护 士 执 业 注 册.doc

附件1

护 士 执 业 注 册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

护士执业注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

1．申请人情况

姓 名

性 别

民 族

出生日期
年 月 日
国 籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩

毕业学校

所学专业

学 位

学 历

毕业时间
年 月 日
学 制

健康状况

专业学习经历

2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称

单位登记号

行政区划
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）
邮政编码

单位电话

3．是否首次注册

是□ 否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间
年 月 日
工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：

同意□ 不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章
填写日期 年 月 日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□ 护士执业证书编号：

不准予注册□ 不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期 年 月 日