病历首页填写要求.doc

病历首页填写要求

　　（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。
　　（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。
　　（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
　　（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。
　　（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。
　　（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。
　　（7）疾病名称应写全称。
　　（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。
　　（9）出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。
　　（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
　　（11）血型未检者写“未检”。
　　（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。

住院病案首页填写说明

一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险 2.公费医疗 3.大病统筹 4.商业保险 5.自费医疗 6.其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
六、户口地址：按户口所在地填写。
七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
九、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
十、入院时情况
1.危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
2.急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
十三、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。
1.主要诊断：指病人出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
十四、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处在潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2号）执行。
十五、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。
十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。
十八、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
十九、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
二十一、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
二十二、ICD-10：指国际疾病分类第十版。
二十三、药物过敏：需填写具体的药物名称。
二十四、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。
二十五、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
二十六、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
二十七、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。
二十八、诊断符合情况：
1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
4.临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：
⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
二十九、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病理记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
三十、签名
1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2.编码员：指负责病案编目的分类人员。
3.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
4.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
5.日期：由质控医师填写。
三十一、手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。
三十二、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
三十三、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。
三十四、切口愈合等级：如下：
切口分组
切口等级/愈合类别
解  释
Ⅰ级切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓

三十五、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
三十六、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
三十七、病案质量：按医院评审标准填写。