医院病历质量控制办法.doc

医院病历质量管理办法
为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特我院病历质量管理办法。
第一部分 医疗病历书写管理
一、门诊病历管理：
1、门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护理处，观察结束后交医生保管备查。2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣考核奖5元。
二、现病历管理：
1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣考核奖10元；取消“简易病历”。
2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣考核奖20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣考核奖10元；缺知情同意书的每份扣考核奖50元。
4、临床诊疗管理规定：
  以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元
（1）未及时记录三级或上级查房的；
（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；
（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；
（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；
（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；
（6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的；
以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元
（1）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；
（2）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的；
5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、无签名、无报告日期，每处扣考核奖10元；三、归档病历的管理：
1、归档病历上交时限管理
归档病历病人出院7个工作日内必须上交。
超出时间：≤3天的每份扣考核奖10元；4～7天的每份扣考核奖20元；8～14天的每份扣考核奖50元；≥15天的每份扣考核奖100元。
2、病历质量管理：
（1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣考核奖10元；
（2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣考核奖20元；
（3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣考核奖20元；
（4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款；
3、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣考核奖100元。
（1）死亡病例无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）；
（2）无出院记录、入院记录、病程记录，危重患者无抢救记录；
（3）无医嘱单；
（4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单；
（5）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表；
（6）病危患者无特护记录单；
（7）病历记录有误而导致严重差错事故；
（8）缺知情同意书的。
4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按病历评分标准打分。
5、病历评审小组每月随机抽查每科的归档病历再次核查病历。
6、每年度对归档病历质量好的医生进行奖励：甲级病历合格率＞95%的个人奖励200元。
四、病案室的管理：
（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出，扣考核奖当事人20元/次。
（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣考核奖发200元，由此而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。
第二部分 护理病历书写管理
一、住院病历质量管理
1、体温单：缺项每处扣考核奖5元，未按要求绘制每处扣考核奖5元。
2、医嘱单：缺执行者签名每项扣考核奖5元，缺核对者签名每项扣考核奖5元，执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣考核奖5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣考核奖50元。
3、护理记录：入院评估缺项每处扣考核奖5元，护理记录未按要求书写每处扣考核奖10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣考核奖5元，不规范涂改每处扣考核奖5元，漏测生命体征每次扣考核奖5元，出入量统计错误或漏统计每处扣考核奖5元，护理记录与其他记录不符每处扣考核奖5元。
4、健康教育未及时宣教每份扣考核奖10元。
5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣考核奖10元，记录漏项每处扣考核奖5元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣考核奖5元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣考核奖100元。
二、门诊护理文书质量管理：
1、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣考核奖50元，输液单缺签名每处扣考核奖5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣考核奖5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣考核奖10元，缺执行时间、执行人签名每项扣考核奖5元。
2、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣考核奖10元，记录不全每项扣考核奖5元，缺病人去向记录每例扣考核奖5元。
第三部分   考评与奖惩
1、病案评审委员会成员（或病案评审组）每月定期对归档病历进行评审，针对存在问题提出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月统计上报分管院长审核后，报财务科兑现奖罚。
2、病历质控小组不定期对各科室现病历及软件资料进行质量检查，按月统计上报院长审核后，报财务科奖罚。
3、奖励：
每月医师归档病历无缺陷奖励所在科室医、护各5元；
每份归档病历奖励病历质控小组2元；
按月统计上报财务科按季度兑现。
本办法自2010年6月1日起执行。