中医病历表.doc

佳恩診所 病歷紀錄 初診日期： / /
姓 名
性 別
出 生 年 月 日
來 診 日 期

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來診原因：
※男性請填1~7項；女性請填1~8項
問診：

1. 睡眠：

2. 胃口：

3. 大便：

4. 小便：

5. 口渴：

6. 體力：

7. 性生活 :

8. 月經 :

9. 問汗：

10. 寒熱/頭身：

11. 手足溫度：

12. 掌額溫度：

脈診：

望診：

1. 舌診：

2. 眼診：

3. 面部：

4. 身體：

診斷：

針灸處方：

中藥處方：

備註：