺应性下降，二尖瓣反流。
C．核素心肌显像：心室壁节段性充盈浠疏。
D．冠脉造影：冠脉有意义性狭窄。
E．血脂检测：血胆固醇增高，LDL-C增高 （2分）
(3)主要治疗措施与主要药物
A．卧床休息，上氧；
B．治疗动脉粥样硬化，稳定粥样斑块。他汀类：如辛伐他汀。
C．改善冠脉血供：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯
D．减轻心肌耗氧量：β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔
E．抗凝、抗血小板活性：阿斯匹林、低分子肝素、氯吡格雷
F．有条件者，根据冠脉造影结果行PCI治疗。
G．针对冠心病危险因素治疗：戒烟、治疗高血压。治疗高血压除β受体阻滞剂外，还可用钙拮抗剂、ACEI。（4分）

病历三：某男，40岁，反复纳差10年，呕血1次入院。10年前当地诊断为乙型肝炎，小三阳，予以治疗 (具体不详)。3小时前突起呕鲜血500m1，解黑红色血便60Om1。体查:体温37.8C，血压84/56mmHg，心率128次/分，神清，皮肤湿冷，苍白，巩膜轻度黄染，心肺听诊正常，腹平软，无压痛，脾肋下3cm，质中，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。血常规示Hb90g/L，WBC 3.0×109/L, PLT 60×109/L。肝功能示:ALT 90U/L，TBIL 106umol/L考虑:
(1)最可能的诊断及诊断依据?
(2)进一步需要作些什么检查明确诊断?
(3)病人入院后需作哪些紧急处理?
答：(1)乙型病毒性肝炎肝硬化 (失代偿期)，合并食道胃底静脉曲张破裂出血可能性大，失血性休克，中度贫血 (诊断依据省略)(4分)
(2)尿、粪常规，肾功能，电解质，凝血酶原时间，肝炎血清标记物，AFP，腹部B超或 CT;胃镜等 (2分)
(3)a．卧床休息，禁食，吸氧，保持呼吸道通畅，上心电监护，观察神志，呕血及黑便情况，定期复查血常规及血尿素氦;(1分)b•积极补充血容量，抗休克治疗。(1分) C。药物:垂体后叶素或生氏抑索，抑酸治疗，止血治疗等。(1分)d。内镜下治疗，必要时外科手术治疗 。(1分)

病历四：男性，68岁，今日早餐后1小时，突然胸闷明显。面色苍白，烦躁，出汗、恐惧感， 2小时末缓解。在以往无心悸、胸痛史。糖尿病10年。体检:心率100次/分，心音低，血压 92/70mmHg。问题:(1)此时最可能的诊断是什么?（2分)
(2)需要与哪些疾病进行鉴别?(3分))
(3)为明确诊断应进一步完善哪些检查? (2分)
(4)若心电图提示示V1~5导联ST段呈弓背样抬高2-4mm，如何抢救治疗?(3分)
答：(1)急性心肌梗死 (2分)
(2)心绞痛、肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症。(3分)
(3)ECG、心肌损伤标志物 (心肌酶学、肌钙蛋白)，冠脉造影，血糖。(2分)
(4)①监护、吸氧密观病情变化。②排除溶栓禁忌症。给予阿司匹林嚼服;立即尿激酶溶栓;低分子肝素抗凝;③若无禁忌，使用氯砒格雷、他汀、ACEI、β受体阻滞剂等。④使用胰岛素控制血糖。(3分)

病历五： 患者女，39岁。心悸、气短反复发作8年，加重半年，有时双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。 既往史： 20年前有风湿热病史。
体格检查：体温37．5℃，脉搏90次／mln，呼吸30次／min，血压120／70mmHg。明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。 辅助检查： WBC 12．0xl09/l，中性N 80％， L 20％。大便常规WBC l0个／HP，余未见异常。血清K＋3．5mmol/l，Na＋110mmol/1，CL－103mno1／L。胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变，二尖瓣口面积0.9平方厘米。
分析思考：
(1) 请全面诊断并提出诊断依据? (4分)
(2) 本病例病情急剧变化的原因? (2分)
(3) 抢救治疗原则? (4分)
答：风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 心脏扩大 房颤 急性左心衰 急性肠炎
女，39岁。心悸、气短反复发作8年，加重半年入院。进液量约l000ml时病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。既往史有风湿热病史。
体格检查：体温37．5℃，脉搏90次／mln，呼吸30次／min，明显发绀，大汗，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。
辅助检查： WBC 12．0xl09/l，中性N 80％，L 20％。
胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。
超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变，二尖瓣口面积0.9平方厘米。
大便常规WBC l0个／HP，余未见异常。
输液过多造成前负荷增加。
抢救措施： 体位坐位，吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管、抗感染、安茶碱
确定病治疗诱因
基本病因的诊断核和治疗

病历六： 患者某男，38岁，因反复上腹痛3年，呕吐3天入院。3年前出现上腹痛，呈灼痛感，饥饿时加重，进食后可减轻，有夜间痛，以冬春季发作频繁。3天前无原因出现上腹饱胀，反复发作呕吐，呕吐物为酸酵宿食，呕吐后感到舒适。体查：生命体征平稳，心肺无异常，腹平坦，可见胃型及胃蠕动波，触诊软，剑突下偏右压痛，未扪及包块，肝脾肋下均未扪及，上腹可听到振水音，肠鸣音4次/分钟，未叩出移动性浊音。
提问： 1.该患者最可能的诊断及诊断依据？（4分）
2.目前该如何处理？ (3分)
3.要明确诊断需进一步作什么检查？
答：消化性溃疡病幽门梗阻
依据 38岁男性患者，因反复上腹痛3年，呕吐3天入院。
3天前出现上腹饱胀，反复发作呕吐酸酵宿食，呕吐后感到舒适。
体查：可见胃型及胃蠕动波，剑突下偏右压痛，上腹可听到振水音。
留置胃管，制酸护胃、禁食、输液
胃镜检查

病历七：女性，65岁。反复咳嗽、咳痰，喘息20余年，活动气促5年，双下肢浮肿1年，加重并神智模糊3天。体查：口唇发绀，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，双肺闻及温罗音，心率110次/分一律齐，双下肢凹陷性水肿。胸片示膈肌低平，双肺纹理增粗、紊乱。肺动脉段明显突出。ECG示电轴右偏，Rv1+Sv5=1.2mv，血气PaO250mmHg，PaO280mmHg。PH7.25，HCO3-50mmol/L。
1）请写出该病例的诊断及诊断依据。
2）需进一步完成的检查。
3）叙述此病人的治疗方案。
答：诊断： AECOPD（1分）
慢性阻塞性肺气肿（0.5分）
慢性肺心病（失代偿期）（0.5分）
肺性脑病（0.5分）
Ⅱ型呼衰（0.5分）
呼酸+代碱（0.5分）
支气管肺炎（0.5分）
诊断依据：根据病史+体查+血气（略）（2分）
2）检查：三大常规、肝肾功能、痰培养+药敏、E6A、复查血气，病情好转行肺功能检查（2分）
3）治疗：积极抗炎、低浓度吸氧、祛痰止咳、促进排痰、解痉（局部支气管扩张剂+激素），必要时全身激素、机械通气，对症支持治疗。（2分）

病历八：男性，50岁，突发持续性胸痛3小时，伴出汗，四肢冷，血压12／8Kpa，心率100次／分，原有高血压病史。
答：1.初步诊断：1.冠状动脉硬化心脏病，心肌梗死;2.主动脉夹层等待删;
2.询问病史：高血压病史要详细询问，包括以前的诊断和治疗方案等。发病前有无明显诱因，如劳累，情绪激动、饱餐口服硝酸甘油与否，效果如何？有无吸烟,心血管病家族史,糖尿病,高血脂等;
补充主要的体格检查:首先要全面查体，特别是心脏听诊，注意有无心音改变和杂音出现，四肢血压和脉搏是否对称。
ECG：观察有无病理性Q波，ST段有无特征性变化。心肌酶学动态监测;必要时行血管CT和冠脉造影。
3.如果排除了其他疾病，急性ST抬高型心梗首先要考虑再灌注治疗，其次休息，监护，吸氧，镇静止痛，扩血管，抗心律失常，抗血小板，处理并发症和合并情况。
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病历九：患者，女性，20岁。发现腹水6月余，加重1月。半年前自然流产后发现腹部逐渐长大，伴嗳气、食欲不振，食量由4-5两/日降至1-2两/日，偶有恶心，间断发热，最高达39℃。无呕吐、返酸，无腹痛、腹泻，无咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促、喘憋，未予相应处理。近一个月，腹部明显胀大伴胀痛。既往有乙肝表面抗原阳性史。体查：慢性病容，消瘦，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及，左下肺呼吸音稍减低，双肺未闻及干湿罗音。腹膨隆，腹壁有揉面感，下腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳性。患者血常规：WBC 7.33×10^9/L，N 79.4%，Hb 108g/L，PLT 479×10^9/L血沉：19mm/h。腹水常规检查：黄色混浊液，比重1.037，蛋白（＋），WBC 0.83×10^9/L,单核 70％，多核30％。腹水生化：糖4.47mmol/L，蛋白58.4 mmol/L，氯化物100 mmol/L,结核抗体阴性,CA125 807.2 U/ml, LDH 400U/L，ADA 62.7U/L，CA153 46.29u/ml。腹水涂片查细菌、真菌及浓集查抗酸杆菌均阴性。胸片示左侧胸膜增厚粘连，左侧膈肌升高。超声检查：肝胆胰脾未见异常；右上腹腹腔内大网膜轻度增厚，范围约12.8×14.1cm，最厚处1.1cm，内回声不均匀，CDFI示其内血流信号丰富。另可见大量腹水。
1) 该患者最可能的诊断是什么，诊断依据？应与哪些疾病鉴别？
2) 腹水CA125升高可见于哪些情况？
3) 为了进一步明确诊断，还需进一步做哪些检查？
4) 请提出治疗原则。
61. （10分）
1) 该患者最可能的诊断是什么，诊断依据？应与哪些疾病鉴别？
2) 腹水CA125升高可见于哪些情况？
3) 为了进一步明确诊断，还需进一步做哪些检查？
4) 请提出治疗原则。
答：1） 结核性腹膜炎
依据：青年女性，流产后起病；
反复发热2周以上，伴有腹胀、腹腔积液、腹壁柔韧感
腹腔积液为渗出液性质，以单核为主
腹水ADA 62.7U/L
B超腹膜不规则增厚，胸片左侧胸膜粘连
鉴别诊断
腹腔恶性肿瘤、肝硬化腹水、结缔组织病、Meigs综合症
2） 腹水CA125升高可见于腹腔恶性肿瘤、卵巢癌、肝硬化、结核性腹膜炎
3） PPD皮试、结肠镜检查或胃肠钡餐检查、超声引导下对增厚的网膜进行了穿刺活检或腹腔镜检查+活检
4） 早期、联合、足量、全程抗痨治疗，疗程1年半-2年；腹腔穿刺放液+异烟肼、地塞米松腹腔注药；加强支持治疗，休息、营养。

病历十：35岁，男性患者，反复骨骼疼痛1月， 尿量减少2天入院，查：神志清楚，检查合作，贫血貌，双颈部及右腋下扪及约2cm×2cm淋巴结，胸骨下段压痛，肝脾肋下未触及。血常规：WBC144×109/L，Hb87g/L，Pt34×109/L。
问题：（1）请你给出该患者的诊断及诊断依据（4分）
（2）进一步要做哪些检查（3分）
（3）治疗措施（3分）
答：诊断：急性白血病
尿酸性肾病
依据：1.患者有骨痛、淋巴结肿大、胸骨压痛
2.血常规白细胞明显升高，血红蛋白及血小板减少
3.出现尿量减少
2. 检查：骨髓+骨髓细胞化学染色、免疫学检查、染色体及基因；
电解质、肾功能（尿素、肌酐、尿酸）
3. 治疗：白细胞单采；
别嘌醇抑制尿酸合成；
监测24小时出入水量，维持水、电解质、酸碱平衡；
速尿利尿，必要时血透；
根据白血病分型化疗

病历十一：张某，男，56岁，干部，因反复呕血、黑便2天加重2小时予急诊入院。患者于昨天吃饺子及饮酒少量后出现呕吐鲜红色血液约100ml，而到当地医院就诊，在医院又解黑便2次，当地医院诊断“上消化道出血”予以止血输液（药名不详），第二天即入院前2小时重又呕吐暗红色血液及血块约1000ml，既而出现神志模糊，烦躁不安而转来本院急诊入院。既往：乙肝（小三阳），个人史：平常少量饮酒
入院体查：慢性重病容，神志模糊，烦躁不安，P100次/分，BP90/60mmHg，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，心肺（－），腹平软，无压痛及包块，肝脾未及，移动性浊音（－），双下肢无浮肿。门诊资料：血R： Hb58g/L, WBC7.4×109/L, Pt 85×109/L, BUN13.6, B超：肝脏表面凹凸不平，肝实质回声增强，光点增粗，脾厚42cm，门静脉内径13.9mm，脾静脉内径13.9mm。
问题：（1）你考虑的诊断是什么？ 2.5分
（2）写出诊断依据？ 2.5分
（3）请写出该病人的处理原则（写出药名及用药途径） 5分
答：诊断：1、混合性肝硬化（失代偿期）
2、食道静脉曲张破裂出血
3、肝性脑病（II期）
4、失血性贫血
5、乙肝携带者（2.5分）
诊断依据：1、反复呕血黑便2天
2、既往乙肝（小三阳），平常少量饮酒
3、神志模糊，烦躁不安
4、Hb58g/L,
5、B超：肝硬化声像，门脾静脉内径增宽。（2.5分）
治疗原则：1、补充血容量：（1）输液，（2）输浓缩红细胞或新鲜全血
2、降低门静脉压：善得定，先静推，后静滴24小时维持
3、制酸止血：洛赛克，静推
4、治疗肝性脑病：（1）禁食（蛋白质），（2）弱酸灌肠，（3）抑制肠道细菌生长，新霉素口服或乳果糖口服（4）降氨药：谷氨酸钠，静滴（5）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸静滴（6）人工肾
5、预防感染。（5分）

病历十二：患者男，68岁，干部。反复胸骨后疼痛4年，加重7天来我院门诊。患者自4年前始胸骨后疼痛，与劳累相关，即干活时或走路累时均对诱发．为压榨性疼痛，休息3—5min可以缓解。病人末介意，因此未曾就诊。近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间可长达15～20分钟。
既往高血压病史10年，长期间断口服尼群地平治疗，血压多在150～160/80～95mmHg。吸烟史40年，每日一包。
体格检查：体温36．2℃，脉搏80次／mm，呼吸14次／mm，血压17．3／BP160/80mmHg 。神志清楚，平卧位，口唇不发组，颈静脉无怒张，双肺无啰音。心界正常，心尖部2／6级收缩期吹风样杂音，心律规整，心率80次／min。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
分析思考：
(1)诊断及依据?（4分）
(2)还应做何种辅助检查?估计结果会有何改变? （2分）
（3）治疗原则及主要治疗药物（4分）
答： 诊断：冠心病，不稳定性心绞痛
高血压病2级，极高危 （2分）
诊断依据：老年，男性，有高血压病史10年和吸烟史40年，胸骨后疼痛，与劳累相关，为压榨性疼痛，休息3—5min可以缓解。近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间延长。血压多在150～160/80～95mmHg （2分）
(2)还应做何种辅助检查协助诊断?估计结果会有何改变?
A．心电图：左室肥厚，ST段水平下移，T波低平或倒置。
B．超声心动图：左室肥厚，左室节段性运动异常，左室顺应性下降，二尖瓣反流。
C．核素心肌显像：心室壁节段性充盈浠疏。
D．冠脉造影：冠脉有意义性狭窄。
E．血脂检测：血胆固醇增高，LDL-C增高 （2分）
(3)主要治疗措施与主要药物
A．卧床休息，上氧；
B．治疗动脉粥样硬化，稳定粥样斑块。他汀类：如辛伐他汀。
C．改善冠脉血供：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯
D．减轻心肌耗氧量：β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔
E．抗凝、抗血小板活性：阿斯匹林、低分子肝素、氯吡格雷
F．有条件者，根据冠脉造影结果行PCI治疗。
G．针对冠心病危险因素治疗：戒烟、治疗高血压。治疗高血压除β受体阻滞剂外，还可用钙拮抗剂、ACEI。（4分）

病历十三：25岁，男性患者，反复骨骼疼痛1月，头痛呕吐3天入院，查：神志清合作，颈稍有抵抗，胸骨压痛，肝肋下未触及，脾肋下2指，巴氏征（-），血常规：WBC124×109/L，Hb86g/L，Pt47×109/L。（10分）
问题：（1）请你给出该患者的诊断及诊断依据（4分）
（2）进一步要做哪些检查（3分）
（3）治疗措施（3分）
答:（1）诊断：冠心病（心绞痛 +心肌梗死型） （2分）
不稳定型心绞痛
急性心肌梗死待删
窦速
诊断依据：1.老年男性患者，反复劳累后胸闷、胸痛3年，近期发作频繁，1小时前剧烈胸痛，持续1小时不缓解，有高血压、吸烟等危险因素；
2. 脉率110次／分；心界不大，律齐，心音低，未闻奔马律及杂音；（2分）
（2）心肌酶学（包括肌钙蛋白）、心电图 （1分）
（3）治疗原则：尽快再灌注心肌挽救濒死的心肌，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种心律失常、心衰和各种合并症，防止猝死。（1分）
措施：①低盐低脂清淡饮食，戒烟，避免情绪激动，卧床休息。
②止痛：麻醉类止痛药；
③再灌注心肌：介入治疗或者溶栓
④用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷抗凝。ACEI 降血压；B-受体阻断剂减慢心率，降低心肌耗氧，减少猝死；口服他汀类降脂药稳定血管内皮功能。发作时可连续含服硝酸甘油2-3mg，或静脉滴注硝酸甘油，开始时10-20μg/min，需要时逐步增加至100-200μg/min。
⑤处理各种合并情况和并发症 （2分）

病历十四：张某，男，56岁，干部，因反复呕血、黑便2天加重2小时急诊入院。患者于昨天吃饺子及饮酒少量后出现呕吐鲜红色血液约100 ml ,而到当地医院就诊。在医院又解黑便2次，当地医院诊断为“上消化道出血”予以止血输液（药名不详），第二天即入院前2小时重又呕吐暗红色血液及血块约1000ml,既而出现神志模糊，烦躁不安而转来本院急诊就诊。既往：乙肝（小三阳），个人史：饮白酒20余年，每天约半斤左右。
入院体查：慢性重病容，神志模糊，烦躁不安，P 100次/分，BP 90/60mmHg，未见肝掌和蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不大，心肺（-），腹平软，无压痛和反跳痛，无包块，肝脾未及，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。门诊资料：血常规：Hb 58g/L,WBC7.4*109/L,Pt 85*109/L,BUN 13.6，B超：肝脏表面凹凸不平，肝实质回声增强，脾厚42 cm，门静脉内径 13.9 mm，脾静脉内径 10.1 mm。
问题：（1），你考虑的诊断是什么？
（2），写出该病人的处理原则。
答：（1）诊断：1.慢性阻塞性肺疾病
肺源性心脏病(失代偿期)
肺性脑病
Ⅱ型呼吸衰竭
呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
2.肺部感染
诊断依据：
1. 症状：反复咳嗽、咳痰10余年，呼吸困难3年，双下肢水肿1年，加重1周；
2.体征：嗜睡(肺性脑病)，口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉怒张。气管居中，桶状胸，胸廓扩张度和语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减低(COPD)，右下肺闻及湿啰音(肺部感染)，双下肢重度凹陷性水肿（肺心病失代偿）。
3．血气分析：PH7.23，PaO270mmHg，PaO280mmHg，HCO3-50mmol/L，BE 12。(Ⅱ型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒)
(2)下一步检查：
1.胸部影像学：透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长。右下肺动脉干扩张，直径》15mm。与气管横径之比》1.07，肺动脉段突出或高度》3mm。右心室增大征。
2.心电图：电轴右偏；顺时针转位；Rv1+Sv5》1.05mv；肺性P波。
3.肺功能：FEV1/FVC<70%。
4.心脏超声：右室流出道，右心室内径增大。右心室肥厚，右肺动脉内径或肺动脉干增大等。
(3)治疗原则：
控制感染，氧疗，控制心衰和心率失常，纠正酸碱失衡，机械通气等。

病历十五：男性52岁，咳嗽2个月，加重并有血丝痰1周。患者近2个月来时常刺激性咳嗽，无痰，近 1周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛，发病以来，食欲精神好，体重减轻 2公斤。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。查体：T:36.20 C，P:75次/分，R:16次/分，BP:I20/85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，右中肺呼吸音粗，右上肺可闻及干罗音，腹软，肝、脾未及，无压痛。实验室资料:血常规:Hb120g/L，WBC7.5X109/L胸片:右肺门可见3×4cm大小阴影。
1)该患者最可能的诊断及依据 (3分):
2)需与哪些疾病鉴别?简述鉴别要点(3分)
3)为明确诊断需完善哪些检查?(2分)
4)简述治疗原则。(2分)
答：（1）诊断：1、急性白血病；（1）
2、中枢神经系统白血病。（1）
依据：（2）
青年男性
反复骨骼疼痛1月，头痛呕吐3天
颈稍有抵抗感，胸骨压痛，脾肿大
血象：WBC明显增高，Hb、Pt减少
（2）骨穿、腰穿测压,csf常规、生化,找幼稚细胞（3）
（3）脱水降颅压，鞘内注药，联合化疗，对症支持治疗。（3）

病历十六：男，45岁，腹胀乏力、食欲不振3年。近2日腹胀明显，自服速尿2次，今午后出现烦躁不安，语言不清，不能完成简单计算。既往有"乙肝"病史。体查:巩膜轻度黄染，前胸可见2个蜘蛛痣，腹软，肝末扪及，脾肋下5cm，腹水征阳性。可引出扑翼样震颤。请解答 1)完整诊断及依据。(4分)
2)引起患者神志异常的常见诱因有哪些? (3分)
3)简述治疗万法。(3分)
答：（1）诊断：1，混合性肝硬化（失代偿期）
2，食管静脉曲张破裂出血
3，肝性脑病（Ⅱ期）
4，失血性贫血
5，病毒性肝炎（慢性 乙型）
（2）治疗原则： 1，一般抢救措施：卧床休息，吸氧，监测生命体征等
2，补充血容量：（1）输液，（2）输浓缩红细胞或新鲜全血
3，止血措施
（1）降低门脉压：善得定，先静推，后静滴24小时维持
（2），制酸止血：洛赛克静推
4，治疗肝性脑病：（1）禁食（蛋白质），（2）弱酸灌肠，（3）抑制肠道细菌生长，新霉素口服或乳果糖口服 （4）降氨药：谷氨酸钠，静滴 （5）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸静滴 （6）人工肝

病历十七：患者男性，60岁，反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年，气促5年，下肢水肿10月；;近5天来上述症状复发、加重，咳脓痰并伴发热。既往有吸烟史3O余年，每天一包。体格检查:T38.90C，P1I0次/分，BPI26/80mmHg，R 24次/分。颈静脉充盈。桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺散在哮鸣音，双肺底可闻及湿罗音，左侧明显多于右侧。剑突下可见心脏搏动。双下肢凹性水肿。请问:
I)该患者的诊断考虑是什么?(3分)诊断依据?(I分)签别诊断?(l分)
2)应该完善哪些检查以利于诊断和治疗(3分)
3)试述治疗原则。(2分)
答：诊断(3分)：(1)慢性阻塞性肺疾病 (喘息型，急性发作期)
慢性肺源性心脏病
(2)肺炎(肺部感染)
诊断依据(1分):(1)60岁男性患者，反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年，气促5年，下肢水肿10月，加重5天。(2)有吸烟史30余年。(3)体查P110次/分，颈静脉充盈，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺散在哮鸣音，双肺底可闻及湿罗音，剑突下可见心脏搏动。双下肢凹性水肿。
鉴别诊断(1分)：肺结核、肺癌、支气管哮喘
完善检查(3分):血常规、胸片、心电图、痰培养、血气分析等
治疗原则(2分):积极控制感染，根据痰培养及药敏实验结果选用敏感抗生素;通畅呼吸
道;改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳游留;控制呼衰和心衰。

病历十八：患者男性，68岁，干部。因反复胸骨后疼痛4年，加重7天来我院门诊。患者自4年前开始胸骨后疼痛，与劳累相关，即体力劳动或走路累时均可诱发，为压榨性疼痛，休息3一5min可以缓解;病人未介意，因此未曾就诊。近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间可长达l5~20分钟。
既往高血压病史l0年，间断口服尼群地平治疗，血压多在I50~I60/80~95mmHg。吸烟史40年，每日一包。
体格检查:体温36.20c，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压16O/80mmHg。神志清楚，平卧
位，口唇不发绀，颈静脉无怒张，双肺无啰音。心界正常，心尖区闻及2/6级收缩期吹风样杂音，心律视整，心率80次/分;腹软，无压痛，肝脾末触及，双下肢无水肿。
请分析思考:
(I)诊断及依据?(5分)
(2)治疗原则及主要治疗药物(5分)
(1)诊断与诊断依据
答：诊断：(3分)
1)冠心病(心绞痛型)，不稳定型心绞痛;
2)高血压病2级，极高危。
诊断依据：(2分)
1)老年男性，有高血压病史10午和吸烟史40年;
2)胸骨后疼痛，与劳累相关，为压榨性疼痛，休息3-5min可以缓解;
3)近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间延长;
4)血压在150~160/80~95mmHg
(2)主要治疗措施与主要药物 (5分)
1)卧床休息，心电监测;
2)缓解疼痛，改善冠脉血供，减轻心肌耗氧，硝酸甘油、地尔硫卓、β受体阻滞剂：美托洛
尔;
3)抗血小板活性，抗栓 (凝)，阿斯匹林、低分子肝素;
4)有条件者，根据冠脉造影结果行PCI或CABG治疗;
5)针对冠心病危险因素治疗：戒烟、稳定粥样斑块，他汀类：如辛伐他汀;
6)治疗高血压，β受体阻滞剂，钙拮抗剂ACEI。

病历十九：某男性，60岁，持续性胸骨后剧痛4小时。病人在家休息时突起胸骨后剧痛，放射至左肩，伴有出汗、恶心、呕吐2次，为胃内容物，含服2次硝酸甘油无明显改善。体查:P112次/分，R30次/分，BP80/60mmHg，神清，表情痛苦，端坐位，满头大汗，发绀，两下肺可闻及湿性罗音，心率1I9次/分，律齐，心尖区S1减弱，可闻及S4，ECG检查：V1-6导联QRS波群呈Qr型，ST段弓背抬高5mm，偶发室早。
(1)诊断及诊断依据。
(2)为明确诊断，还需进一步做那样实验室检
查?
(3)治疗原则及措施。
答：(1)诊断:：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心功能Ⅳ级、休克、偶发室早(3分)
诊断依据:病史+体征+ECG(略)(2分)
(2)还需进一步做何检查：心肌坏死标记物检测 (1分)
(3)治疗原则：冠脉再通保护频死心肌、治疗休克、心律失常、心衰等并发症，防止猝死。(2
分)
治疗措施 (2分):①监护和一般治疗
②解除疼痛：度冷丁
③再灌注心肌；:静脉溶栓、PTCA或冠脉内支架置入术
④消除心律失常：利多卡因
⑤控制休克：:低分子右旋糖酐扩容
⑥治疗心衰：先扩容，后纠正心衰，可使用扩血管药物如：硝普钠等，
密切注意血压变化

病历二十：男性，70岁。反复咳嗽、咳痰20余年，活动气促5年，双下肢浮肿1年，加重1周。体查:口唇发绀，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，双肺闻及湿罗音，心率110次/分，律齐，双下肢凹陷性水肿。胸片示膈肌低平，双肺纹理增粗、紊乱。肺动脉段明显突出。ECG示电轴右偏，Rvl+Sv5=1.5mv，血气Pa0250mmHg，PaCO280mmHg。PH7.25，HC0350mmol/L,E4A:K+3.0mmo1/L。
请写出该患者的诊断、治疗原则。
答：诊断：1。COPD急性加重期或慢支 (急性发作期)(2.5分)
2．慢性肺源性心脏病 (急性加重期)(2分)
右心功能不全 (0.5分)
II型呼衰 (0.5分)
肺性脑病 (0.5分)
呼酸 、代碱 (0.5分)
低钾血症 (0.5分)
治疗原则:(3分，缺一项扣0.5分)
1、控制感染
2、通畅呼吸道 (祛痰，平喘)
3、氧疗 (低流量，持续)
4、增加通气量，促进CO2排出
5、抗心衰
6、处理并发症 (酸碱失衡、电解质紊乱、肺性脑病等)

病历二十一：男性52岁，咳嗽2个月，加重并有血丝痰1周。患者近2个月来时常刺激性咳嗽，无痰，近 1周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛，发病以来，食欲精神好，体重减轻 2公斤。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。查体：T:36.20 C，P:75次/分，R:16次/分，BP:I20/85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，右中肺呼吸音粗，右上肺可闻及干罗音，腹软，肝、脾未及，无压痛。实验室资料:血常规:Hb120g/L，WBC7.5X109/L胸片:右肺门可见3×4cm大小阴影。
1)该患者最可能的诊断及依据 (3分):
2)需与哪些疾病鉴别?简述鉴别要点(3分)
3)为明确诊断需完善哪些检查?(2分)
4)简述治疗原则。(2分)
答：1、诊断：右肺中央型肺癌
阻塞性肺炎？
依据：52岁男性，长期吸烟史，>400年支，刺激性咳嗽2月，痰中带血，有体重下降，PE：右中肺呼吸音粗，右上肺可闻及干罗音，胸片：右肺门可见3×4cm大小阴影。
2、鉴别：
1）肺门淋巴结结核，亦表现为肺门影增大，但老年或儿童多见，常有低热盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验多为强阳性，抗结核治疗有效。
2）肺炎，需与阻塞性肺炎鉴别，但一般抗感染药物治疗有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收缓慢，且有块状阴影，纤支镜活检和痰脱落细胞学检查有助于鉴别。
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