风暴式内科学第二十六章.docx

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第二十六章获取病史一般原则——临床礼仪从第一次会面中，患者就会根据医生的临床礼仪和态度，来确定这个医生是否值得信任。相互信任是良好医患关系的基础。养成良好的临床礼仪并非易事，不过，礼貌，耐心，让患者陈述他们的想法，为患者忧虑，对患者抱有期望，这些都是良好临床礼仪的一部分。当你碰见患者时，礼貌地介绍你自己，并不要忘了介绍给可能出现的患者的亲属或朋友。试着让患者心情舒适，因为对许多人而言，和医生会面是一件非常有压力的事情，特别是对那些认为自己患了严重疾病的患者。如果你们俩不能说同一种语言，试着找一个中介人。如果患者没有听见你说的话，不要认为他们痴呆，而是把声音放大一点！记住，对于临床医生而言，病史仍然是最有用的工具。采集病史的目标如下： ·确立与患者的和谐关系 ·获取关于患者症状的准确，连续的描述，并产生鉴别诊断 ·询问特别的问题，以集中注意那些最可能的诊断 ·确定这些可能诊断的风险因素 ·在相关症状的基础上，评估是否有并发症出现 ·把这个或多个问题联系患者的生活情况来一起考虑我们列出了获取病史的标准方法。但是，重要的是你能形成一套你自己觉得好用的方法，并将其反复用于实践。按照这种方法，你不会遗漏什么，并且你将能更加集中注意那些患者正在告诉你的东西，而不是接下来会发生的东西。密切观察患者，因为有时候，跟语言相比，面部表情和身体姿势会告诉你更多的东西。如果你仰视患者，他们会觉得你在真心倾听他们说的话。还有，在准确记录病史与维持眼神接触之间找到良好的平衡点十分重要。作为基本规则，应使用非常开放性的问题来开始谈话，例如“你好吗？”或“今天什么风把你吹来了？” 这种问题能给患者自由发挥的机会。然后可以问得更为特殊一些，以弄清楚某个方面的问题。病史在每份病史开始的时候，你一定要： ·记录日期，时间，以及地点（记住你写的东西是有法律效力的文件） ·记录年龄，性别，以及职业 ·记录谁曾经提到过患者，并且他们是否是在患者处于紧急情况时遇见的患者主诉主诉应当用一句话简明地概括患者的主要症状及其已经表现的时间，例如：胸骨后压榨性胸痛2小时，或：交替便秘与腹泻6小时伴体重减轻4月共28磅。在写主诉的时候，要抵制住写出完整病史的诱惑，特别是患者有多个症状时。主诉病史询问患者第一次发现症状是什么时候，自那以后发生了什么。确认以下细节问题。发作及消失弄清楚症状是突然出现还是渐进出现，当时患者在做什么。例如，爬山时出现胸痛多为心绞痛，抬头向上时昏厥则多由椎基底动脉供血不足所致，等等。而对于症状的消失，症状是逐渐缓解的，还是突然缓解的？持续时间患者来就诊时，其主诉症状是否还存在？如果已经消失了，那么其症状持续了多久？缓解因素/恶化因素对于描述疼痛的患者，缓解因素和恶化因素是很重要的信息。相关症状当时患者是否还注意到了其它症状？例如，在心肌梗塞中，常见与心源性胸痛同时发生的出汗，湿冷，以及呕吐，而不是只有心绞痛一项症状。类型症状是只出现了一次，还是反复发生？症状是否突然出现？是否逐渐得到解决？是否呈进展性恶化？注意，患者常使用医学词汇来描述他们遇到了什么，因此要花时间弄清楚患者真正要说的是什么（因为患者可能并不真正明白这些医学词汇），例如，当患者使用“头晕”（vertigo）一词时，他们真正的意思可能是真性眩晕（true vertigo），头昏眼花（lightheadedness），或步态不稳（unsteadiness of gait），不同的意思其基础病因是很不同的。在这一部分的结尾，列出可能诊断的风险因素是非常有用的。过往病史询问患者其是否有任何过往手术或过往医学问题。谨慎的做法是对患者的每种过往疾病稍作探查，并弄清楚其诊断是如何做出的。按时间顺序来写下过往病史，如果可能的话，对每次疾病发作，都要写下年份，医院，以及会诊的医生（如果合适）。许多患者可能会忘记过往疾病，特别是如果他们焦虑的话，因此需要询问他们一些关于糖尿病，高血压，心绞痛或心脏病，风湿热，结核，癫痫，哮喘，黄疸，休克，或一过性缺血发作的特别问题。系统回顾偶尔，患者会集中注意一个次要症状，同时漏掉向你陈述其它更为重要的症状。实际上，这可能是一种故意行为，患者让医生处理一个比较简单的问题（例如喉咙痛），同时决定要不要让医生处理他们真正关心的问题（例如阳痿或胸痛）。做一个快速的系统回顾可以让你避免遗漏其它重要的疾病。对于每个系统，要询问的症状见下。一般症状倦怠这是一种非特异性症状，可伴随多种器质性疾病出现，也可伴随精神性疾病出现。特别寻找贫血或甲状腺功能减退的证据。食欲厌食是许多疾病的特征之一，可为器质性或精神性；食欲增加而体重减轻见于甲状腺功能亢进。体重变化体重减轻体重减轻可为一种故意行为（节食），或由慢性疾病造成。其病因的详细讨论见第9章。体重增加体重增加见于怀孕，甲状腺功能减退，Cushing综合征，多囊卵巢疾病，以及因焦虑或抑郁而产生的‘安慰性进食（心情不好就吃东西）’。出汗夜间大量出汗见于淋巴瘤，慢性白血病，以及结核。白天随时出汗是更年期的一个特点。瘙痒瘙痒可由皮肤局部疾病引起，或由系统性疾病引起，这些系统性疾病见下表（Fig 26.1）：瘙痒的病因病因举例皮肤疾病疥疮，湿疹，扁平苔癣，风疹，皮肤干燥（年老，甲状腺功能减退）系统性疾病肝性疾病（胆道堵塞，怀孕）恶性疾病（特别是淋巴瘤）血液学疾病（红血球增多症，铁离子缺乏）慢性肾衰药物（过敏，阿片）内分泌疾病（糖尿病，甲状腺功能亢进/减退，癌旁综合征）寄生虫（旋毛虫病）神经学疾病（多发性硬化）心理性疾病 Fig 26.1 瘙痒的病因睡眠方式如果患者睡眠困难，询问患者，是难以入眠呢，还是过早醒来。难以入眠通常是由担心或焦虑所致，而过早醒来则是抑郁的特点。心血管症状胸痛确定胸痛的位置，放射性，特点，恶化因素和缓解因素，以及严重程度，详细讨论见第1章。呼吸困难用力性呼吸困难可由左心室功能不足，肺水肿，心律失常，或瓣膜病引起。端坐呼吸是指平躺时呼吸困难（肺静脉充血）。注意此症状可表现在慢性阻塞性气道疾病中，因为患者平躺时膈式呼吸运动不如之前那么有效率。突发性夜间呼吸困难是指在夜间由于严重的呼吸困难而醒来（肺水肿）。突发性呼吸困难，不考虑身体姿势和运动的话，通常是由心律失常所致。关于心律失常的详细信息见第2章。昏厥昏厥是指意识和运动紧张性的短暂丧失，可由心律失常，心瓣膜疾病，体位性低血压，或椎基底动脉供血不足所致（第18章）。心悸要求患者敲出心悸时心脏的节律（第3章）。心跳是快还是慢？规律还是不规律？踝肿踝肿可由右心衰，药物（例如Ca2+通道阻断剂），或重力所致。腓肠肿胀这种情况可由下列原因引起： ·深静脉血栓形成：近期旅行，静止不动或手术，怀孕，复合口服避孕药，家族史，恶性肿瘤 ·Baker囊破裂：在老年人中，继发于膝部的骨关节炎 ·肌肉创伤 ·蜂窝组织炎 ·肿瘤：肉瘤（罕见）跛行间歇性跛行是由外周血管疾病造成腓肠，大腿，或臀部在运动时疼痛所致。能引起疼痛的运动量多半保持恒定，但常会缓慢恶化。休息一段不出意外的时间后，跛行可缓解。脊髓性跛行是由脊髓硬化所致，这也会造成腓肠，股，或臀部在运动时疼痛，除了脊髓硬化，也可能是硬化引起脊髓动脉闭塞而造成运动时疼痛。不过，跛行的距离一般各异。长时间站着也可以产生疼痛，并常为双侧性。疼痛可通过休息缓解（不过缺血性疼痛需要的休息时间要长一些），或通过腰椎弯曲来缓解（因此爬山时疼痛要比下山时轻）。呼吸症状呼吸困难第2章有更详细的论述。咳嗽咳嗽是干咳还是产痰咳嗽？是否有昼夜变化？（第5章）痰患者产生了多少痰？支气管癌患者产痰往往较少，而支气管扩张患者产痰往往很多。询问痰的颜色： ·黄色：感染，急性哮喘（因嗜酸性粒细胞引起） ·绿色：感染 ·泡沫痰；肺水肿 ·铁锈痰：大叶性肺炎（肺炎链球菌） ·血色痰：见第5章 ·味道（译者注：原文 taste 我也是按原文来）：支气管扩张和脓肿产生的痰有恶臭 ·气味：支气管扩张产生的痰有恶臭胸痛在胸部疾病中，胸痛常为胸膜性（见第1章），常由肺炎，气胸，以及肺栓塞所致。喘息有气道阻塞的患者有时候会注意到可听见的呼气时喘鸣。嗓音嘶哑这种情况可由，例如，支气管癌造成喉返神经麻痹所致。胃肠症状腹痛确定腹痛的位置，放射性，特点，恶化因素和缓解因素，以及严重程度。详细讨论见第11章。吞咽困难吞咽困难意味着咽食困难。询问下列情况： ·食物是在什么地方开始咽不下去的？这可能会提供关于病变部位的线索 ·患者是吞咽固体困难，还是饮水困难，亦或是两者都有？神经肌肉性疾病在出现时多表现为饮水困难，而机械性阻塞在出现时造成吞咽固体困难吞咽困难的病因见下表（Fig 26.2）。吞咽困难的原因原因举例口咽病变口腔炎，咽炎，扁桃体炎，淋巴瘤内源性食管和胃病变溃疡性狭窄食管或胃基底部的癌异物食管蹼（Paterson-Brown-Kelly 或Plummer-Vinson环）感染（白念珠菌）咽囊食管肌肉的Schatzki环（食管裂孔疝中的食管胃连接处）平滑肌瘤外源性食管压迫甲状腺肿伴胸骨后扩张胸廓内肿瘤（淋巴瘤，支气管癌）左心房增大神经肌肉障碍弛缓不能硬皮病弥漫性食管痉挛糖尿病中毒肌无力肌强直性萎缩球根麻痹或假性球根麻痹白喉精神性癔球症 Fig 26.2 吞咽困难的原因呕吐呕吐物看起来像什么？ ·黄绿色：上端胃肠道内容物加胆汁 ·棕色（粪样）：下段小肠内容物 ·鲜红血色：活动性上段胃肠道出血（第7章） ·咖啡色：‘陈旧的’上段胃肠道出血呕吐的剧烈程度如何？喷射状呕吐提示幽门狭窄，最常见于婴儿，但也可见于十二指肠溃疡成年患者。消化不良 ‘烧心’或‘消化不良’是由胃内容物反流到食管所致。排便习惯排便习惯是否有改变？询问患者腹泻和便秘的情况，或是否有腹泻和便秘交替出现。更详细的信息见第8章。直肠出血出血带黏膜还是不带黏膜？直肠出血的病因见下表（Fig 26.3）总结。肛门和直肠病变导致粪外层有鲜血，卫生纸上有鲜血，或装粪便的盘子上有鲜血。更高位的病变则使得血液混入粪便内。直肠出血的病因 ·痔 ·肛裂 ·癌（肛门癌，直肠癌，或结肠癌） ·息肉 ·憩室炎（包括Meckel憩室），但不是憩室病 ·结肠炎（感染性，溃疡性，Crohn病，缺血性） ·血管发育不良 Fig 26.3 直肠出血的病因里急后重里急后重是指直肠里没有粪便时，产生疼痛性排便欲。这是由直肠腔或直肠壁的病变产生了类似粪便的刺激所致。生殖泌尿症状排尿困难这是指排尿期或排尿后不适，是由尿道感染或近期尿道器械（插管或膀胱镜）所致。尿液尿液看起来是什么样的？ ·不透明：感染，尿酸盐或磷酸盐沉淀 ·泡沫样：蛋白尿 ·橘色：浓缩程度很高的尿液，胆红素，利福平 ·红色：血尿，血红蛋白尿，肌红蛋白尿，利福平 ·黑色：因恶性疟原虫所致的‘黑尿症’ ·持久性深色：卟啉症 ·绿色：含有亚甲蓝的药物（商品止痛剂）第13章介绍了血尿和蛋白尿的病因。尿频排尿频率增加可由下列因素引起： ·膀胱刺激：感染，结石，肿瘤 ·流出道阻塞：前列腺肥大，尿道狭窄 ·神经性：多发性硬化注意，在多尿患者中，尿量增加，同时排尿频率也增加。夜尿可由任何能引起多尿的原因（见第12章）所引起，患者排尿频率增加。排尿犹豫排尿犹豫，之后是尿量不多，尿末滴沥，是前列腺增大的特点。腰痛跟肾病有关，见第11章。尿失禁可以是竭力性尿失禁（例如逼尿肌不稳定）或应激性尿失禁（例如，婴儿出生后盆部肌肉组织无力）。月经确定患者的正常月经周期。然后询问月经流量（重还是轻），月经间期的出血，过往的性交出血，或痛经。分泌物阴道或阴茎分泌物提示感染。神经学症状头痛见第15章。晕眩这也可以出现摇摆（第18章和第22章）。四肢无力和感觉缺失详见第22章。昏厥详见第18章。视觉扰乱视觉通路病变或控制眼部运动的神经病变（第3，4，6对）可影响视觉，共轭凝视也可影响视觉。嗅觉扰乱嗅觉丧失可由头部损伤，鼻部息肉，上呼吸道感染后，或额叶肿瘤所致。言语改变言语障碍有三种形式： ·构音困难：不能连贯谈吐，但语言内容完好无损 ·发声困难：难于发出声音 ·言语障碍：理解或表达语言有困难；由累及优势大脑半球的病变所致（通常是左半球）下表（Fig 26.4）列出了特定解剖学位置病变所致的典型的言语异常。言语异常的原因及特点病变位置原因言语特点构音困难嘴下段颅神经病变（第9至12）上段颅神经病变（第9至12）小脑锥外毒性溃疡，巨舌球根麻痹（休克，脊髓灰质炎，运动神经元疾病，延髓空洞症，恶性肿瘤）假性球根麻痹（休克，运动神经元疾病，多发性硬化）多发性硬化，休克，肿瘤，遗传性共济失调，酒精，甲状腺功能减退帕金森神经机能障碍急性酒精中毒语音含糊鼻音，语音含糊，伴吞咽困难这样的特点麻痹性语音，类似“唐老鸭”，伴类似吞咽困难和情绪不稳这样的特点断音言语，语句破碎，音节呈爆炸样启动言语困难单音调，轻度语音含糊语音含糊发声困难神经肌肉连接处声带疾病声带麻痹重症肌无力肿瘤，病毒性喉炎，结核，梅毒喉返神经麻痹（纵隔癌，胸廓内手术或创伤，主动脉瘤）无力，鼻音，反复发音时恶化音量虚弱，声音嘶哑音量虚弱，声音嘶哑言语障碍 Broca区（额下回） Wernicke区（颞上回）额颞顶病变上颞叶/下顶叶的后部梗塞，出血，占位性病变梗塞，出血，占位性病变梗塞（左侧大脑中动脉），出血，占位性病变梗塞，出血，占位性病变以及颅内压升高，痴呆表达性言语障碍，理解力不受损，难以找到合适的词进行表述因此言语不流畅接受性言语障碍，语言流畅，但词汇不经组织，或不可理解；理解力受损全面言语障碍，显著的接受性和表达性言语障碍命名性失语症，不能叫出某物的名称，语言的其它方面正常 Fig 26.4 特定解剖学位置病变所引起的言语异常的病因及特点代谢症状和内分泌症状大部分症状在之前的章节都讲过了。特别要寻找的是提示甲状腺功能亢进/减退的症状，以及糖尿病的症状，见下面两表。甲状腺功能亢进与减退患者病史的区别症状甲状腺功能亢进甲状腺功能减退不耐何种温度不耐热不耐寒体重减轻增加食欲增加减少排便习惯改变腹泻便秘精神焦虑，易激惹记忆不良，抑郁月经月经过少月经过多其它心悸，出汗，眼部改变，胫前黏液水肿，杵状指皮肤干燥，头发易断，关节痛，肌痛 Fig 26.5 甲状腺功能亢进和减退患者病史的区别糖尿病的症状机制症状由低血糖引发的症状多尿烦渴倦怠视力模糊反复感染，例如，念珠菌感染体重减轻（Ⅰ型糖尿病）由并发症引起的症状外周神经病变视网膜病变脉管疾病 Fig 26.6 糖尿病的症状骨骼肌肉症状无力详见第20章。疼痛疼痛可起于肌肉（见第20章），关节（见第16章），或骨（见下表）。骨痛的病因病因举例肿瘤原发肿瘤（良性或恶性），转移性肿瘤感染骨髓炎（链球菌，流感嗜血杆菌，沙门氏菌，结核杆菌）骨折创伤性，病理性代谢性 Paget病，骨软化 Fig 26.7 骨痛的病因强直强直，特别是在不活动之后的强直（例如晨僵），是炎症的特点之一。关节肿胀关节肿胀可由感染，炎症，出血（关节积血），或结晶沉积所致。残疾症状是如何影响患者生活方式的？对于有风湿性疾病的患者，这一点极其重要。皮肤症状皮疹皮疹的分布对于确定诊断可能很有帮助（见第17章）。瘙痒瘙痒的原因，请见Fig26.1。病因患者是否近期换用了洗涤剂，香皂，洗发剂，等等？血液症状这类症状可以总结如下： ·贫血症状：血红蛋白低（见第25章） ·反复感染：白细胞计数低 ·出血或瘀斑：血小板低（见第23章）药物史把患者使用的药物及其剂量记录下来。询问近期是否有用药方面的改变。患者在过去是否对药物或麻醉剂出现了任何副反应（例如皮疹，面部肿胀，或支气管痉挛）？如果有，详细记录这些反应，因为这些反应可能并不是真正的过敏反应，例如使用广谱抗菌素时的鹅口疮。家族史患者家庭中是否有任何家族性疾病？记录患者近亲的疾病，包括必要时记录其死亡的年龄。画一个家族树对某些患者来说可能有用。在某些疾病中，例如成年人的多囊性疾病，家族史要更详细一些，因为其家族成员可能需要进行检查，并可能要考虑给予遗传学上的建议。社会史这部分病史的重要性在于确定疾病是如何影响患者的生活，患者在家中是如何应付的。询问： ·患者家中有谁？患者是否有同伴？同伴是否健康？ ·患者是否有尚不能自立的小孩？在患者离开时谁来照顾他们？ ·患者的家是什么样的？如果患者年老，其家里是否有看门人？ ·如果患者残疾，是否作出了合适的针对措施？ ·患者需要被帮助进行日常活动吗？例如洗澡，穿衣，进食，清洁，或购物 ·患者是否有附近的亲戚来给他做饭，或是否有上门送餐服务？是否有家庭辅助护士，或片区护士？ ·对有视网膜病变的糖尿病患者，他们可以自己抽取胰岛素并监视BM吗？如果不能，谁来给他们做这些？ ·患者职业是什么？他们的过往职业和现在职业的详细信息十分重要，例如对工业性肺病患者而言 ·尽管反复发病，但患者是否还能继续其工作？ ·某些诊断对某些相关的工作特别重要，例如对载重卡车司机诊断癫痫。 ·患者是否抽烟？抽烟是许多疾病的重要病因 ·过去饮酒史及现在饮酒史。记录患者每周的饮酒单位（一单位等于一杯葡萄酒，等于二分之一品脱啤酒，等于少量烈酒） ·患者是否使用了消遣类药物？这类药物对患者的健康，社会地位以及财政都会有影响 ·患者是否近期有过出国？出国的患者可能曾经暴露在不同的感染因子之中 ·患者是否有宠物？（特别是虎皮鹦鹉，蛾子，以及鹦鹉） ·在所有的病史中，询问性生活史都是不合适的，但是它有可能很重要，例如对肝炎或HIV 在采集病史结束时，询问两个问题： ·“你还有什么着急的么，或者说想告诉我的？” 有可能患者现在才确定要告诉你他们真正焦虑的是什么 ·“你觉得，你担心的是什么病呢？（Is there anything that you are worried this might be?）” 一般来说当你问出这个问题的时候，都可以明显察觉到患者松了一口气，这个问题使你可以弄清楚患者对他/她的疾病的真实感觉。

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