电子病历1.doc

姓名：刘芳芳 学号：0907508247 班级：09计算机科学与技术（医学应用）2班 了解电子病历摘要：随着信息技术和网络技术的不断发展，在医学领域的应用也日趋广泛，医院信息系统应用的电子病历的安全问题也日渐收到人们的关注。电子病历的安全问题是指直接或间接影响到电子病历的保密、寿命和真实性的问题。电子病历的出现充实和丰富了内容，显得更加科学化，然而它的种种不稳定性也倍受到大家的担忧，在处理电子病历安全问题上也引起了一番争论与研究。关键字：电子病历 安全 技术正文：1 、电子病案与传统纸质病案的区别：电子病案由于自身的特性使得其安全问题显得比传统纸质病案的安全问题要复杂多变，电子病案的保密、维持真实性和延长寿命也显得更加困难。 首先电子病案的安全问题除了包括传统纸质病案所包括的信息安全和纸质载体的安全内容外，还有赖于“进行操作、传输或者处理的电子病案文件”的电脑的安全和“相关支持软件、参数和其他相关数据”的安全。电子病案信息的安全、载体的安全、电脑的安全和“相关支持软件、参数和其他相关数据”的安全四者是一个统一整体，不能分割。当任何一方出现问题时，电子病案的保密、真实性和寿命的延长就受到挑战，此时电子病案就出现了安全问题。 而且传统纸质病案的可直接读取性，可触摸性，载体与信息不可分离性和信息结构的单一性等自身“先天性”的优势特征，决定了纸质病案信息的稳定性和可靠性，其安全性主要来自于外界，如战争破坏、潮湿发霉、伪造篡改、虫咬破坏等因素。换句话说，如果具备了一定的保护条件，采取相应的保护措施，启用了相关的监控制度，纸质病案的安全问题能够得到很好的解决。然而，电子病案在其整个生命运动期内，除了像纸质病案信息受外界的影响外，自身的内在特征也使得电子病案的安全问题变得更加复杂。 另外，就电子病案载体来说，由于制作材料的特殊性和制作材料技术的不成熟性，不但使得电子病案载体本身和纸质病案载体比起来显得“弱不禁风”和异常“脆弱”，而且对电子病案材料的保护和管理也提出了亟待解决的新课题，这本身就加大了电子病案管理工作的难度和风险。但是电子病历是医疗信息化建设的重中之重，在过去几年的建设中，虽然取得了一定的成效，但在进一步推进过程中，还存在许多有待突破的问题。 当前，国外对电子病历还未形成统一的定义，EMR、EPR、HER等不同术语代表了特定的涵义。在国内，人们对于电子病历的认识逐渐统一到HER上来，但对“电子病历”一词，在理解上仍有较大的差异。这种差异很大程度上来源于人们对纸张病历电子化的“演绎”，主要表现在对电子病历内容和功能两方面的认识不同。相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历；也有些人把纸张病历实物扫描称作电子病历等。对电子病历概念理解的片面性，导致了医疗机构在病人信息集成、智能化服务功能以及一些基础性问题上重视不够，影响了电子病历沿着正确的路径发展。事实上，电子病历的应用必然会改变原有的医疗业务流程和工作模式，也必然会与原有的管理制度不一致，这就需要新的医疗规范制度相配套。如：电子病历的记录规范、管理规范、信息安全性规范、电子病历的法律认可等。同时，为了保证医疗安全，对电子病历系统本身也需要通过功能规范进行约束。当前的情况是，技术手段改变了，而原有的规范制度没有改变，这种管理规范的滞后在相当程度上制约了电子病历的发展。以卫生部发布的病历书写基本规范为例，病历应当以蓝黑墨水钢笔书写。仅这一条，一些地方在处理医疗纠纷过程中就对计算机打印病历的合法性提出了质疑，这也导致许多地方对应用医生工作站心存疑虑。一些地方为了与上述规定配合，已经应用医生工作站进行医嘱录入的医院不得不规定在计算机录入之外，医生仍然要再手工开立医嘱。由于对电子病历系统本身缺乏规范，致使一些不恰当的功能处理可能会给医疗安全带来隐患，而电子病历的应用也对病人信息的保护提出了新的挑战。所以说安全问题是个挑战：电子病历的安全性主要指病历信息的原始性保护和病人信息的隐私保护两方面的问题。由于病历信息的数字化和病历传递的网络化，人们可以更方便地获取和修改病历内容，病历安全性的问题也就更加突出，需要以科学的态度从技术上、管理上进行仔细研究和处理。而当前，电子病历安全性问题存在两种倾向：一是对安全性问题重视不足。表现为：在技术手段尚不具备的条件下，过早地取消纸张记录和手工签名，影响到医疗记录的原始性，甚至是医疗本身的安全性；对患者的隐私保护不够，对网上的病历访问控制不严，信息使用缺乏追踪；二是以安全性为由否定电子病历的应用。典型的理由是：电子病历能够被篡改，与原有的管理法规不一致，打官司时不具备法律效力。由此阻止各类电子病历系统的应用，推卸了管理上的责任，也屏蔽了电子病历在医疗过程中的巨大作用。技术中的小偏差：如果把视角转向具体的技术层面，电子病历目前依然有其值得注意的问题。病人的惟一ID就是目前医疗机构还没解决的问题。医院的信息化建设注重了业务过程的信息化，而对于病人本身的惟一标识重视不够。一些医院并没有建立病人的标识手段，而是病人每次就诊时分配一个ID号，病人历次的就诊记录无法关联；或者病人有标识手段，但对一人多号的情况控制不严。病人惟一标识看似是个小问题，却是电子病历应用发展的基础。要实现电子病历，必须要在共享区域范围内建立病人惟一ID开始。另外，电子病历系统还存在集成、存储、展现、辅助临床决策、信息安全等基础性问题。大部分只注重临床业务功能的开发，而对这些基础性问题研究不够，更缺乏对这些问题的解决方案。电子病历基础框架的研究与制定影响到电子病历的发展方向与成败，但因其所需资源巨大，有关主管部门应当承担起更多、更大的责任。在电子病历应用与实施的研究与开发上，我国还没有出现百花齐放的局面，这与国外有着较大距离。所以我们应该大力发展这些方面：大力发展以医生工作站为中心的流程集成和信息集成就是重点之一。各类临床信息系统是电子病历的信息源，电子病历系统建立在临床业务信息系统基础上。对绝大部分医院来说，临床信息系统建设还很不完善，应当把发展各类临床信息系统作为当前的主要任务。发展临床信息系统应当以医生工作站为中心，沿着与辅诊科室进行信息交互的路径去逐个实现，如：检验、放射、超声等等。在发展的过程中，注重业务流程的集成和信息的集成，实现医生网上的电子申请和电子报告回报。这是一个逐步发展的过程，沿着这一过程，建立起电子病历的具体发展计划。另外，建立病人惟一ID，加强以病人为中心各类医疗信息的集成。实现门诊、住院的信息集成，实现病人历史信息的集成，实现以病人为中心的信息集中展现。同时，技术上注重接口的标准化和集成方法的标准化，为系统的可持续发展打下基础。此外，还应当明确电子病历的保存年限、信息保存的技术要求、信息修改追踪要求、系统的备份和安全性保障体系等。对涉及工作流程部分，如：医嘱处理过程、三查七对制度等，本着保障医疗安全和提高效率的原则，使其与电子化的工作流程相适应。对于手工方式下的医疗文档格式做出相应的修订以适应计算机的工作特点。总的来说：电子病历的核心价值在于共享，这种共享不仅发生在医院内部的各部门、科室之间，而且更有价值的共享是发生在医院与医院之间、医院与社区之间、医疗服务提供者与医疗事物管理者之间、医疗服务与医疗保险之间、个体医疗健康服务与公共卫生管理之间。因此，“可互操作的电子健康档案”已成为当前国内外“电子病历”实施项目共同追求的目标。可共享的电子健康档案的设计与实现对信息技术的要求非常高，在技术应用架构、数据架构、基础架构、安全与隐私保护、标准化等领域都大大超过传统医院信息化的复杂程度。它不仅是技术实施项目，更是医疗业务变革的过程。可共享的电子健康档案是构建在基层医疗机构信息化基础之上的应用，对于基层医疗机构的信息化水平和管控能力有极大的依赖性，即在基层医疗卫生机构信息化和标准化达到一定水平的基础上，才能建设区域乃至国家的可共享的电子健康档案信息系统。时代是在发展的，技术也在不断的更新，我相信以后的电子病历的安全性问题也能够得到更好、更完美的解决。参考文献：作者：沈明霞作者：中国医院协会信息管理专业委员会作者：居易军作者：徐慎奇作者：张明 刘雄飞 郭文虎 肖海作者：陈友亮 破解电子病历难题的平台 作者：汤荣江金羊网电子病历的安全性浅析