牙周源性牙周-牙髓联合病变患者根管治疗后牙周治疗时机的适宜性探讨.pdf

17现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research专题/Special Topic2023 年第 7 卷第 17 期2023 Vol.7 No.17口腔科疾病专题牙周源性牙周-牙髓联合病变患者根管治疗后 牙周治疗时机的适宜性探讨李逸舒（苏州市第九人民医院口腔科，江苏 苏州 215200）【摘要】目的 探讨根管治疗后不同时机牙周治疗对牙周源性牙周-牙髓联合病变患者牙周指标、龈沟液水平的影响。方法 选取苏州市第九人民医院 2019 年 2 月至 2022 年 2 月诊治的 86 例牙周源性牙周-牙髓联合病变患者，根据随机数字表法分为延期组（43 例，于根管治疗术后 5 周行牙周治疗）和早期组（43 例，于根管治疗术后 1 周行牙周治疗）。两组患者牙周治疗均采用全口龈下刮治术与根面平整术，且两组患者根管治疗术后均定期随访 3 个月。比较两组患者术后 3 个月临床疗效，术前与术后 3 个月牙周指标、龈沟液水平，以及术后随访期间并发症发生情况。结果 与延期组比，早期组患者总有效率更高；相比术前，两组患者术后 3 个月牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）、牙周探诊深度（PD）、附着丧失水平（AL）及龈沟液基质金属蛋白酶-8（MMP-8）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）水平均显著降低，且与延期组比，早期组患者上述指标降低幅度更大（均P0.05）。结论 与根管治疗术后延期进行牙周治疗相比，早期进行牙周治疗牙周源性牙周-牙髓联合病变，可显著提高患者的临床治疗效果，有效改善牙周指标，更有利于抑制牙周炎症反应，且安全性良好。【关键词】牙周源性牙周-牙髓联合病变;根管治疗;牙周治疗;牙周指数;龈沟液;炎症反应【中图分类号】R781.4 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2023.17.0017.03DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.17.006作者简介：李逸舒，大学本科，副主任医师，研究方向：牙体牙髓病的临床治疗。牙周源性牙周-牙髓联合病变主要临床表现为牙槽脓肿、牙齿疼痛、牙槽骨吸收等，会对患者的生活质量造成严重影响。临床上对于牙周源性牙周-牙髓联合病变患者以尽早行根管治疗为主，但不能完全将牙周袋内或者遗留在根管系统的细菌清除。随着临床研究发现，在完成根管治疗后再行牙周治疗，对于缓解患者牙周症状、提高治疗效果、促进患者恢复具有积极意义1。但目前，对于牙周治疗的开展时机，临床还尚无统一的定论，有研究认为，牙周治疗通常在根管治疗术后 5 周进行，此时可以较好地修复术后损伤，也会有新生牙骨质生成；但也有研究认为，根管治疗术后 5 周，患者牙周组织基本稳定，难以彻底消除牙周病变，而早期开展牙周治疗可以达到快速清除根管系统或牙周袋内毒素及细菌的效果，且能够控制疾病的发展进程，防止牙髓及牙周受到其他刺激导致的感染风险2-3。故本研究旨在探讨根管治疗后不同时机牙周治疗对患者临床效果的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取苏州市第九人民医院 2019 年 2 月至 2022 年 2 月诊治的 86 例牙周源性牙周-牙髓联合病变患者，以随机数字表法分为两组。延期组（43 例）患者年龄 2050 岁，平均（37.536.98）岁；患牙部位：磨牙 21 例，双尖牙 15 例，前牙 7 例；其中男性 23 例，女性 20 例。早期组（43 例）患者年龄 2151 岁，平均（38.026.66）岁；患牙部位：磨牙 20 例，双尖牙 17 例，前牙 6 例；其中男性 24 例，女性 19 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），组间可比。纳入标准：符合中国牙周病防治指南 4中的诊断标准；且经过实验室检查确诊，近 1 年内无牙周治疗史；牙齿松动，患牙牙槽骨至少存在一侧吸收至根尖部。排除标准：合并血液系统疾病及凝血机制异常；伴有龋损；妊娠、哺乳期妇女。本研究方案已获得院内医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。1.2 治疗方法 两组患者均行根管治疗手术，术前采用洁治器对口腔卫生进行常规清洁。手术由同一医师完成，利用根管测量仪测定工作长度，针对患牙行根管预备，将根管吸干后，用专门的材料充填根管。延期组患者于根管治疗术后 5 周进行牙周治疗，早期组患者于根管治疗术后1 周行牙周治疗。牙周治疗采用全口龈下刮治术、根面平整术，术前行局部麻醉，在牙周探针的指导下观察患者牙18专题/Special Topic现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research2023 年第 7 卷第 17 期2023 Vol.7 No.17周情况，使用手用刮治器，上午刮治单侧 2 象限，下午刮治对侧 2 象限，在 1 d 内刮治完成，确保牙石彻底清除，保持根面坚硬光滑。术毕采用过氧化氢溶液（天津市东方广诚医药化工有限公司，国药准字 H12020931，规格：3%/瓶）冲洗牙周袋，于牙周袋中放置盐酸米诺环素软膏（Sunstar INC.，注册证号 H20150106，规格：0.5 g，每支注射器 10 mg），同时指导患者注意口腔卫生，根管治疗术后均进行 3 个月定期随访。1.3 观察指标 临床疗效，显效：术后 3 个月，X 线片显示根尖病变、牙齿疼痛等症状消失，牙周袋恢复正常，无牙齿松动、牙龈红肿现象，牙齿咀嚼功能恢复正常；有效：X 线片显示根尖病变、牙齿疼痛等临床症状减轻，牙周袋变浅，牙齿松动、牙龈红肿好转，牙齿咀嚼功能基本恢复正常；无效：根尖病变、牙齿疼痛等症状及牙周袋、牙齿松动、牙龈红肿、牙齿咀嚼功能均未缓解5。总有效率=显效率+有效率。牙周指标：两组患者分别于术前、术后 3 个月使用平行定位投照器及全景 X 线摄像检测牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）、牙周探诊深度（PD）、附着丧失水平（AL）。其中 GI 分为 0 分：牙龈健康；1 分：轻度炎症，牙龈颜色改变，轻微水肿；2 分：中度炎症，牙龈红色，水肿光亮；3 分：重度炎症，牙龈红肿严重。SBI 总分 05 分，分值与牙龈炎症、出血程度成正比。多次探诊牙龈和牙齿间龈沟的深度，取平均值即为 PD。AL：利用探针测量釉牙骨质界与上皮冠方之间的距离，探针力度为 2025 g，若探诊深度大于 3 mm 则说明附着丧失。龈沟液指标水平。于术前、术后 3 个月采集患者龈沟液标本，使用无菌滤纸条轻插入龈沟入口处采集龈沟液，静置 30 s，取出滤纸条后置于 EP 管内，以3 000 r/min 转速离心 10 min 取上清液，采用酶联免疫吸附法测定龈沟液基质金属蛋白酶-8（MMP-8）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）水平。记录两组患者随访期间牙髓感染、牙周感染、愈合不良、牙周炎症等并发症的发生情况。1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以 例(%)表示，采用2检验；计量资料符合正态分布且方差齐，以(xs)表示，组间比较行独立t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者临床疗效比较 早期组患者临床总有效率显著高于延期组，差异有统计学意义（P0.05），见表 1。表 1 两组患者临床疗效比较 例(%)组别例数显效有效无效总有效延期组4318(41.86)14(32.56)11(25.58)32(74.42)早期组4324(55.81)16(37.21)3(6.98)40(93.02)2值5.460P值0.052.2 两组患者牙周指标比较 相比术前，术后 3 个月两组患者各项牙周指标水平均降低，与延期组比，早期组患者牙周指标降低幅度更大，差异均有统计学意义（均P0.05），见表 2。2.3 两组患者龈沟液指标水平比较 相比术前，术后 3个月两组患者龈沟液各指标水平均降低，与延期组比，早期组降低幅度更大，差异均有统计学意义（均P0.05），见表 4。表 2 两组患者牙周指标比较(xs)组别例数GI(分)SBI(分)PD(mm)AL(mm)术前术后 3 个月术前术后 3 个月术前术后 3 个月术前术后 3 个月延期组432.400.511.450.41*4.030.942.470.65*4.350.553.110.53*9.631.426.361.34*早期组432.390.470.890.43*3.970.892.020.49*4.280.592.560.47*9.591.395.341.27*t值0.0956.1810.3043.6250.5695.0910.1323.623P值0.050.050.050.050.05注：与术前比，*P0.050.050.050.05注：与术前比，*P0.053 讨论牙周源性牙周-牙髓联合病变为牙周炎常见并发症，患者临床表现多样化，治疗程度相对复杂，需明确其感染源，同时要根据患者疾病发病顺序来进行，应先予牙髓干预。根管治疗是口腔科用于改善这类患者病情的一种方法，该术式可用于治疗牙髓及牙根感染，通过将糊剂填充于根管，使炎症得到有效的治疗和消除6。但由于患者的牙髓多已坏死或大部分坏死，单一根管治疗通常无法完全清除根管系统或牙周袋内的细菌。目前，牙周源性牙周-牙髓联合病变患者在接受根管治疗之后，还需要联合口腔清洁、牙周治疗等的综合治疗方法，其中牙周治疗主要是采用龈上洁治和龈下刮治等方法来操作去除菌斑。近年来，有研究认为，根管治疗后 1 周行牙周治疗，可尽早解除牙周病变，以促进根尖周组织快速愈合，减轻其对牙髓组织的影响，尽早改善牙周、牙髓症状，更有利于促进口腔功能恢复，其疗效显著7。GI 可用于观察牙龈状况，SBI 可用于判断牙周炎活动性，PD 是判断牙周袋是否存在及附着丧失的主要方法，AL 可反映牙周组织破坏程度8。根管治疗与牙周治疗间隔时间不宜太长，间隔过长容易提高牙周致病菌的增殖，从而引发逆行感染，于根管治疗术后 1 周给予牙周治疗，能及时将牙周病变清除，防止因牙周病变加重牙髓病变，进一步缓解局部症状，促进牙周、牙髓组织恢复，而根管治疗 5 周后待牙周组织稳定后再进行牙周手术，就需要更加复杂的治疗方式，牙周组织病变发展到新的阶段，导致难以控制9。本研究中，早期组患者临床疗效总有效率高于延期组，治疗后 GI、SBI、PD、AL 均低于早期组，提示与根管治疗术后 5 周相比，根管治疗术后 1 周对牙周源性牙周-牙髓联合病变患者进行牙周治疗，可提高临床治疗效果，明显改善牙周指标。MMP-8与牙周感染的活跃程度密切相关，可降解牙周结缔组织中胶原，影响牙槽骨的吸收，促进牙槽骨的吸收与破坏，是牙周组织的炎症反应的主要调控因子。IL-1是牙周疾病致病机制中的一种主要促炎症因子，其在患者龈沟液内的分布与表达水平与牙周炎病理发生的严重程度呈正相关。IL-6 在牙槽骨吸收过程中充当重要角色，参与疾病的发生发展过程。患者在根管治疗完成 1 周后进行牙周治疗，能够快速彻底清除残留微生物，在短时间内去除一些菌斑、牙石等牙周局部刺激因子，而根管治疗 5 周后患者炎症静止期与加重期交替出现，牙周炎症因子对牙槽骨的吸收加重，治疗不稳定性增加，因此，早期进行牙周治疗可以减轻炎症因子对牙髓病变的影响，有效抑制牙周源性牙周-牙髓联合病变进程，从而进一步缓解炎症10。同时早期行牙周治疗，可促进牙周组织愈合，降低牙髓牙周等感染风险，减少并发症的发生。本研究中，与延期组比，术后 3 个月早期组患者龈沟液指标水平更低，并发症总发生率也低于延期组，但差异无统计学意义，提示与根管治疗术后 5 周相比，根管治疗术后 1 周对牙周源性牙周-牙髓联合病变患者进行牙周治疗，可降低龈沟液炎症因子水平，且安全性良好。综上，与根管治疗术后延期进行牙周治疗相比，早期进行牙周治疗牙周源性牙周-牙髓联合病变患者，可显著提高临床治疗效果，有效改善牙周指标，更有利于抑制牙周炎症反应，且并发症少，治疗安全性良好，值得临床进一步推广应用。参 考 文 献1 陶远跃,陈耀俊.根管治疗联合牙周翻瓣术对牙周牙髓联合病变患者牙周指标和龈沟液炎症因子的影响 J.中国现代医生,2022,60(34):66-69,96.2 顾晋红,蒋建兴.牙周源性牙周牙髓联合病变患者根管治疗后牙周治疗时机的选择分析 J.当代医学,2020,26(17):167-168.3 颜强,刘家武.根管治疗联合不同时机牙周治疗对牙周源性牙周牙髓联合病变患牙疗效的影响 J.现代口腔医学杂志,2020,34(1):53-55.4 孟焕新.中国牙周病防治指南M.北京:人民卫生出版社,2015:105-121.5 瓦莱丽.克拉里修.牙周病诊疗指南 M.潘亚萍,译.沈阳:辽宁科学技术出版社,2015:211-212.6 仇成豪,余优成,徐培成.牙周治疗在牙周-牙髓联合病变中的应用效果评价 J.上海口腔医学,2019,28(6):636-639.7 邱勇棋.牙周源性牙周牙髓联合病变根管治疗后牙周治疗时机选择及效果观察 J.陕西医学杂志,2018,47(3):353-355.8 金玥,陈斌,泥艳红,等.牙周来源的牙周牙髓联合病变和牙周牙髓共存病变患牙牙周治疗时机的系统评价 J.华西口腔医学杂志,2018,36(2):167-173.9 常志敏,陈红莲,吴桂堂.根管治疗后牙周治疗时机的选择对牙周牙髓联合病变临床治疗效果的影响分析 J.当代医学,2019,25(6):64-66.10 胡炼红.牙周源性牙周牙髓联合病变根管治疗后牙周治疗时机选择及效果观察 J.内蒙古医学杂志,2019,51(7):868-870.