病案质量管理小组第一次例会.doc

病案质量管理小组第一次例会（2012.03.10）今日下午，我中心召开了病案质量管理小组2011年第一次例会。会议总结了2010年病案质量管理小组工作情况，对2011年病案小组的工作进行了调整、部署。会议还对2010年12月的病例进行了评比。 首先，主管领导总结了去年的工作情况，通过每周的病案质量管理小组活动日、每月的病例质量书写评比、每月的中心和卫生站的质量互查，全院的病例书写质量有 了很大的进步。为了加强病历质量的管理深度和宽度，今年重新确定了病案质量管理小组成员名单及分工。在原病案质量管理小组成员的基础上做了新的调整，并将 中医和专科病案质量纳入管理。 会议要求病案质量管理小组在2011年继续坚持每周的病案检查，对查出的问题及时反馈并督促大家改善；坚持每月的病案小组例会，总结当月的各种医疗文书书 写存在的问题并提出改进意见；继续提高低年资医生病例的书写质量，做好每月的病案质量评比，将评比中发现的问题进行总结及时反馈；坚持每半年对优秀病例总 评一次，促进病案质量的提升；进一步规范各种医疗文书的书写标准；考虑中心病历书写的实际情况，今年将单独评选中医师病历。 经过大家的认真阅读和讨论，对2010年12月书写的命题病例进行了评选。大家认真阅读了每一份病历，并用红笔进行了修改。评出了3份优秀病历，分别是张海霞、孙代、张艳。 在此次提供的两个命题病历中，可以看出大多数医生都很认真对待，认真书写，但也存在一些问题： 1、现病史描述过于简单，对主要症状没有展开论述； 2、体格检查篇幅较长，不精炼； 3、辅助检查中对心电图的描述不准确，部分医生描述为疾病诊断； 4、诊断依据不够充分； 5、对常见病历的临床处理流程掌握不熟练。 例会最后，病例质量管理小组对此次命题病历的考核效果进行了总结，认为可以继续用命题病历的形式来提高大家书写病历的能力，从中可以看出大家在处理同一临 床问题的能力及各自的缺陷，从而更加规范社区常见病历的临床处理。针对此次病历中出现的问题，提出今后在处理类似病历及书写中需要注意： 1、对于可疑心梗的患者要做18导联心电图； 2、危重病人转诊时应有病历记录； 3、病历书写中对心电图的描述应写出心电图的特点； 4、在使用硝酸甘油时一定要注意血压。病案质量管理小组第一次例会（2012.04.14） 周六下午，病案质量管理小组召开了第二次工作例会。会议围绕“提高医疗质量，杜绝医疗事故” 展开讨论，并对上次例会布置的工作进行汇总，安排下一步工作。 1、对新制定的“输液治疗单书写规范”进行解读，要求医生、护士对输液治疗单进行监督检查，定期统计差错率并公示。 2、提高病例书写质量：在3月底制定完整、全面、个体化的病历模板，并由信息办公室发给各卫生站，达到全中心共享，以减少医生书写病历时间，提高工作效率，回避医疗风险。 3、加强质量互查的评分效果：对质量互查中门诊医疗、急诊、出诊、外带药输液合同的评分标准进行了修改，细化考核内容，逐项分解相应分值。 4、严抓病案检查工作：针对中心门诊量大、输液量大的特点，以输液留观、急诊病历为突破口。对每份门诊输液病历检查，对每份急诊病历进行点评。 5、针对2月质量互查门诊日志中存在的问题，决定由白班医生曹丽双重点负责门诊日志的日常检查工作。 会上，主管院长列举事例，强调病历书写的重要性，指出病历质量检查将是常抓不懈的一项工作，需要大家认真落实。病案质量管理小组第一次例会（2012.05.12）昨日下午，中心病案质量管理小组召开2012年度第一次工作例会，小组成员参加了会议。 会议由病案主管邹大夫主持，主要围绕如何进一步做好病历质量管理工作进行讨论，讨论内容如下： 1、解读了病历质量管理小组职能； 2、如何逐步完善病历模板，提高病历质量，降低医疗风险； 3、调整质量互查工作中病历检查及评分标准，并将抗生素的合理使用纳入互查工作中，规定每次互查采用抽查1份相关病历。 4、如何提高低年资医生病历书写能力。 5、确定了病案小组每周三组织活动，时间为13：30-14：30，参加人员为中心付班医生、年轻医生及卫生站的一名医生（五个卫生站医生轮流参加）。 例会确定了2012年进一步做好病历质量控制工作，强调“提高医疗质量，杜绝医疗事故”，统一了工作思路和管理重点。病案质量管理小组例会（2012.06.09）周三下午，病历质量管理小组召开第三次工作例会。此次会议主要针对近2个月病历质量检查中存在的问题展开讨论，以提高医疗质量，避免医疗风险。 1、门诊日志工作：目前，每天有专人对门诊日志进行检查更正，但仍存在一些问题，对此，要求各科室及每位医生每天对门诊日志进行自查，以提高工作效率，保证质量，同时减少复查的工作量。 2、急诊、出诊、门诊病历书写：针对互查中存在的问题，要求统一书写规范。比如：对连续治疗的复诊病历，书写时应注意病情转归的描述；患者有辅助检查时，应细化病历书写。 3、质量互查内容调整：前期，病历质量互查对象为输液留观病历，自6月份起，将针对所有病历进行随机抽查。同时，输液留观病历仍是重点，普通门诊病历在互查时进行评分。 病历质量是一项常抓不懈的工作，希望大家在书写病历时应做到：严谨、认真。2010年第3次病案小组例会9月15日下午，我中心召开第三次病案小组例会。会议主要内容： 1、根据绩效考核标准，规范门诊病历和出诊记录的书写。每月站与中心互查将采取随机抽取门诊病历的方式。 2、病案小组活动时间改为每周二13：0015：00 3、对上次例会布置的工作完成情况做出总结。 4、商议如何提高病历书写质量具体实施细节。附：具体要求： 1、提高病历书写质量的具体实施办法： （1）中心的医生每周至少提交一份病历，卫生站的医生每月至少提供两份病历。提交病历的截止时间为每周二12：00之前，超过此时间视为本周未交病历。 （2）每周病案小组活动时对病历进行修改并评分，采取多人打分最后取平均分，将邀请非病案小组医生参与，同时将书写情况及时反馈。 （3）每月将对评分情况公布网上，对书写质量优秀的前三名医生给予奖励。 （4）每月提供病历的病种不要重复。 （5）以下医生需交病历：孙代、陈胜利、王伟英、李兰卿、孟佳、东新垚、孙金华、潘艳芳、郭丹丹、林洁、谢芳；杜建强、马丽娜、张艳、康玲玲、张海霞、杨恩泉、齐静川、吕强、董艳芳、张莹、杜红、李光乐。其他医生欢迎参与；优秀病例可供大家学习交流。 2、门诊病历的书写要求： （1）对就诊的患者需按要求书写病历（具体要求见中心网站医政管理病历质量2010年绩效考核病历书写要求及本院2010年病历书写实施细则）。 （2）单纯开药的患者可简单书写：简要描述病史（慢性病人需要写血压、血糖等）、用药情况。 （3）外带药输液患者的病历书写要求：可以不写主诉，但现病史中必须写明患者就诊的医院、就诊经过、用药情况、治疗效果；描述当前的主要症状和体征。既往史、药敏史必须写。 3、出诊记录要求： （1）出诊记录各项必须填写齐全。 （2）必须都有健康档案；没有档案的需要新建健康档案，按SOAP要求书写。 （3）必须签出诊知情同意书，有家庭治疗的同时签家庭治疗知情同意书。 （4）做好门诊日志登记和出诊登记本的登记。病历质量管理小组工作例会（2012.07.11）医疗全科 昨日下午，中心病历质量管理小组召开工作例会，会议针对病历质量检查和互查中存在的问题展开讨论，目的是提高病历书写质量，避免医疗风险。 会议强调了病历书写规范，重点提出了病历书写中的注意事项和常见问题，坚持用药原则，规范病历书写： 1、抗生素的合理使用，必须有用药指征和血常规的支持； 2、连续治疗的患者，病历中应有病情变化的描述； 3、病历中的诊断必须有病史依据； 4、开具中草药的病历必须有中医四诊和中医诊断等等。 主管院长重申加强职能小组的监督和检查力度，针对存在的问题及时提出讨论并及时改正。强调病历书写质量的重要性，并指出：提高病历书写能力只是一方面，关键在于医生的重视程度。每位医生对书写病历要有“严格要求自我的主动性”，要时刻牢记风险意识； 会议要求医生每日接诊时认真、仔细、及时完成病历书写，接诊后必须对自己书写病历自查，避免错误，减少医疗风险。病案小组第四次例会（2010.10.26）10月26日下午，我中心召开了第四次病案小组例会。会议对开展“提高病历书写质量”一个月以来的工作进行了总结，并部署下一阶段病历书写工作。 病案小组成员对上交的病历进行了讨论，并提出了修改意见。大家对病历书写质量进行了评比，决定对病历书写质量优秀的医生进行表彰、奖励。病历书写优秀获得 者是马丽娜、杨恩泉、康玲玲、董艳芳、杜红。中心也有书写质量优秀的病历，鉴于没有按时、按量交纳，此次只对按时、按量并认真书写的林洁给予奖励。 为了将“提高病历书写质量”的工作更好的进行，会议上对实施细节进行了讨论及修改。 1、中心的医生由每周提交一份病历改为每两周提交一分病历，未提交病历的医生将网上通报，同时本月的考核为0分。每月的评分情况将公布网上，对书写质量优秀的前三名给予奖励。 2、每周二下午13：0015：00的病历管理日，将邀请中心当天值付班的医生和一名卫生站的医生参加。 3、每周二下午15：0016：00为住院和留观患者查房时间。 4、每月中心和卫生站互查病历将采取随机抽取病历的形式。2010年病案小组第1次例会3月4日下午4点，我中心召开2010年第一次病案小组例会。 例会的主要内容： 1、调整小组成员，组长：宋秀禹。组员：邹丽娜、徐秀艳、白瑞瑞、王伟英、潘艳芳。 2、大家对前一阶段病案工作进行总结，对大家的工作给于肯定。 3、部署下一步工作思路，重点在：病案书写、一本通书写，在日益繁忙的门诊量前提下如何更好的书写病案质量。 4、进一步确定每周四下午的病案管理日活动，明确了活动内容及细节。 5、积极、认真的应对每月一次的质量互评，病案中存在的问题在医生例会上通报整改 6、通过参加病案小组活动，不断提高自身的业务能力。2010年病案小组第2次例会7月22日下午4点30分，我中心召开第二次病案小组例会。 会议主要内容： 1宣读病案质量管理小组工作任务和小组成员各自分管的职责。 2针对目前“8字头病历”管理混乱，近期将对其进行整理。 3为了提高年轻大夫的书写病历质量，会议通过：中心的大夫每周四之前主动提交一份病历交病案小组，将由高年资的大夫给予修改，写的好的病历可供大家学习 和交流；卫生站的大夫每月至少提供两份病历。提供的病历病种尽量不要单一。未交病例者，本月的评分为零。病历书写好的将会有奖励。 必需提交病历的大夫有：康玲玲、吕强、董艳芳、李光乐、张艳、杜建强、马丽娜、张海霞、杨恩权、齐静川、张莹、杜红、孙代、田红梅、孟佳、东新垚、李兰卿、陈胜利、王伟英、孙金华、潘艳芳、林洁。同时欢迎病案小组成员及高年资大夫提交病历，供大家交流、学习。 4规范外带药输液病历的书写。