病历范文1.doc

病历范文2008年04月22日 星期二 下午 09:081）一般项目： 籍贯（须写明省、市或县别）、 入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日 病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 2）主诉 电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。 患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。 不宜用诊断或检验结果代替症状。 主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。 3）现病史 将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。 在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。 按系统询问伴随的症状，以免遗漏。 过去检查及治疗情况。 对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。 与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。 4） 过去史 一般健康状况 强壮或虚弱。 急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。 曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。 按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏， 写为“对青霉素过敏” 5）. 个人史 出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。 生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。 过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。 月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示： 初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或 初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 34 3032 48或 电子病历可用语言描述或下面格式 “16Y,（35D）/（3032D），48Y或1999，8，23。” 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。 婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。 6）家族史 父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。 注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。 7）体格检查 一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。 皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。 淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 头部 头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。 耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。 鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。 口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8 ，缺损4+, （电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。 颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。 胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。 肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。 听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。 注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。 心脏 视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。 触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。 叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。 右cm 肋间 左cm 2 II 2 2 III 3 3 IV 4.5 V 7 _ 听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。 腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。 触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。 胆囊：可否触及，大小，有无压痛。 脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。 图-1 脾脏大小记录法 （电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。） 肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 叩诊：肝、脾浊单界上界以肋间计，全长以厘米（cm）计，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。 听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 外阴及肛门 外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。 肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。 脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。 神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。 8）.专科情况 如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。 9）. 检验及其他检查 入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。 10）. 小结 用100300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。 入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。 11）. 签名 上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。 XXXXX医院住院病历【格式】姓名性别年龄婚姻职业出生地民族住址（电话）入院日期记录日期病史传述者主诉现病史既往史（包括系统查询）个人史月经史婚姻生育史家族史 体格检查 T P R BP一般情况皮肤淋巴结头部：头颅眼、耳、鼻、口腔颈部胸部：胸廓肺：望诊、触诊、叩诊、听诊、心脏：望诊、触诊、叩诊心的左、右界距正中线的厘米数： 右（cm） 肋间 左（cm） 锁骨中线距前正中线索 cm，心脏扩大否。听诊血管检查腹部：望诊、触诊、叩诊、听诊肛门外生殖器脊椎四肢神经系统 专科情况 实验室检查： 三大常规 生化检查 器械检查 其他 摘要 初步诊断 1 2 医师签名（全名）【示例】姓名:杨性别:女年龄:34岁婚姻:已婚民族:汉职业:农民出生地:湖南 县住址:湖南省县区乡村组(电话: )入院日期:1994.3.23.15:00记录日期:1994.3.23病史叙述者：患者本人主诉：劳累后心悸、气促7年，加重1月余，下肢浮肿4天。 现病史：患者自1998年起每于过劳或登楼时感心悸气促，休息后即减轻，当时曾在湖南平江县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，1990年冬以来因天所寒冷“感冒”，咳嗽甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜用高枕，因发热入该院，经注射“青霉素”等治疗（量不详），并卧床休息两周症状消失。今年4月初因劳累过度，以受风寒，当晚咳嗽，咽痛，痰中带血，心悸气促不能平卧。乡村医师给服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无好转，近4天来出现下肢水肿，尿少，色黄，大便成形，每日一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，体重无明显变化。病程中未用过“洋地黄”。 既往史：过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。1969年患“疟疾”治愈；1972年行“阑尾切除术”。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及药物过敏史，无长期用“洋地黄”及其他药物史。 系统查询1呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有发热，服“消炎片”数日即愈。1990年后，冬季常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。2循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。3消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。4泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。5血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。7神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。8关节及运动系统：3年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。 个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件较潮湿。 月经史：1994年2月30日，月经量不多，无血块及痛经。白带量不多，无异味。 婚姻生育史：26岁结婚，婚后从未怀孕。 家族史：父母均健在，2妹2弟，除大妹有膝关节痛外均健康，无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，家属成员中无同样患者。 体格检查 T38， P 89次/min， R30次/min, BP 100/70mmHg, Wt45kg。 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。 皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。其他浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。 肺望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。 心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下所示。右（cm） 肋间 左（cm）2 54 7.55 9.5/ 11锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向两侧扩大。听诊：心率100次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。有脉搏短绌，脉率89次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。 腹部望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。听诊；肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。 实验室检查血常规：RBC 3.96*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 13.5*100/L, N 0.82, L 0.18.尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（+），糖（-），镜检白细胞35/HP,透明管型01/HP 摘要 患者杨*，女，34岁，农民，因劳累后心悸，气促7年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近4天出现下肢水肿，于1994年3月23日入院，此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。入院时体查：T38 0C，P 89次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率100次/ min,节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，脉搏短绌。两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞 3.961012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 13.5109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（+），镜检可见少量白细胞，透明管型号01/HP。 初步诊断 1 风湿性心脏病、二尖瓣区第二音亢进，心脏扩大心房纤颤，心功能IV级。 2 肺部感染。 3 慢性扁桃体炎。 4 龋齿 7 。 医师签名：姓名:胡 性别:男 病案号:29321年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人出生地：北京 民族：汉 国籍：中国家庭住址：区街2号 邮政编码：100700入院时间:2008年3月21日15时30分病史采集时间：2008年3月21日16时病史陈述者：患者本人可*程度：可*发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到院急诊。查体温39，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转暗红色，来我院急诊。急查T38，WBC28900/mm3（2.81010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。过敏史：否认过敏史。家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查：T38 P92次/分 R26次/分 BP17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：RBC450万/mm3(4.51012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.981010/L) N97% L3%尿常规：正常大便常规：正常胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要：患者陈，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。辨证分析：从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据：1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。3.WBC29800/mm3(2.981010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。入院诊断：中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：大叶性肺炎，右中肺治则治法：急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。方药：1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。2. 汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。辨证调护：宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名：住院医师签全名：