Reye综合症.doc

Reye综合症是一种急性脑病和肝脏脂肪浸润综合征,常常发生于某些急性病毒性传染病以后. 病因尚不明确,但普遍认为下列因素与Reye综合征的发病有关：病毒(如流感病毒A,B和水痘病毒),外源性病毒(如黄曲霉素),水杨酸盐,内在代谢缺陷等.各因素可相伴存在或各因素间相互影响而造成. 流行病学 从1974-1984年间,在美国每年有200550名小儿患Reye综合征,但近年来已很少见,每年不足20例,发病年龄一般多在18岁以下.在美国,大多数病例发生于秋末和冬季.据报道有地区性和短时间的小流行及散发病例.暴发与当地流感和水痘流行有关,但即使在暴发期间,Reye综合征仍然很少见.在泰国和牙买加,该综合征与食用含黄曲霉毒素的食物或其他毒素有关.人们已经注意到同胞中发病率高,但是否环境因素(如同样接触外源性毒素或病毒)或是遗传因素(如遗传性酶缺乏)影响,或因提高了对本病的意识以致造成本病的家庭群集现象,还不清楚. 流感病人服用水杨酸盐导致Reye综合征发生的危险性增至35倍.事实上,除少见特殊疾病,如少年类风湿关节炎,川崎病等,18岁的病人使用水杨酸盐后发生Reye综合征具有潜在的危险.近年来,本病显著减少,不知是否与水杨酸类药品明显少用有关. 病理学 肝组织标本冷冻切片经油-红-O(一种苏丹染剂)染色,在光学显微镜下可见整个肝小叶胞浆呈均一的泡沫状脂肪浸润.肝标本的电镜观察可见线粒体受损,其程度依临床病情而异,但一般均有糖原消耗,光面内质网增生,过氧化物酶体损伤和线粒体基质肿胀.肝脏组织学异常一般需要812周才能恢复. 中枢神经系统变化无特异性,常有脑水肿,脑回变平,脑白质肿胀,脑室受压.镜下可见神经和血管周围有清楚的间隙伴有星形细胞肿胀. 症状,体征和并发症 本病的严重程度有明显的个体差异,但一般表现为两个阶段：开始常为病毒感染,一般为上呼吸道感染(偶尔有皮疹出现),随后,约在第6日出现顽固性恶心,呕吐和突发性意识障碍.由水痘病毒引起者,常于皮疹萌出后45日出现脑病症状.神志改变可从轻度健忘,嗜睡,到间歇性定向障碍,焦虑,并迅速进入深昏迷状态,表现为进行性反应低下,去皮层和去大脑强直状态,惊厥,肌肉松弛,瞳孔散大固定和呼吸停止.常无局灶神经体征.40%Reye综合征病儿肝脏肿大,但无黄疸. Reye综合征的并发症有水电解质平衡紊乱,尿崩症,抗利尿激素分泌异常综合征,低血压,心律失常,出血倾向(尤其是胃肠道出血),胰腺炎,呼吸功能不全及吸入性肺炎等. 病程有自限性，大多在起病后3-5天不再进展，并在1周内恢复。重症患儿易在病后头1-2天内死亡。幸存者可能遗留各种后遗症，长时间持续昏迷者后遗症发生率高。诊断 任何表现为急性脑病和顽固性呕吐伴肝功能异常的患儿(在排除重金属和毒素中毒外)都应怀疑到Reye综合征.肝组织活检能明确诊断,因而对散发病例和幼儿病人特别有用.根据典型病史,临床表现和相应的实验室检查所见可以作出临床诊断.实验室检查有肝转氨酶增高(血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶高出正常3倍以上),血胆红素正常,血氨浓度升高,凝血酶原时间延长.脑脊液检查可见颅内压力升高,白细胞810X106 /L(810/l),蛋白质正常,谷氨酰胺浓度升高.约15%病人尤其是4岁以下小儿出现低血糖和脑脊液糖含量减少. 病人可有各种代谢紊乱的体征,包括血清氨基酸浓度升高；酸碱失衡(常过度通气而伴有呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒),其他的电解质紊乱如血浆渗透压升高或降低,高钠血症,低钾血症和低磷血症. 鉴别诊断包括其他原因引起昏迷和肝功能异常,例如脓毒血症,超高热(尤其是婴儿)；可治疗的先天性尿素合成异常(鸟氨酸转氨基甲酰酶缺乏)和脂肪酸氧化障碍全身性肉毒碱缺乏或中链脂肪酰辅酶A脱氢酶缺乏(MCAD)；磷或四氯化碳中毒,水杨酸或其他药物或毒物引起的急性脑病,病毒性脑炎或脑膜脑炎和急性肝炎等.肝脏活检在光镜下发现有与Reye综合征相似病理改变的有妊娠期特发性脂肪变性和四环素肝脏中毒. 本病虽有机型脑病的各种表现,但根据其显著的肝功异常,脑脊液无明显变化等,可与化脓性、结核性或病毒性脑膜炎、脑炎区别。有根据本病肝功能随异常但无黄疸，可与重症肝炎、肝性脑病相鉴别。某些遗产代谢病如尿素循环酶缺陷，有机酸尿症等可酷似Reye综合症表现,可以通过详细病史、针对代谢病的尿液筛查，以及遗传学诊断进行鉴别。预后 Reye综合征的预后取决于昏迷的严重程度和进展速度,颅内压增高和血氨增高的程度.评价Reye综合征的分期法见表265-18.在血氨浓度100g/dl(60mol/L)和凝血酶原时间大于对照3秒的情况下,病情将从期向更高阶段进展.死亡的病人,自入院至死亡的平均时间为4日.Reye综合征死亡率在期2%,和期80%,平均病死率为21%.幸运的是,大多数病儿能在期得到诊断,通过早期治疗可使病情改善或阻止病情进一步恶化.若有惊厥,弛缓性瘫痪,呼吸暂停等,病死率极高.存活者预后良好,复发者罕见.神经系统后遗症(如智能迟缓,癫痫,颅神经瘫痪,运动障碍)在那些住院期间发生痉挛或者大脑强直的病人中发生率高达30%. 治疗 由于Reye综合征的病因尚未明了,加之伴有多种代谢性紊乱,因而尚无普遍的可接受的治疗方法.早期诊断和及时给予加强的支持性护理是治疗的关键,对进展快的或晚期病人积极支持更为重要.仔细观察病儿神经,电解质,代谢,心血管,呼吸和液体平衡变化对于及时处理至关重要.经动脉插管监测血气,血pH和血压.气管插管及控制呼吸均为常用措施.治疗措施包括静脉输注含葡萄糖的电解质溶液,以防止脱水和糖原缺乏.给予适当的导泻药及肠道不吸收的抗生素(例如新霉素口服以防止肝昏迷),维生素K如有需要可用新鲜血浆,以防止凝血障碍.颅内压增高时,必须用甘露醇进行控制.还可用地塞米松或甘油,经胃管注入.密切监测颅内压有助于指导治疗.其他治疗,如换血疗法,血液透析,以苯巴比妥诱导深昏迷(以降低颅内压)等,疗效尚未确认,但有时已被采用.Reye综合症：是流感病毒感染时的一种严重并发症，常见于216岁的儿童。患病开始时患者出现恶心、呕吐，继而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、昏迷。 瑞氏综合征(reyessyndrome)又称急性脑病合并内脏脂肪变性综合征。1963年由reye首次报告。主要发生在婴幼儿时期。 Reye综合症 是一种急性脑病和肝脏脂肪浸润综合征,常常发生于某些急性病毒性传染病以后. 病因尚不明确,但普遍认为下列因素与Reye综合征的发病有关：病毒(如流感病毒A,B和水痘病毒),外源性病毒(如黄曲霉素),水杨酸盐,内在代谢缺陷等.各因素可相伴存在或各因素间相互影响而造成. 流行病学 从1974-1984年间,在美国每年有200550名小儿患Reye综合征,但近年来已很少见,每年不足20例,发病年龄一般多在18岁以下.在美国,大多数病例发生于秋末和冬季.据报道有地区性和短时间的小流行及散发病例.暴发与当地流感和水痘流行有关,但即使在暴发期间,Reye综合征仍然很少见.在泰国和牙买加,该综合征与食用含黄曲霉毒素的食物或其他毒素有关.人们已经注意到同胞中发病率高,但是否环境因素(如同样接触外源性毒素或病毒)或是遗传因素(如遗传性酶缺乏)影响,或因提高了对本病的意识以致造成本病的家庭群集现象,还不清楚. 流感病人服用水杨酸盐导致Reye综合征发生的危险性增至35倍.事实上,除少见特殊疾病,如少年类风湿关节炎,川崎病等,18岁的病人使用水杨酸盐后发生Reye综合征具有潜在的危险.近年来,本病显著减少,不知是否与水杨酸类药品明显少用有关. 病理学 肝组织标本冷冻切片经油-红-O(一种苏丹染剂)染色,在光学显微镜下可见整个肝小叶胞浆呈均一的泡沫状脂肪浸润.肝标本的电镜观察可见线粒体受损,其程度依临床病情而异,但一般均有糖原消耗,光面内质网增生,过氧化物酶体损伤和线粒体基质肿胀.肝脏组织学异常一般需要812周才能恢复. 中枢神经系统变化无特异性,常有脑水肿,脑回变平,脑白质肿胀,脑室受压.镜下可见神经和血管周围有清楚的间隙伴有星形细胞肿胀. 症状,体征和并发症 本病的严重程度有明显的个体差异,但一般表现为两个阶段：开始常为病毒感染,一般为上呼吸道感染(偶尔有皮疹出现),随后,约在第6日出现顽固性恶心,呕吐和突发性意识障碍.由水痘病毒引起者,常于皮疹萌出后45日出现脑病症状.神志改变可从轻度健忘,嗜睡,到间歇性定向障碍,焦虑,并迅速进入深昏迷状态,表现为进行性反应低下,去皮层和去大脑强直状态,惊厥,肌肉松弛,瞳孔散大固定和呼吸停止.常无局灶神经体征.40%Reye综合征病儿肝脏肿大,但无黄疸. Reye综合征的并发症有水电解质平衡紊乱,尿崩症,抗利尿激素分泌异常综合征,低血压,心律失常,出血倾向(尤其是胃肠道出血),胰腺炎,呼吸功能不全及吸入性肺炎等. 诊断 任何表现为急性脑病和顽固性呕吐伴肝功能异常的患儿(在排除重金属和毒素中毒外)都应怀疑到Reye综合征.肝组织活检能明确诊断,因而对散发病例和幼儿病人特别有用.根据典型病史,临床表现和相应的实验室检查所见可以作出临床诊断.实验室检查有肝转氨酶增高(血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶高出正常3倍以上),血胆红素正常,血氨浓度升高,凝血酶原时间延长.脑脊液检查可见颅内压力升高,白细胞810X106 /L(810/l),蛋白质正常,谷氨酰胺浓度升高.约15%病人尤其是4岁以下小儿出现低血糖和脑脊液糖含量减少. 病人可有各种代谢紊乱的体征,包括血清氨基酸浓度升高；酸碱失衡(常过度通气而伴有呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒),其他的电解质紊乱如血浆渗透压升高或降低,高钠血症,低钾血症和低磷血症. 鉴别诊断包括其他原因引起昏迷和肝功能异常,例如脓毒血症,超高热(尤其是婴儿)；可治疗的先天性尿素合成异常(鸟氨酸转氨基甲酰酶缺乏)和脂肪酸氧化障碍全身性肉毒碱缺乏或中链脂肪酰辅酶A脱氢酶缺乏(MCAD)；磷或四氯化碳中毒,水杨酸或其他药物或毒物引起的急性脑病,病毒性脑炎或脑膜脑炎和急性肝炎等.肝脏活检在光镜下发现有与Reye综合征相似病理改变的有妊娠期特发性脂肪变性和四环素肝脏中毒. 预后 Reye综合征的预后取决于昏迷的严重程度和进展速度,颅内压增高和血氨增高的程度.评价Reye综合征的分期法见表265-18.在血氨浓度100g/dl(60mol/L)和凝血酶原时间大于对照3秒的情况下,病情将从期向更高阶段进展.死亡的病人,自入院至死亡的平均时间为4日.Reye综合征死亡率在期2%,和期80%,平均病死率为21%.幸运的是,大多数病儿能在期得到诊断,通过早期治疗可使病情改善或阻止病情进一步恶化.若有惊厥,弛缓性瘫痪,呼吸暂停等,病死率极高.存活者预后良好,复发者罕见.神经系统后遗症(如智能迟缓,癫痫,颅神经瘫痪,运动障碍)在那些住院期间发生痉挛或者大脑强直的病人中发生率高达30%. 治疗 由于Reye综合征的病因尚未明了,加之伴有多种代谢性紊乱,因而尚无普遍的可接受的治疗方法.早期诊断和及时给予加强的支持性护理是治疗的关键,对进展快的或晚期病人积极支持更为重要.仔细观察病儿神经,电解质,代谢,心血管,呼吸和液体平衡变化对于及时处理至关重要.经动脉插管监测血气,血pH和血压.气管插管及控制呼吸均为常用措施.治疗措施包括静脉输注含葡萄糖的电解质溶液,以防止脱水和糖原缺乏.给予适当的导泻药及肠道不吸收的抗生素(例如新霉素口服以防止肝昏迷),维生素K如有需要可用新鲜血浆,以防止凝血障碍.颅内压增高时,必须用甘露醇进行控制.还可用地塞米松或甘油,经胃管注入.密切监测颅内压有助于指导治疗.其他治疗,如换血疗法,血液透析,以苯巴比妥诱导深昏迷(以降低颅内压)等,疗效尚未确认,但有时已被采用.雷尔氏综合征是小儿时期一种原因不明的急性脑病综合征，本病的发生常与一些特异性病毒感染流行有关，如流感-B、水痘等。近年研究资料表明，水杨酸类药物的使用与本病的发生有密切关系。本病主要在15岁以下小儿中发生，婴幼儿、儿童均匀分布，偶见家族性病例。 患儿肝肿大，肝细胞脂肪浸润；肾、胰腺及心肌也有脂肪浸润，脑内主要有大脑水肿。 发病前常有病毒感染史，如流感或水痘等，感染好转后35天可产生反复性呕吐，呕吐发生后数小时至2天时，患儿即表现意识改变，可有视幻觉，精神混乱等，数小时内可进展至木僵及昏迷。Reye综合征意识状态分为期。严重病例可迅速（24小时内）进展至期既呼吸暂停及全身肌弛缓。轻症可进展至第期即渐好转。第期主要为脑水肿，瞳孔对光反应迟钝，去大脑强直阵发过度换气，颅内压周期性增高，此时如不能给予紧急措施降低颅内压，患儿往往死亡。 昏迷病儿的运动功能异常包括僵直、腱反射亢进、阳性巴氏征（双侧）。惊厥在未及时给予治疗的病儿中常见，若及时给予支持治疗（如低血糖及呼吸紊乱的处理），则仅有20%的病例发生惊厥。昏迷发生后12天多有肝肿大。 婴儿小于1岁者，如患本病则常有惊厥发生且多伴低血糖，呼吸紊乱，如呼吸暂停及过度换气，而前驱病毒感染及呕吐则不如大年龄小儿显著。 既往本病病死率高达80%，现已降至10%20%（有条件的急救中心）。但能存活的病多数是在昏迷后几天即有好转；昏迷越久，预后越差。后遗症包括智力受累、惊厥、运动功能受累等。