工伤鉴定申请表实例.doc

工伤鉴定申请表实例
　　申请人:
　　受伤害职工:
　　申请人与受伤害职工关系:
　　申请人地址:
　　邮政编码:
　　联系 :
　　填表日期: 年 月 日
　　填表说明
　　2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.
　　3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,那么填本人;如为直系亲属,那么填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织那么填写工会;如为用工单位那么填写单位.
　　4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.
　　5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
　　6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.
　　7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
　　9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
　　职工姓名
　　性别
　　出期
　　年 月 日
　　身份证号码
　　详细
　　住 址
　　职业,工种或工作岗位
　　入厂时间
　　年 月 日
　　工作单位
　　单位工伤保险参保日期
　　年 月 日
　　职工工伤保险参保日期
　　年 月 日
　　申请认定工伤或视同工伤
　　事故时间
　　年 月 日
　　诊断时间
　　年 月 日
　　伤害部位或疾病名称
　　伤害程度
　　轻伤□重伤□死亡□
　　接触职业病危害时间
　　接触职业病危害岗位
　　职业病名称
　　单位工伤保险参保编号
　　职工个人养老保险编号
　　受伤害经过简述:
　　受伤害职工或亲属意见:
　　签字
　　年 月 日
　　法定代表人签字
　　年 月 日
　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
　　年 月 日