胸腔镜胸膜固定术及胸腔闭式引流术治疗恶性胸腔积液45例临床分析.pdf

62临床研究/Clinical Research现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research2023 年第 7 卷第 17 期2023 Vol.7 No.17胸腔镜胸膜固定术及胸腔闭式引流术 治疗恶性胸腔积液 45 例临床分析何建辉，郑发德，梁路东，韦昇林（百色市人民医院心胸外科血管外科，广西 百色 533000）【摘要】目的 分析胸腔镜胸膜固定术与胸腔闭式引流术治疗恶性胸腔积液（MPE）患者的临床效果，以及对患者胸腔积液蛋白定量、白细胞计数、乳酸脱氢酶水平的影响。方法 回顾性分析 2018 年 1 月至 12 月百色市人民医院收治的 45 例 MPE 患者的临床资料，按手术方法的不同分为两组，对照组（22 例）采用胸腔闭式引流术治疗，研究组（23 例）采用胸腔镜胸膜固定术治疗，两组患者均于术后定期随访 1 年。比较两组患者手术相关指标与治疗效果，术前、术后 4 周胸腔积液生化指标，以及术后并发症发生情况。结果 相较于对照组，研究组患者引流及住院时间均更短，引流量更少（均P0.05）；与对照组比，研究组患者手术总有效率更高（P0.05）；相较于术前，两组患者术后 4 周胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平均显著降低，且研究组降低幅度更大（均P0.05）。结论 与胸腔闭式引流术相比，胸腔镜胸膜固定术治疗 MPE 患者的有效性更高，能缩短引流与住院时间，减少引流量，有效改善积液性质，且安全性 良好。【关键词】恶性胸腔积液;胸腔镜胸膜固定术;胸腔闭式引流术;胸腔积液蛋白定量;白细胞计数;乳酸脱氢酶【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2023.17.0062.03DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.17.020作者简介：何建辉，大学本科，主治医师，研究方向：心胸外科。恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是临床多种晚期恶性肿瘤患者常见的并发症，其发生的主要原因与胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤有关，绝大部分患者在症状表现上与肿瘤晚期患者恶病质表现一致，以贫血、消瘦乏力及体质量下降等症状为主，伴有进行性加重的呼吸困难、胸痛及干咳表现，且胸腔积液量越多者呼吸困难症状越严重；同时，MPE 还可引发低蛋白血症、肺不张及反复感染等情况，使得患者呼吸障碍和循环障碍情况日益加重，对患者的生命安全造成严重威胁。目前，临床对于 MPE 患者始终缺乏有效的根治方法，常见的胸腔闭式引流术需要反复抽吸胸腔积液，不仅会加剧患者的痛苦，更会导致大量蛋白质的丢失，严重影响患者预后1。基于此，2010 年英国胸科学会提出采用胸膜固定术治疗 MPE，胸膜固定术是一种微创术式，能够充分暴露胸膜，在直视下完全吸尽胸液，并将粘连的胸膜松解，将高糖均匀涂抹在壁层胸膜上，刺激胸膜产生炎症反应造成胸膜纤维化及肉芽肿形成，从而消除胸膜腔，使胸液失去产生和聚集的空间，以达到治疗 MPE 的效果，是现阶段认可度最高的治疗方式，具有较高的安全性和有效性2。基于此，本研究选取 45 例 MPE 患者进行回顾性分析研究，旨在探讨胸腔镜胸膜固定术和胸腔闭式引流术对MPE 患者临床应用效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 1 月至 12 月百色市人民医院收治的 45 例 MPE 患者的临床资料，以手术方法的不同分为两组。对照组（22 例）患者年龄 5270 岁，平均（60.585.31）岁；男性 12 例，女性 10 例；肿瘤类型：肺癌 11 例，淋巴癌 6 例，乳腺癌 5 例；发病位置：单侧 15 例，双侧 7 例。研究组（23 例）患者年龄5472 岁，平均（61.026.23）岁；男性 14 例，女性 9例；肿瘤类型：肺癌 10 例，淋巴癌 7 例，乳腺癌 6 例；发病位置：单侧 17 例，双侧 6 例。两组患者年龄、性别、肿瘤类型、发病位置基线资料比较，差异无统计学意义（P0.05），组间可比。纳入标准：符合恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识 3中诊断标准；经胸膜活检、胸液细胞学或 CT、MRI 等影像学检查确诊；预计生存期在 3 个月以上。排除标准：同时接受其他抗肿瘤方案治疗；合并肺动脉高压、心肺功能不全及严重肺气肿；胸膜广泛粘连；因心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液。研究经百色市人民医院医学伦理委员会 批准。1.2 手术方法 对照组患者采用胸腔闭式引流术：在 B超或 X 线的定位下进行手术，利用多孔胸腔引流管在肋膈角积液相对较低的位置进行闭式引流，待患者肺部基本63现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research临床研究/Clinical Research2023 年第 7 卷第 17 期2023 Vol.7 No.17复张后，夹闭引流管，协助患者反复转动体位，24 h 后松开引流管，确定肺复张良好后撤出引流管。研究组患者采用胸腔镜胸膜固定术：进行常规手术准备，协助患者取健侧卧位，采用双腔管插管全麻，在患侧腋中线第 7 肋间处作一长度在 1.5 cm 的手术切口作为观察孔，单肺通气，钝性分离皮下组织和肌肉，直到分离至胸膜。先采用食指探查切口，若存在粘连情况则立即对其进行分离；随后吸尽胸腔积液，置入胸腔镜对胸内情况进行全面观察。紧接着在腋前线第 4 肋间作一约 2.0 cm 切口作为操作孔，采用卵圆钳钳夹纱布分离膜状粘连，若为条索状粘连则采用电刀将其灼烧切断；最大限度地剥脱干净脏层胸膜上包裹的纤维素膜。采用纱布垫对壁层胸膜进行摩擦促使其充血。然后再取长度为 30 cm 的橡皮管结扎其前端，在管壁制作46 个小孔，经套管孔插入胸腔，50%葡萄糖溶液均匀地喷洒在胸膜腔内；喷洒完成后排查胸腔内是否存在漏气或出血；无明显异常者在观察孔留置胸管，膨肺关胸。在连续2 d 胸腔引流液均不足 100 mL 且无漏气时检查肺复苏情况，复苏良好者拔除引流管。两组均于术后随访 1 年。1.3 观察指标 手术相关指标。比较两组患者操作用时、引流时间、引流量及住院时间等。术后 3 个月治疗效果。根据患者术后胸腔积液减少情况，参考世界卫生组织制定的实体瘤疗效评价标准（RECIST）4评价患者的治疗效果，以胸腔积液完全消失 4 周以上代表完全缓解，以胸腔积液较术前减少 50%并维持 4 周代表部分缓解；以胸腔积液减少不足 50%或者增加不超过 25%代表疾病稳定；以胸腔积液较术前相比增加超过 25%代表疾病进展；总有效率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数 100%。胸腔积液生化指标。分别于术前、术后 4 周进行胸腔积液生化检查（抽取胸腔积液前，需 B 超定位下或取患侧腋中/腋后线第 6、7 肋间为穿刺点，行局部浸润麻醉后，沿上一肋下缘穿刺抽取），选择全自动特定蛋白分析仪（深圳市国赛生物技术有限公司，型号：Omlipo）检测蛋白定量、白细胞计数，以酶联免疫吸附法检测乳酸脱氢酶含量。并发症。记录随访期间两组术后发热、胸痛等发生情况。1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据，手术相关指标、胸腔积液生化指标为计量资料，均经 K-S法检验证实符合正态分布且方差齐，以(xs)表示，两组间比较行独立t检验，组内术前术后比较采用配对t检验；治疗效果及并发症为计数资料，以 例(%)表示，行2检验。以P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者手术相关指标比较 相较于对照组，研究组患者引流及住院时间均更短，引流量更少，差异均有统计学意义（均P0.05），见表 1。表 1 两组患者手术相关指标比较(xs)组别例数操作用时(min)引流时间(d)引流量(mL)住院时间(d)对照组22105.3511.84 8.251.40 1 810.45278.5412.282.14研究组23106.1012.14 4.451.32 890.48165.30 8.581.25t值0.2099.37213.5457.121P值0.050.050.050.052.2 两组患者治疗效果比较 对照组与研究组总有效率比较（59.09%对比 86.96%），研究组更高，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2 两组患者治疗效果比较 例(%)组别例数完全缓解部分缓解疾病稳定疾病进展总有效对照组225(22.73)8(36.36)6(27.27)3(13.64)13(59.09)研究组238(34.78)12(52.17)2(8.70)1(4.35)20(86.96)2值4.465P值0.052.3 两组患者胸腔积液生化指标比较 与术前比较，两组患者术后 4 周胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平均显著降低，且研究组患者上述指标降低幅度更大，差异均有统计学意义（均P0.050.050.050.05注：与术前比，*P0.05）。3 讨论MPE 对患者肺部和纵隔造成的压力会呈持续加重的现象，进而引发患者严重的通气障碍和血液循环障碍，出现胸闷、胸痛等症状，随着胸腔积液量的增加，症状也会日益加重，加剧患者痛苦，影响患者的生存质量和生存期；此外，MPE 作为恶性肿瘤患者常见的并发症，其发生则预示着患者的癌症病程进入晚期，鉴于如今仍缺乏MPE根治性疗法，临床只有通过姑息性治疗的方式控制患者的胸腔积液，减轻患者的痛苦，延长其生存期。胸腔闭式引流术一直被视为 MPE 患者治疗的金标准，可经临床实践发现，胸腔经多次穿刺和注射药物后极易出现多发性粘连，使局部药物难以均匀地覆盖在胸膜表面，影响肺部复张的同时更会在拔管后增加积液复发的风险，甚至会产生胸腔感染或医源性气胸，进一步加剧患者的痛苦5。研究通过对比两组治疗效果及手术指标发现，采用胸腔镜胸膜固定术治疗的研究组治疗总有效率更高，且研究组引流及住院时间均显著短于对照组，引流量显著少于对照组，由此表明胸腔镜胸膜固定术治疗MPE患者的整体效果明显优于胸腔闭式引流术，能减少引流量，缩短引流时间与住院时间，该研究结果与曲博等6研究结果一致。究其原因，胸腔镜胸膜固定术充分借鉴的胸腔镜技术将50%葡萄糖均匀地涂抹在脏壁层胸膜上不仅可以有效预防 MPE的复发，还可以快速缓解进行性胸痛和呼吸窘迫症状，其中 50%葡萄糖作用于胸膜上所产生的物理反应会促使胸膜发生纤维化，胸膜粘连更加牢固，胸膜腔纤维蛋白溶解度的下降，使得纤维蛋白沉积增加，从而达到完全闭锁胸膜腔的作用，发挥长期有效控制胸腔积液的作用7。而采用胸腔闭式引流术则并不足以完全排除胸腔内的积液，残留的积液不仅会对肺复张产生不利影响，更不利于胸膜的粘连和固定，同时残留的积液还会稀释药物的浓度，从而影响患者的治疗效果8。与此同时，MPE 病情发展中，受肿瘤直接侵犯、炎症等多方面因素影响使得毛细血管通透性增加，一方面使得胸腔积液吸收减少，另一方面导致大量的血浆蛋白、白细胞及乳酸脱氧氢酶等物质渗入胸膜腔，因此导致胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平异常升高9。通过对比分析两组胸腔积液生化指标发现，术后 4 周研究组患者胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平均低于对照组，进一步证实胸腔镜胸膜固定术可以有效降低胸腔生化指标水平。分析其原因，胸腔闭式引流无法将胸液引流干净，而残留的胸液则会影响肺的复张，继而对胸膜的粘连及固定不利；此外，残存的积液也会对药物产生稀释作用，影响最终疗效。而胸腔镜胸膜固定术则可在胸腔镜直视下彻底吸净胸液，并且更好地清除各种粘连及包裹性积液，提高肺复张程度，有效地避免了蛋白质等营养物质丢失，同时可减少免疫水平的缺失，最终改善积液 性质10。在本研究中发现，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义。胸腔闭式引流加胸膜内注入抗肿瘤药物被认为是MPE局部治疗的金标准，随着胸腔镜技术的进步，为胸腔镜胸膜固定术的安全性提供了技术保障。综上，与胸腔闭式引流术相比，胸腔镜胸膜固定术治疗MPE患者的有效性更高，能缩短引流及住院时间，减少引流量，有效改善积液性质，且安全性良好。但本研究仍存在不足，如样本量太少、为回顾性分析类型，且均为百色市人民医院收治病例，导致研究结果可能存在偏倚。期待在今后的研究可以进一步扩大样本量，完善研究方案，多单位收取病例，进行深入研究，为MPE患者寻找更佳的治疗方案。参 考 文 献1 王争君,孙战文.电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床疗效及影响因素 J.现代肿瘤医学,2015,23(19):2758-2760.2 张鹏,谭智明,王郑.电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床价值 J.西部医学,2015,27(3):420-422.3 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组.恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识 J.中华内科杂志,2014,55(3):252-256.4 顾海艇,毛文炜,林伟,等.经内科胸腔镜行滑石粉胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床疗效分析 J.中国药物与临床,2020,20(1):57-59.5 吴中权.胸腔镜下胸膜固定术治疗肺癌伴恶性胸腔积液的临床应用价值 J.实用癌症杂志,2016,31(12):2011-2013,2016.6 曲博,姜威,刘永欣.胸腔镜胸膜固定术治疗大量恶性胸腔积液的临床疗效及安全性分析 J.中国实用医药,2017,12(6):25-26.7 罗炳清,薛克营,吴雪梅,等.胸腔镜下胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的疗效分析 J.临床肺科杂志,2013,18(4):690-692.8 张明灿,游凯,黄一,等.电视胸腔镜胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的疗效观察 J.临床肺科杂志,2013,18(12):2164-2165.9 凌建华.电视胸腔镜下胸膜固定术在治疗恶性胸腔积液中的价值 J.四川医学,2013,34(12):1839-1840.10 梁彦,钟宏,郑贵雄,等.胸腔镜胸膜固定术与胸腔闭式引流术治疗大量恶性胸腔积液疗效比较 J.海南医学,2016,27(12):1968-1971.