附录E施工监理工作常用表格1.doc

附录E 施工监理工作常用表格
E.1表格说明
E.1.1 表格可分为以下两种类型
1 承包人用表。以CB××表示。
2 监理机构用表。以JL××表示。
E.1.2 表头应采用如下格式：
CB11 施 工 放 样 报 验 单
（承包[ ]放样 号）
注1：“CB11”——表格类型及序号。
注2：“工程放样报验单”——表格名称。
注3：“承包[ ]放样 号”——表格编号。其中：①“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。③[ ]：年份，[2003]表示2003年的表格。④“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。⑤ “ 号”：一般为3位数的流水号。
如承包人简称为“华安”，则2003年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：
CB11 施 工 放 样 报 验 单
（华安[2003]放样003号）
E.2 表格使用说明
E.2.1 监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。
E.2.2 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中应根据具体情况和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。
E.2.3 相关单位都应明确文件的签收人。
E.2.4 “CB01施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施计划、工程测量施测计划和方案、施工工法、工程放样计划、专项试验计划和方案等。
E.2.5 承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。
E.2.6 表格底部注明“设代机构”是代表工程设计单位在施工现场的机构，如设计代表、设代组、设代处等。
E.3 施工监理工作常用表格目录
E.3.1 表格底部注明
E.3.1 承包人用表目录
序 号
表 格 名 称
表格类型
表 格 编 号
1
施工技术方案申报表
CB01
承包[ ]技案 号
2
施工进度计划申报表
CB02
承包[ ]进度 号
3
施工图用图计划报告
CB03
承包[ ]图计 号
4
资金流计划申报表
CB04
承包[ ]资金 号
5
施工分包申报表
CB05
承包[ ]分包 号
6
现场组织机构及主要人员报审表
CB06
承包[ ]机人 号
7
材料/构配件进场报验单
CB07
承包[ ]材验 号
8
施工设备进场报验单
CB08
承包[ ]设备 号
9
工程预付款申报表
CB09
承包[ ]工预付 号
10
工程材料预付款报审表
CB10
承包[ ]材预付 号
11
施工放样报验单
CB11
承包[ ]放样 号
12
联合测量通知单
CB12
承包[ ]联测 号
13
施工测量成果报验单
CB13
承包[ ]测量 号
14
合同项目开工申报表
CB14
承包[ ]合开工 号
15
分部工程开工申报表
CB15
承包[ ]分开工 号
E.3.1 承包人用表目录（续）
序 号
表 格 名 称
表格类型
表 格 编 号
16
设备采购计划申报表
CB16
承包[ ]设采 号
17
混凝土浇筑开仓报审表
CB17
承包[ ]开仓 号
18
单元工程施工质量报验单
CB18
承包[ ]质报 号
19
施工质量缺陷处理措施报审表
CB19
承包[ ]缺陷 号
20
事故报告单
CB20
承包[ ]事故 号
21
暂停施工申请报告
CB21
承包[ ]暂停 号
22
复工申请表
CB22
承包[ ]复工 号
23
变更申请报表
CB23
承包[ ]变更 号
24
施工进度计划调整申报表
CB24
承包[ ]进调 号
25
延长工期申报表
CB25
承包[ ]延期 号
26
变更项目价格申报表
CB26
承包[ ]变价 号
27
索赔意向通知
CB27
承包[ ]赔通 号
28
索赔申请报告
CB28
承包[ ]赔报 号
29
工程计量报验单
CB29
承包[ ]计量 号
30
计日工工程量签证单
CB30
承包[ ]计日证 号
31
工程价款月支付申请书
CB31
承包[ ]月付 号
32
工程价款月支付汇总表
CB31附表1
承包[ ]月总 号
33
已完工程量汇总表
CB31附表2
承包[ ]量总 号
34
合同单价项目月支付明细表
CB31附表3
承包[ ]单价 号
35
合同合价项目月支付明细表
CB31附表4
承包[ ]合价 号
36
合同新增项目月支付明细表
CB31附表5
承包[ ]新增 号
37
计日工项目月支付明细表
CB31附表6
承包[ ]计日付 号
38
计日工工程量月汇总表
CB31附表6-1
承包[ ]计日总 号
39
索赔项目价款月支付汇总表
CB31附表7
承包[ ]赔总 号
40
施工月报
CB32
承包[ ]月报 号
41
材料使用情况月报表
CB32附表1
承包[ ]材料月 号
42
主要施工机械设备情况月报表
CB32附表2
承包[ ]设备月 号
43
现场施工人员情况月报表
CB32附表3
承包[ ]人员月 号
E.3.1 承包人用表目录（续）
序 号
表 格 名 称
表格类型
表 格 编 号
44
施工质量检验月汇总表
CB32附表4
承包[ ]质检月 号
45
工程事故月报表
CB32附表5
承包[ ]事故月 号
46
完成工程量月汇总表
CB32附表6
承包[ ]量总月 号
47
施工实际进度月报表
CB32附表7
承包[ ]进度月 号
48
验收申请报告
CB33
承包[ ]验报 号
49
报告单
CB34
承包[ ]报告 号
50
回复单
CB35
承包[ ]回复 号
51
完工/最终付款申请表
CB36
承包[ ]付申 号
E.3.2 监理机构用表目录
E.3.2 监理机构用表目录
序 号
表 格 名 称
表格类型
表 格 编 号
1
进场通知
JL01
监理[ ]进场 号
2
合同项目开工令
JL02
监理[ ]合开工 号
3
分部工程开工通知
JL03
监理[ ]分开工 号
4
工程预付款付款证书
JL04
监理[ ]工预付 号
5
批复表
JL05
监理[ ]批复 号
6
监理通知
JL06
监理[ ]通知 号
7
监理月报
JL07
监理[ ]报告 号
8
计日工工作通知
JL08
监理[ ]计通 号
9
工程现场书面指示
JL09
监理[ ]现指 号
10
警告通知
JL10
监理[ ]警告 号
11
整改通知
JL11
监理[ ]整改 号
12
新增或紧急工程通知
JL12
监理[ ]新通 号
13
变更指示
JL13
监理[ ]变指 号
14
变更项目价格审核表
JL14
监理[ ]变价审 号
15
变更项目价格签认单
JL15
监理[ ]变价签 号
16
变更通知
JL16
监理[ ]变通 号
E.3.2 监理机构用表目录（续表）
序 号
表 格 名 称
表格类型
表 格 编 号
17
暂停施工通知
JL17
监理[ ]停工 号
18
复工通知
JL18
监理[ ]复工 号
19
费用索赔审核表
JL19
监理[ ]索赔审 号
20
费用索赔签认单
JL20
监理[ ]索赔签 号
21
工程价款月付款证书
JL21
监理[ ]月付 号
22
月支付审核汇总表
JL21附表1
监理[ ]月总 号
23
合同解除后付款证书
JL22
监理[ ]解付 号
24
完工/最终付款证书
JL23
监理[ ]付证 号
25
工程移交通知
JL24
监理[ ]移交 号
26
工程移交证书
JL25
监理[ ]移证 号
27
保留金付款证书
JL26
监理[ ]保付 号
28
保修责任终止证书
JL27
监理[ ]责终 号
29
设计文件签收表
JL28
监理[ ]设收 号
30
施工设计图纸核查意见单
JL29
监理[ ]图核 号
31
施工设计图纸签发表
JL30
监理[ ]图发 号
32
工程项目划分报审表
JL31
监理[ ]项分 号
33
监理月报
JL32
监理[ ]月报 号
34
完成工程量月统计表
JL32附表1
监理[ ]量统月 号
35
监理抽检情况月汇总表
JL32附表2
监理[ ]抽检月 号
36
工程变更月报表
JL32附表3
监理[ ]变更月 号
37
监理抽检取样样品月登记表
JL33
监理[ ]样品 号
38
监理抽检试验登记表
JL34
监理[ ]试记 号
39
旁站监理值班记录
JL35
监理[ ]旁站 号
40
监理巡视记录
JL36
监理[ ]巡视 号
41
监理日记
JL37
监理[ ]日记 号
42
监理日志
JL38
监理[ ]日志 号
43
监理机构内部会签单
JL39
监理[ ]内签 号
44
监理发文登记表
JL40
监理[ ]监发 号
45
监理收文登记表
JL41
监理[ ]监收 号
46
会议记要
JL42
监理[ ]纪要 号
47
监理机构联系表
JL43
监理[ ]联系 号
48
监理机构备忘录
JL44
监理[ ]备忘 号
E.4 施工监理工作常用表格
CB01 施工技术方案申报表
（承包 [ ] 技案 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）的：
□ 施工组织设计
□ 施工措施计划
□ 工程测量施测计划和方案
□ 施工工法
□ 工程放样计划
□ 专项试验计划和方案
□
请贵方审批。

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB02 施工进度计划申报表
（承包 [ ] 进度 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）的：
□ 施工总进度计划
□ 施工年进度计划
□ 施工月进度计划
□
请贵方审批。
附件：1.施工进度计划。
2.图表、说明书共 页。
3.

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB03 施工图用图计划报告
（承包 [ ] 图计 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）的：
□ （总）用图计划
□ 时段用图计划
□
请贵方审核。
附件：1.施工进度计划。
2.

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB04 资金流计划申报表
（承包 [ ] 资金 号）
合同名称： 单位：
致：（监理机构）
我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。

年
月
工程和材料
预付款
完成工作量
付款
保留金扣留
其 他
应得付款

合 计

附件：计划使用金额计算说明。

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、发包人各1份。
CB05 施 工 分 包 申 报 表
（承包 [ ] 分包 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。

分包人名称

分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额
（万元）
占凳总金额的百分比（%）

合 计

附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、发包人各1份。
CB06 现场组织机构及主要人员报审表
（承包 [ ] 机人 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1.组织机构图。
2.部门职责及主要人员数量及分工。
3.人员清单及其资格岗位证书。
4.

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB07 材料/构配件进场报验单
（承包 [ ] 材验 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：
1. ； 2. ；3. 。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序
号
材料/构配件名称
材料/
构配件来源、产地
材料/
构配件
规格
用
途
本批材
料/构配
件数量
承包人试验
试样来源
取样地点、
日期
试验日期、
操作人
试验
结果

附件：1.出厂合格证。
2.检验报告。
3.质量保证书。
4.
承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人1份。
CB08 施工设备进场报验单
（承包 [ ] 设备 号）
合同名称： 单位：
致：（监理机构）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：
1.
2.
3.
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序
号
设备名称
规格型号
数量
进场
日期
计划
完好
状况
拟用工
程项目
设备
权属
生产
能力
备注
1

2

3

4

5

6

附件：

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB09 工 程 预 付 款 申 报 表
（承包 [ ] 工预付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方承包的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 ），请贵方审核。
附件：1.已具备的条件。
2.计算依据及结果。
3.

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人1份。
CB10 工 程 预 付 款 申 报 表
（承包 [ ] 材预付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。
项目号
材料、设备名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据
编号
监理审核
意见

小计

附件： 1.材料、设备采购付款收据复印件 张。
2.材料、设备报验单位 份。
3.

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
经审核，本批材料预付款额为（大写） （小写 ）。

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流传，审批结算时用。
CB11 施 工 放 样 报 验 单
（承包 [ ] 放样 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。
附件：测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备 注

（自检结果）

承 包 人：（全称及盖章）
技术负责人：（签名）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（核验意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB12 联 合 测 量 通 知 单 位
（承包 [ ] 联测 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：

测量工作内容：

任务要点：

施测时间： 年 月 日至 年 月 日

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
□拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
□不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB13 施工测量成果报验单
（承包 [ ] 测量 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程名称及编码

分部工程名称及编码

单位工程名称及编码

施 测 部 位

施 测 内 容

施 测 单 位

施测单位负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
施 测 说 明

承包人复查记录：

复 检 人： （签名）
日 期： 年 月 日
附件： 1.
2.
3.
承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（核验意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB14 分部工程开工申请表
（承包 [ ] 合开工 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。
附件： 1. 开工申请报告。
2. 已具备的开工条件证明文件。
3.

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审批后另行签发合同项目开工令。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB15 分部工程开工申请表
（承包 [2005] 分开工002号）
合同名称：四川凉山州西洛河流域梯级电站一期土建工程 合同编号：200501
致：四川蜀江水电工程建设监理有限公司
本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程名称、编码
泄洪冲砂闸段
申 请 开 工 日 期
2005年9月7日
计划工期
2005年9月8日至
2005年11月15日
承包人施工准备工作自检记录
序号
检 查 内 容
检 查 结 果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
已完成
2
主要施工设备到位情况
已到位
3
施工安全和质量保证措施落实情况
已落实
4
材料、构配件质量及检验情况
已进行抽样试验检测合格
5
现场施工人员安排情况
已安排妥当
6
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况
准备就绪
7
场地平整、交通、临时设施准备情况
满足施工要求
8
测量及试验情况
已完成

附件：□ 分部工程进度计划
□ 分部工程施工工法
□
承 包 人：中铁十六局集团第三有限公司西洛河流域梯级电站项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
开工申请通过审批后另行签发开工通知。
监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 3 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB16 设备采购计划申报表
（承包 [ ] 设采 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号
名称
品牌
规格/型号
厂家/产地
数量
拟采购日期/计划进场日期
备 注

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表
（承包 [ ] 开仓 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申
报
意
见
主要工序
具 备 情 况
备 料 情 况

基 面 清 理

钢 筋 绑 扎

模 板 支 立

细 部 结 构

混凝土系统准备

附：自检资料

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审批意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB18 单元工程施工质量报验单
（承包 [ ] 质报 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附： 单元工程质量评定表。

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（核验意见）

监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB19 施工质量缺陷处理措施报审表
（承包 [ ] 缺陷 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷工程部位

质量缺陷情况简要说明

拟采用的处理措施简述

附件目录
□ 处理措施报告
□ 修复图纸
□
计划施工时段
年 月 日至

年 月 日

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
（审批意见）

监 理 机 构：（全称及盖章）
总监理工程师：（签名）
/监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB20 事 故 报 告 单
（承包 [ ] 事故 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。
事故简述

已采取的应急措施

下步处理意见

承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB21