脓毒性休克患者肠内营养支持治疗研究进展.pdf

文献综述：引用本文格式：齐 帆，杨 巍，黄光庆，等脓毒性休克患者肠内营养支持治疗研究进展湖北医药学院学报，（）：脓毒性休克患者肠内营养支持治疗研究进展齐 帆，杨 巍，黄光庆，李虎年，赵 旭，刘 杰（十堰市人民医院湖北医药学院附属人民医院急危重症中心；锦州医科大学湖北医药学院研究生培养基地，湖北 十堰）关键词 脓毒性休克；早期肠内营养；血管活性药物；血流动力学基金项目 湖北省教育厅科研项目（）；湖北省卫健委科研项目（）通信作者刘杰（），男，湖北十堰市人，主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士，研究方向：危重症感染、营养。：脓毒性休克（，）是重大的国际公共卫生问题，是重症监护室（，）急危重症之一，死亡风险明显高于单纯的脓毒症（）。国外流行病学调查显示，脓毒性休克已超过心血管意外，成为 患者主要死亡原因。虽然脓毒性休克的诊疗已取得了一定的进展，但病死率仍居高不下。脓毒性休克引发的多器官功能障碍综合征（，）是导致患者死亡的主要原因，其中肠道不仅是 的靶器官之一，还是引起其他器官功能障碍的“发动机”。脓毒性休克患者在入 后早期启动肠内营养（，）的好处已得到国内外研究者的认可。脓毒性休克患者启动 不仅能有效维护胃肠黏膜的完整性、抑制肠道菌群移位、减少肠源性感染及并发症的发生，还可以提高营养水平、改善免疫功能，提高救治成功率。在静息和正常情况下，大约 的心排血量进入内脏循环中，脓毒性休克一旦发生，血流将会重新分布，减少内脏血流灌注，来保证心、脑等重要脏器的血流灌注，这样会导致肠道缺血缺氧引发肠缺血。此外脓毒性休克患者需要血管活性药物维持血流动力学的稳定，血管活性药物进一步收缩外周血管，进而加重胃肠道缺血，可能会导致非闭塞性肠系膜缺血（，）及非闭塞性肠坏死（，）。脓毒性休克患者实施 虽然可以改善预后、保护胃肠黏膜屏障，但是在血流动力学不稳定时，将营养物质引入低灌注肠道可能会引起严重的胃肠道并发症，如、。因此需要血管活性药物维持的脓毒性休克患者，能否给予 支持仍有争议，对脓毒性休克患者实施 支持治疗存在顾虑，迄今为止尚未有指南给出明确建议。年美国肠内与肠外营养学会和美国重症医学会联合推荐对于使用儿茶酚胺类药物需加大剂量来维持血流动力学稳定的患者应禁用，并且有研究表明在大剂量血管活性药物的支持下实施 会增加肠坏死的发生率。随着研究的不断深入，研究者们发现在稳定剂量的血管活性药物的支持下，血流动力学不稳定的患者接受 是安全耐受的，。本文将围绕脓毒性休克的病理生理、支持、影响 支持的因素、的并发症等方面阐述关于脓毒性休克患者 的研究进展，为脓毒性休克患者实施 提供相关依据。脓毒性休克发生时肠道病理生理变化 定义脓毒性休克为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其诊断标准强调感染对器官功能的影响，患者不仅出现微循环衰竭，还存在明显的细胞代谢紊乱。脓毒性休克导致外周血管广泛扩张，有效循环血量减少，导致全身组织和细胞缺血缺氧。脓毒性休克早期血流重新分布，从非重要的内脏循环流向重要器官，导致肠道上皮细胞缺血缺氧坏死，坏死的肠上皮细胞从绒毛顶端脱落，形成肠黏膜糜烂或溃疡，损害黏膜完整性，从而使得肠黏膜屏障功能受损。肠道屏障功能受损在湖北医药学院学报（）网址：年 月，（）应激状态下会分泌大量炎性因子，如肿瘤坏死因子（）、白介素（）、白介素（），这些炎性因子通过多种机制比如：促进上皮细胞凋亡、抑制紧密连接蛋白基因表达，使得紧密连接遭到破坏，肠黏膜屏障进一步受损，肠黏膜通透性增加，肠道细菌及毒素透过肠黏膜上皮引起肠源性感染，进而引起。有研究发现 可以上调肌球蛋白轻链激酶（，）基因的活性和转录，从而提高 蛋白水平来增加肠道通透性。在肠道和全身性炎性反应中都起着重要作用。研究发现 可以活化 氢基末端激酶及其亚基转录因子，活化的 进一步活化 基因，使 基因转录和表达增加，使得肠道通透性增加。正常机体内多种微生物菌群以微生态平衡的方式与人体肠道共生，脓毒性休克患者肠腔内环境发生改变，肠道菌群也会随之失衡，肠道优势菌群拟杆菌门和厚壁菌门比例下降。有研究发现肠道菌群的改变不仅影响局部肠道，而且参与了脓毒症的进展及发生。研究证实在脓毒症发生前，肠道微生物菌群已经发生变化，这样的变化增加了机体对疾病的易感性，促进了脓毒症的发生。脓毒症发生后肠上皮细胞通透性增加，肠道菌群发生移位，增加远端器官功能障碍的易感性，促使脓毒症进一步发展为脓毒性休克。肠道菌群与脓毒性休克有密切关系，可能参与了疾病发生发展的各个环节。因此，肠道是脓毒性休克发生、发展的重要环节，目前临床上主要是通过 支持来改善脓毒性休克引起的肠损伤，所以脓毒性休克患者早期要积极启动 治疗。脓毒性休克患者 支持 是肠道功能正常的重症患者营养支持的首选途径，早期实施与改善其临床预后密切相关。脓毒性休克发生会引发代谢和激素紊乱、蛋白分解代谢增强、负氮平衡和低蛋白血症等营养不良状况，尿氮、微量元素排出增加，导致严重的宏量和微量元素的缺乏。年国际脓毒症与脓毒性休克指南提出对脓毒性休克患者需加强营养支持，在患者能接受 的情况下，应早期启动。直接向胃肠道提供营养物质，更加符合机体的代谢过程，不仅满足机体营养需求，还有助于缓解分解代谢状态，更重要的是维持了肠道黏膜屏障的相对完整性，保护机体最大的免疫系统，防止肠道绒毛萎缩、肠上皮细胞坏死、肠道菌群移位、减少肠源性感染的 发生。戴晓勇等研究发现脓毒性休克患者在血流动力学稳定后行早期肠内营养（，）能缩短 住院时间、连续肾脏替代治疗时间、机械通气时间，而且还可以降低蛋白丢失，改善营养状况。邹外龙等提出对于脓毒性休克患者 可以调节糖代谢、促进肠蠕动、维护肠屏障及营养，相当于超级“抗生素”。随着对 重要临床价值认识的不断深入，营养支持对患者的治疗作用已是个不争的事实，脓毒性休克的病死率超过，死亡的主要原因是，其中肠道黏膜屏障受损引起 是其中一部分原因，而 被证明可以保护肠黏膜屏障。是脓毒性休克患者救治的关键环节，对临床治疗有积极的促进作用，可改善患者的营养状况，减少并发症的发生，改善预后。脓毒性休克患者 支持的影响因素 血管活性药物对胃肠道血流灌注的影响脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，经过充分的液体复苏后仍需血管活性药物来维持平均动脉压，以及血乳酸水平。积极液体复苏，并使用血管活性药物维持患者血流动力学稳定、恢复组织微循环灌注、改善细胞氧代谢是治疗脓毒性休克的关键。但是血管活性药物在提供血流动力学支持的同时，对胃肠道血流也有一定影响。方华等对兔脓毒性休克模型根据去甲肾上腺素（，）剂量分为低、中、高剂量组（、）以及实验对照组，结果发现中剂量组脓毒性休克模型肠系膜微循环管径扩张，血流增快，毛细血管交叉网点开放数明显增多。黄巍等对 单独或联合特利加压素（，）治疗对脓毒性休克患者微循环及肠道功能的研究发现，（）联合（）可促进脓毒症患者的肠道功能恢复，两种药物协同能更有效地改善器官微循环灌注，减少脏器功能障碍。曾健生等对脓毒性休克兔模型分别持续输注多巴胺（）、多巴酚丁胺（）和（）连续监测肠系膜上动脉血流指数，发现 组的肠系膜血流量指数明显高于多巴胺组和多巴酚丁胺组。在 范围内的 可通过增加外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血流，但当 剂量过大时血管过度收缩也可引起脏器灌注不 齐 帆，等脓毒性休克患者肠内营养支持治疗研究进展足，加重脏器缺血，发生几率增加。因此脓毒性休克患者 剂量的正确选择与患者预后密切相关，不同剂量的血管活性药物对胃肠道灌注有不同的影响，要警惕相关并发症的出现。血管活性药物剂量对 的影响血管活性药物的剂量对脓毒性休克患者 的耐受性有一定影响。在大剂量血管活性药物的支持下的血流动力学不稳定患者，实施 能增加肠坏死的发生率。随着研究的不断深入，发现在一定剂量血管活性药物的支持下，脓毒性休克患者实施 是安全耐受的。等在对脓毒性休克患者实施 的单中心回顾性研究中发现，脓毒性休克患者接受 等效剂量为 或更低剂量的血管活性药物，在 内开始 是安全耐受的。呼邦传等发现在多巴胺或 或肾上腺素 或血管加压素 的情况下维持血流动力学稳定的患者持续实施 是安全耐受的，并且可以降低患者病死率。等对 例同时接受血管活性药物和 支持的患者进行回顾性分析发现，耐受患者的 剂量为 ，不耐受患者的 剂量为 ，接受 支持患者比接受多巴胺和血管加压素支持患者更加耐受。最近一项大型数据库研究，对 例使用血管活性药物并行机械通气的重症患者使用不同剂量血管活性药物时 的耐受性进行了评估。按 剂量分为 组：低剂量（）、中剂量（）、高剂量（），分别给予（开始）或延期（，）（开始）。在低剂量组和中剂量组 组比 组 死亡风险降低。目前没有相关指南及研究对血管活性药物“低剂量”、“高剂量”做出具体解释，根据目前研究来看，脓毒性休克患者接受 等效剂量 甚至更低剂量时实施 是安全耐受的，但在实施过程中要密切监测消化道症状，若出现 喂养不耐受，需及时停止。脓毒性休克患者实施 的并发症脓毒性休克发生时血流动力学不稳定，血液重新分配，血液从胃肠和其他次要器官（皮肤、骨骼肌）分流至心脏和大脑为主的重要器官来维持全身灌注，在胃肠道灌注不足、肠系膜缺血缺氧的情况下将营养物质引入肠腔，可能会增加肠上皮细胞的工作负荷，增加肠道相关并发症及肠缺血的发生，包括最严重的并发症非闭塞性肠坏死（）。肠内喂养不耐受通常被定义为一定量的胃残余体积（，），尤其是接受营养支持的休克患者 增加预示营养吸收障碍。胃肠道不耐受常见的消化道症状有：呕吐、腹胀、腹内压增高、腹泻。呼邦传等在对血流动力学不稳定患者 对临床预后影响的研究中定义 为单次胃残余量回抽超过 。等在对需要血管活性药物支持的脓毒性休克机械通气患者 耐受性的研究中发现，例患者中能耐受，无肠缺血事件发生，喂养不耐受主要原因为 （）。最近有研究对已发表的回顾性研究和 数据进行分析发现循环性休克最严重的并发症 的发生率为。脓毒性休克患者在进行 时要密切监测患者消化道症状，出现急性腹痛、突发腹胀腹泻、升高，要及时停止。尽管胃肠血流灌注不足及血管活性药物的使用让临床医生对脓毒性休克患者实施 有所顾虑，但鉴于目前研究发现发生 几率较低的情况下，脓毒性休克患者经过充分液体复苏，在一定剂量的血管活性药物维持下实施 是安全耐受的，在实施过程中密切观察喂养不耐受症状，如有不耐受及时停止喂养。展望与小结 作为脓毒性休克患者治疗过程中的关键环节之一，不仅可以提供营养物质、防止肠道绒毛萎缩、抑制菌群移位，还可以改善预后、降低病死率，缩短住院时间。尽管对于血管活性药物对胃肠道血流灌注影响的意见不一，但目前研究发现 发生几率较低。因此，在一定剂量血管活性药物维持下的脓毒性休克患者实施 是安全耐受的，只需在实施过程中密切观察患者消化道症状，一旦出现不耐受症状，立即停止。参 考 文 献曹 钰，柴艳芬，邓颖，等中国脓毒症 脓毒性休克急诊治疗指南（）临床急诊杂志，（）：，（）：湖北医药学院学报（）网址：年 月，（）孙啸宇，陆宗庆，张 金，等拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（）摘译与解读中国中西医结合急救杂志，（）：，：，（）：叶禄伟，汪志刚，黄世芳，等小剂量肠内营养对脓毒性休克伴急性胃肠道损伤病人肠屏障及系统性炎症的改善作用肠外与肠内营养，（）：，（）：邹外龙，刘仲楠脓毒症患者不同时间肠内营养支持疗效观察临床合理用药杂志，（）：，（）（），（）：，（）：戴晓勇，华 玮，浦 清，等脓毒性休克患者肠内营养支持启动时机选择与预后的相关性分析中国综合临床，（）：，：？，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：呼邦传，吴爱萍，倪 银，等血流动力学不稳定患者早期肠内喂养对临床预后影响的研究中华急诊医学杂志，（）：，（）：章 韵，郑 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并不依赖于胰岛素，它直接作用于肾脏，促进尿糖排泄。同时 通过与葡萄糖竞争性的结合蛋白，增加尿糖和尿钠的排泄，降低肾糖阈、血糖和容量负荷，因此其除降低血糖外还具有减重、降压、降尿蛋白及尿酸等额外收益。湖北医药学院学报（）网址：年 月，（）