病历考核要则.doc

病历考核要则
1、 病历考核定为合格、不合格两档；打分方式
2、 分设门诊病历、急诊病历、运行病历/门（急）诊病历（含在线病历、表格病历、专科或专病病历）、归档病案考核条目/标准
3、 划定合格与不合格界限/打分要领
4、 全行业统一考核条目/标准和界限
5、 考核条目/标准的制备基点：符合临床运行轨迹/规律、客观、可考；有利于医疗安全，有利于医务人员临床实作能力和文字表述能力提高，有利于医疗纠纷防范。
6、 考核条目/标准的设置源自：
《规范》标函的临床运作程序/流程
现时病历文字表述显现的非规范状况、乱像。
医疗纠纷诉点、社会各界回馈的信息
7、 编制《规范》细目铨/解释以助执行之需

一、 门诊病历考核标准
《规范》界定的书写项目齐全

二、 急诊病历考核标准
建议：有鉴于急诊工作运作模式、文书格式差异，业界尚待统一，拟征求急诊界意见再行定夺。

三、 归档病历考核标准[2009]：归档病历包括出院病历和死亡病历。
1、 完整性：首页无漏项（现行首页冗杂，建议修订）。病历应有各部分齐全，排列统一、有序（建议秩序为：病历首页、 出院记录、住院志、首次病程记录、病程记录、手术记录、特殊检诊治疗记录、会诊记录、沟通告知记录、功能检测结果、影像检测结果、 病理报告、实验室检测 报告、长期医嘱单、临时医嘱单、三测单。）。
2、 时限性：接诊、医嘱开列、首次病程及住院志完成、三级查房/上级医师查房是否实时，病情变化到位暨抢救是否即时，各门类检诊报告分析、诊疗变更动因分析是否及时，沟通告知是否适时。
3、 责任性：上级医师按章审核、修改病历相关记录、签署职级，上级医师对诊断、治疗效应有分析意见，有上级医师对病情及其演进的评估。
4、 法理性：病种临床诊疗活动符合医学教程章法，符合医疗行业俗成约定，符合本院/本科总结归纳的约定。
诊治措施的施行是否沟通告知，是否有患者或/及患方知情同意暨签字认可。

四、 运行住院病历考核标准[2009]（含在线病历、表格病历、专科、专病病历）
1、 按《规范》规定的格式和内容书写“住院志”。应有栏目填写无漏项。
2、 病历所载时间一律使用00.00时序标示。
3、 按诊疗进程逐项填写病历首页，不得涂改。
4、 患者/患方提供的疾病信息须由患者/患方签字、确认。
5、 主诉须关乎第一诊断；现病史记述“本次”病种病患详情。
6、 本次住院前有诊疗经过的，须问清诊疗时间、诊疗机构、诊疗情况、诊疗效应并照实记录。
7、 详细记述过敏史、输血史、社区感染病史
8、 诊断依据必须逐点详细记述，不得以“根据‘病史’、‘体检’、‘医技检查结果’”一笔带过。
9、 患者入住医院时诊断明确的须写拟诊讨论。欠或待确诊的须写鉴别诊断。进行实时诊断告知。
10、 治疗原则与具体措施须匹配；医嘱开列符合规范要求，不得涂改。
11、 首次病程符合《规范》界定要求。由本机构有执业资格医生书写。应有病例特点、拟诊讨论或鉴别诊断、相应诊疗计划。
12、 按《规范》规定的时程作病程记录。
13、 查房时间、医护操作作业时间、病情变化暨医护到位时间、抢救处置时间实时具体到分钟。
14、 48小时内须有上级医师查房记录；病人住院一周内须有副主任（及以上）医师查房记录。
15、 记述诊疗干预下患者临床症状演进情况
16、 记述诊疗干预下患者临床体征演进情况
17、 运用并记述辅助检查资料分析病情进展以及诊疗干预效果。
18、 各种门类的常规诊疗性操作如胸、腰、骨、腹等浆膜腔穿刺，活检，试验性治疗，务须实时记录并有告知同意手续。
19、 记述诊疗变更动因。
20、 结合病情演进作诊断认定或修订以及疗效判定，对诊疗干预下的病情演进进行评估。
21、 有与患者/患方进行诊断、或修订诊断、治疗方案、病程进展、疗效判定沟通告知的记录。
22、 沟通告知详细记录具体时间，沟通告知地点，沟通告知对象、参与人员，具体内容，双方签字。
23、 出院注意事项须具体详实。
24、 按《规范》要求及时作疑、危、重症病例讨论记录。记录参与人员及其职称、职务。
25、 抢救起、止时间记录到分钟。完整记述抢救过程。抢救记录须于抢救结束后6小时内完成。
26、 按《规范》要求作死亡记录；于患者死亡后24小时内完成。
27、 死亡讨论须在患者死亡后一周内完成。
28、 输血：指征明确，申用流程、输血前4项完备，有观察记录。
29、 放疗，化疗，特殊检诊、治疗项目须告知适应症、目的、注意事项及可能发生的意外情况、费用情况，有患者签署的知情同意书。
30、 手术程序及文字表达：按域区手术分级管理规定，每一术种均需明确记述手术指征，适应症、禁忌症，经治医师术前小结，经治科室术前讨论，手术风险评估，沟通告知，患者选择、同意、签字或委托选择、同意、签字以及患者/患方风险承担；术前：手术级别、施术部位、范围、术式选择的设计暨责任认定；术中：遇有变化情况，需扩大、限定手术难易或范围、须中止手术，须即时完成知情同意手续；术后：术者或第一助手书写手术记录，第一助手书写术后首次病程记录，术后3天内每天至少有一次术后病情评估，内容包括术后生命指证、手术部位专科情况、出入量、白血球指数、血气或水电解质酸碱平衡、血氧饱和监测等。
31、 手术护理记录：受术患者科别、术种、手术器械、手术用敷料、耗材、植入物等手术前后的核对，确认，记录。由吸收护士、巡回护士完成并共同签名。
32、 围产记录：
（是否请妇幼专项提供，33条同此；抑或就此定夺？）
33、 孕期保健记录
34、 麻醉记录：麻醉前访视、麻醉方式和安全性以及可能发生变异的沟通告知及麻醉同意签字、麻醉风险评估；麻醉全程的俗成标化记录；复苏记录；麻醉后24小时内访视记录。
35、 会诊记录：会诊申请须有入住请会诊科室后明晰的诊疗信息，会诊当日/当时生命指证、实时病情，会诊要求、目的明确。会诊意见建议须与会诊要求、目的匹配，实时、逐条书写，签署会诊医师职级。院内急会诊应及时到位，常例会诊应在24小时内完成，替代会诊应申明替代理由。院外会诊符合卫生部订院外会诊规定。
36、 抗生素、毒麻限剧药品使用：抗生素使用符合《指南》要点、“升阶梯”、“降阶梯”应用标注理由。使用毒麻限剧药品须有用药指征、告知同意、有荷载期观察记录；记录有否不良反应。
37、 费用告知：按接诊—收集疾病信息、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归序贯阶段分别告知住院诊疗奋勇花费情况，记录告知事项。
38、 书写24小时内入出院记录、入院24小时死亡记录的，书写首次病程记录。
39、 护理记录：按《规范》所订“一般患者护理记录”、“危重患者护理记录”要求书写。三测单填写不漏项。
40、 存在有病种变异情况时，对变异的诊治处理要有沟通告知，记录患者及患方意见。

*关于病种变异
有鉴于人体疾病全身与局部的关系、器官/组织间疾患的联患效应、同一生物体多脏器/多部位病患同时存在并互为关联影响的情形，本项目把这些情况界定为病种的临床变异。凡本病累及其他系统、器官的界定为病种相关性变异如糖尿病与心血管病变；其他系统、脏器因之诱发或一并发生的病症界定为病种非相关性变异，如胆囊结石患者同时患前列腺增生症。；因诊疗活动而发生的界定为干预性变异，如青霉素过敏。病种临床变异，是一个客观存在。以这种观念来替换业内约定俗成的“并发症”、“伴发病”的说法，更能客观地表述现时临床上众多说不清、道不明、复杂多样的诊疗问题。

关于考核办法
一、 运行病历：分合格、不合格两档。
40个条目中，4条不到位即可判不合格
二、 归档病历：分合格、不合格两档。
一方面中一点不到位即可判不合格