中医传承问诊单.doc

中 医 问 诊 单
问诊时间： 年 月 日
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：，

一、胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？饮食习惯如何？
答：
二、睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？
答：
三、精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？
答：
四、寒热情况？平素怕冷还是怕热或者忽冷忽热？气候变化症状是否加重，那些症状加重？
答：
五、平时是否容易出汗？还是无汗出？夜间是否盗汗？活动吃饭容易汗出？出汗主要部位？
答：
六、小便如何？一日几次？（是五次左右，还是会超过十次）每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？
答：
七、大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便是成型条状，还是干结，还是粘滞不爽？一日几次？
答：
八、（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？月经色 淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？
答：
九、（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？（请标注房事频率，如有遗精大概多长时间遗精一次）
答：
十、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？一天喝多少杯水？
答：
十一、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣等等。
答：
十二、头部有无异常？如胀、痛、晕等。
答：
十三、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等。
答：
十四、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答：
十五、四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛等等。
答：
十六、舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？（如分辨不清可附舌头照片一张以便诊断）
答：
十七、脉是轻取得还是重按得？脉有没有力？一分钟多少次？
答：
十八、既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十九、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：