尿道下裂成形术患儿术后医院感染风险预测模型的构建与效果检验.pdf

成立专科干预小组,组员分工明确,可保障计划的有序进行,为改善患者身心状况奠定良好基础.患者参与是A C P顺利实施的关键,而明确疾病的治疗目标、管理期望是患者主动参与A C P的首要条件.本研究通过提前录制短视频详细呈现A C P的概念、意义等,并能生动表现核心的要点,帮助文化水平不高的患者正确认知计划的目的,提高患者的计划接受度与参与性.同时,视频教育能够与患者分享资源,促使患者反复自行学习,从而更好的掌握并接受A C P.以患者为中心设计访谈提纲,围绕患者实际想法进行,访谈期间能使患者真切的感受到来自医护人员的关爱与重视,增强参与积极性.以微视频展示未来医疗与护理场景,使患者主动思考临终生命维持手段有无必要性,自我权衡利弊,作出医疗决策,临终时能获得符合自己意愿的治疗及护理,有效降低死亡恐惧,缓解焦虑、抑郁情绪,提升治疗依从性.A C P的实施能增强医患沟通,患者能及时知晓自身病情变化,减少恐惧心理,进一步减轻焦虑与抑郁情绪,使其舒适的度过人生最后阶段.而A C P坚持以公正、有利、尊重、不伤害的医学伦理为原则,充分尊重个人自主权利,实现人道主义的回归,提高患者终末期身心舒适,获得更高的护理满意评价.综上所述,A C P能够缓解癌症晚期患者的焦虑、抑郁情绪,提高治疗依从性,降低住院费用,提升患者及家属的满意度.参考文献M a s u d aK,I s h i k iH,Y o k o m i c h iN,e ta l E f f e c to fp a r a c e n t e s i so nt h es u r v i v a lo fp a t i e n t sw i t ht e r m i n a l c a n c e ra n da s c i t e s:ap r o p e n s i t ys c o r ew e i g h t e da n a l y s i so f t h eE o s ta s i a nc o l l a b o r a t i r ec r o s sc u l t u r a ls t u d yt oe l u c i d a t et h ed y i n gp r o c e s sJ S u p p o r tC a r eC a n c e r,():C h u n gH J,K i mS H,S u hS Y,e ta l D i f f e r e n c e sb e t w e e nd e d i c a t e da n dn o td e d i c a t e dh o s p i c ep h y s i c i a n s i ns y m p t o m sa n ds i g n s i m p r o v e m e n t a m o n ga d v a n c e dc a n c e r p a t i e n t sJ M e d i c i n e(B a l t i m o r e),():e Y a n gX,S h a oC,D u a nL,e t a l O n c o s t a t i nMp r o m o t e sh e p a t i cp r o g e n i t o r c e l l a c t i v a t i o na n dh e p a t o c a r c i n o g e n e s i s v i am a c r o p h a g e d e r i v e dt u m o rn e c r o s i sf a c t o rJ C a n c e rL e t t,:李豪,景孟娟,徐榆林,等预立医疗照护计划在血液透析患者中的应用研究J中华护理杂志,():王文菁,谭文艳验证性因子分析在焦虑自评量表中的应用J中国健康心理学杂志,():金婷,张磊晶我国常用的抑郁自评量表介绍及应用J神经疾病与精神卫生,():T s u g i t aH,A o y a m aM,S a t a k eN,e ta l H i g hf e a s i b i l i t ya n ds a f e t y,b u t n e g l i g i b l e e f f i c a c yo f a c u p r e s s u r e f o r t r e a t i n gn a u s e a i nc a n c e r p a t i e n t s a d m i t t e d t o t h ep a l l i a t i v e c a r eu n i t:ap i l o t s t u d yJ T o h o k uJE x pM e d,():S a c c h i S,C a p o n eR,F e r r a r iF,e ta l A c h i e v et h eb e s tw h i l er u s h i n ga g a i n s t t i m e:ag r o u n d e dt h e o r ys t u d yo nc a r i n gf o rl o w i n c o m e i mm i g r a n t c a n c e rp a t i e n t s a t e n do f l i f eJ P a l l i a tM e d,():齐利杰,董蓓,李英,等多模式健康宣教在晚期肝癌患者中的应用效果J癌症进展,():林萍,刘静,张雨萌,等姑息关怀服务模式对癌症晚期患者生命质 量的影响研究J现代预防医 学,():张娟,胡玉洁,潘玉芹,等基于认知适应理论的晚期癌症患者预立医疗照护计划准备度及影响因素研究J护理学杂志,():司小明,于漫,张贇,等预立医疗照护计划对慢性心力衰竭患者疲乏症状和情绪状态的影响J中国实用护理杂志,():(收稿日期:)D O I:/j i s s n 作者单位:湖南省儿童医院泌尿外科长沙肖秋秋,女,大专,护师通信作者:陈阳,Em a i l:q q c o m尿道下裂成形术患儿术后医院感染风险预测模型的构建与效果检验肖秋秋陈阳廖绘 摘要目的构建尿道下裂成形术患儿术后医院感染风险预测模型与效果检验.方法采用整群抽样法,选取 年月 年月我院 例尿道下裂成形术患儿为研究对象,按照:比例将患儿分为建构组和检验组,各 例.以建构组为样本,通过单因素及多因素L o g i s t i c回归分析明确医院感染独立危险因素,基于多因素回归分析结果建立医院感染风险预测模型,并对医院感染风险预测模型的预测效能进行评价.结果尿道下裂成形术患儿术后发生医临床护理杂志 年月第 卷第期院感染 例(其中建构组 例,检验组 例)(),例()患儿术后未发生医院感染.多因素L o g i s t i c回归分析结果显示,尿管留置时间 d、尿道口清洗次数 次/周、疼痛程度评分分、未预防性使用抗生素、术后有并发症均为尿道下裂成形术患儿术后发生医院感染的独立危险因素.内部验证结果显示,预测模型AU C值为 (C I:,P ),敏感度为 ,特异度为 ,预测准确率为 ;外部验证结果显示,预测模型AU C值为 (C I:,P ),敏感度为 ,特异度为 ,预测准确率为 .结论本研究在尿道下裂成形术患儿医院感染的危险因素基础上构建风险预测模型具有良好区分能力,且准确度较高,为预测尿道下裂成形术患儿医院感染风险提供有效工具.关键词尿道下裂;医院感染;风险预测模型 中图分类号R K e yw o r d sh y p o s p a d i a s;h o s p i t a l i n f e c t i o n;r i s ka s s e s s m e n tm o d e l尿道下裂是小儿泌尿外科最常见的畸形之一,发病率为,以男性儿童最为常见,发病率约 ,影响日常生活及身心健康.尿道成形手术是治疗尿道下裂的有效方法,虽然手术方式较多,但术后较高的并发症发生率仍是治疗和护理面临的一大挑战.手术是主要治疗措施,但术后出血、导尿管留置、疼痛等可导致医院感染风险增加,其中以尿路感染最常见,表现为尿频、尿急、尿痛等症状,不仅导致病情加重,延长住院时间或频率,且增加医疗资源浪费,加重家庭经济负担,累及病情康复及预后.为提高该类患儿医院感染早期风险评估准确性及防治管理策略的前瞻性,本研究探讨尿道下裂成形术患儿术后医院感染风险预测模型的构建与效果检验,现报告如下.对象与方法 研究对象采用整群抽样法,选取 年月 年月我院 例行尿道下裂成形术患儿为研究对象.纳入标准:年龄岁;符合尿道下裂诊断标准并符合手术指征;均为首次手术;智力发育正常,家属对本研究知情且自愿参与.排除标准:合并其他系统先天性结构畸形;合并泌尿系结石、泌尿系肿瘤;合并肾、输尿管及膀胱疾病.例患儿均为男性,年龄岁,平均()岁;疾病分型:前段型 例,中段型 例,后段型 例;尿道开口位置:型(阴茎头冠状沟型)例,型(阴茎体型)例,型(阴茎阴囊型)例,型(会阴型)例.按照比例将患儿分为建构组和检验组,各 例.调查工具 风险因素调查表参考相关文献,结合患儿特征,筛选尿道下裂成形术患儿医院感染相关危险因素,并自制风险因素调查表.()患儿因素:年龄、疾病分型、尿道开口位置、尿液返流现象、术后并发症(尿道狭窄、尿瘘、尿道憩室);()医源性因素:疼痛程度、尿管留置时间、手术季节、预防性使用抗生素、尿道口清洗次数、住院时间等.医院感染诊断标准依据 医院感染诊断标准及患儿临床表现进行诊断.()术后 h体温次,并伴随尿急、尿痛、尿频症状;()尿常规镜检结果显示,尿培养菌落计数革兰阳性菌 c f u/m l,革兰阴性菌 c f u/m l.疼痛程度采用疼痛评分法评估患儿术后疼痛程度,疼痛程度:分为轻微,分为轻度,分为中度,分为重度,分为剧疼.资料收集方法通过医院电子病历系统统一完成调查和资料收集,所有的调查资料均由研究者收集,采用统一的调查表与判断标准.采用双人法录入数据,并对数据进行核查、统计分析.统计学方法采用S P S S 软件进行统计分析,计数资料以率表示,采用检验;计量资料以XS表示,采用t检验;危险因素采用单因素及多因素L o g i s t i c回归分析,并计算比值比(O R)、置信区间(C I),建立预测模型;绘制列线图采用内部验证方法中的B o o t s t r a p法(重复抽样 次)进行模型验证,使用一致性指数(C i n d e x),即受试者工作特征R O C曲线下面积(A U C)对模型拟合程度进行评价,评价模型的校准度.检验水准 .结果 建构组尿道下裂成形术患儿医院感染危险因素的单因素分析,表结果显示,建构组 例患儿中 例发生医院感染.单因素分析结果显示,尿液返流现象、尿管留置时间、手术季节、术后并发症、预防性使用抗生素、住院时间、尿道口清洗次数、疼痛程度均为尿道下裂 成 形 术 患 儿 医 院 感 染 的 危 险 因 素(P ).临床护理杂志 年月第 卷第期表建构组尿道下裂成形术患儿医院感染危险因素的单因素分析(n )n()项目感染(n )未感染(n )值P值尿液返流现象 有()()无()()尿管留置时间(d)()()()()()()手术季节 春夏()()秋冬()()术后并发症 有()()无()()预防性使用抗生素 有()()无()()住院时间(d)()()()()尿道口清洗次数(次/周)()()()()疼痛程度(分)()()()()()()尿道下裂成形术患儿医院感染危险因素的多因素L o g i s t i c回归分析,表将尿道下裂成形术患儿医院感染作为因变量,以单因素分析中具有统计学意义(P )的相关因素作为自变量,进行多因素L o g i s t i c回归分析,结果显示,尿管留置时间 d、尿道口清洗次数 次/周、疼痛程度分、未预防性使用抗生素、术后有并发症均为尿道下裂成形术患儿术后医院感染的独立危险因素(P ).表变量赋值项目赋值说明尿管留置时间 d;d;d 尿液返流现象无;有手术季节秋冬季;春夏季住院时间 d;d 术后并发症无;有预防性使用抗生素无;有尿道口清洗次数 次/周;次/周疼痛程度分;分;分表尿道下裂成形术患儿医院感染危险因素的多因素L o g i s t i c回归分析项目B值S E值P值O R值 C I值常量 尿管留置时间 d 尿道口清洗次数 次/周 疼痛程度分 未预防性使用抗生素 术后有并发症 尿道下裂成形术患儿医院感染风险预测模型的构建与验证 尿道下裂成形术患儿医院感染风险预测模型的构建根据多因素L o g i s t i c回归分析结果,将意义变量带入方程P/e x p(Z)/e x p(尿管留置时间 尿道口清洗次数 疼痛程度 预防性使用抗生素 术后有并发症).尿道下裂成形术患儿医院感染风险列线图,图根据多因素回归分析结果明确与尿道下裂成形术患儿医院感染相关的危险因素,绘制列线图预测模型,该列线图包含变量名称(危险因素)、评分、预测概率三部分,各项危险因素位于图形顶端积分线中获取对应得分,总分范围 分,底端线段上为尿道下裂成形术患儿医院感染的发生率概率或预测概率.图尿道下裂成形术患儿医院感染风险列线图 尿道下裂成形术患儿医院感染风险预测模型验证,图使用C i n d e x,即AU C对模型区分能力进行评价.AU C范围为 ,值越大表明预测能临床护理杂志 年月第 卷第期力越好,表明模型具有较为优秀的准确性.结果显示,预测模型AU C值为 (C I:,P ),表明该模型区分能力较高.最后将有统计学意义的变量进行分析,综合R O C曲线的临界概率及对应的判定结果,用约登指数最大化来确定最佳切值点,即灵敏度特异度,其 最 大 值 对 应 的 阈 值 即 最 佳 临 界 值,为 (列线图 分),即当预测概率 以上时为高风险,时为低风险.本研究建构组 例患儿发生医院感染 例,模型预测为 例,敏感度为 ,未发生医院感染 例,新模型预测为 例,特异度为 ,预测准确率为 ,表明模型总体准确率较高.外部验证结果显示,预测模型A U C值 (C I:,P ).检验组 例患儿发生医院感染 例,模型预测为 例,敏感度为 ,未发生医院感染 例,新模型预测为 例,特异度为 ,预测准确率为 ,表明该模型对医院感染发生的预测效果较好.图建构组回归模型的R O C曲线图检验组回归模型的R O C曲线讨论 尿道下裂成形术患儿医院感染现状及危险因素分析尿道下裂患儿手术治疗目的主要是重新建立阴茎、尿道正常的解剖关系和生理功能,术后留置导尿管帮助患儿解除排尿困难、尿失禁、引流尿液等带来的痛苦,而该操作可压迫尿道,破坏尿道密闭状态,造成尿道黏膜损伤并增加细菌入侵机会,诱发尿 路感染风险.本研究结 果显示,例()患 儿 术 后 发 生 医 院 感 染,例()患儿术后未发生医院感染,表明医院感染发生率处于较高水平,与周霞等研究吻合.本研究多因素L o g i s t i c回归分析结果显示,尿管留置时间 d、尿道口清洗次数 次/周、疼痛程度评分分、未预防性使用抗生素、术后有并发症均为患 儿 发 生 医 院 感 染 的 独 立 危 险 因 素(P ).()尿管留置时间 d:患儿留置尿管时间越长,对尿道黏膜的损伤更持久,影响尿道正常生理结构与环境,破坏膀胱对细菌的机械防御能力,削弱尿道对细菌抵抗能力,增加细菌入侵机会,同时留置尿管的表面可形成一层纤维蛋白鞘,促进尿管周 围 的 菌 体 积 累 与 繁 殖,增 加 感 染 概 率.()尿道口清洗次数 次/周:尿道口清洗是维持尿道清洁的首要措施,及时有效的清洗能清除周围残余尿液及其他残留分泌物.韩玲样等指出,次/d的尿道口清洗是基础和必要的,而尿道口清洗次数次/周时,极易为细菌滋生提供良好环境,诱发泌尿系统感染.()疼痛程度评分分:疼痛为术后患儿常见并发症,多数患儿在术后常因剧烈疼痛而诱发强烈身心应激反应,导致肾上腺等激素分泌紊乱,诱发排尿困难/不畅、排尿恐惧等生理心理问题,增加残余尿量以及伤口渗液、渗血等污染风险,导致相关性感染.本研究结果显示,疼痛程度评分分的患儿术后导尿管相关性感染发生率显著高于疼痛程度较轻的患儿,与李宁秀等 研究结果一致.()未预防性使用抗生素:王剑锋等 报道证实,围术期预防性应用抗生素是小儿外科学业界已建立的常规程序,并被认为能减少手术并发症,降低围术期及康复期感染风险.本研究结果显示,未预防性使用抗生素患儿术后导尿管相关性感染发生风险较高,术前预防性应用抗生素的目的是将手术过程血液中抗生素药物浓度维持较高的水平,可抑制体内微生物的合成及繁殖,预防围术期细菌感染.李棚等 提出,在具备严格术前及术后感染预防措施前提下,如定期冲洗导尿管、消毒伤口、更换敷料等,或采用开放式方法引流尿液的尿道下裂患儿术后不使用抗生素对治疗结局也并未有显著影响,同时建议术后抗生素使用时限应控制在 d内.临床应根据患儿实际情况临床护理杂志 年月第 卷第期合理规范抗生素的使用量、种类及使用时间,减少机体耐药概率及多重耐药菌感染风险.()术后有并发症:尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室均为尿道下裂成形术后患儿常见并发症,可诱发尿流瘀滞,增加细菌粘附和定植几率,增强尿流阻力,导致残余尿量增多,增加尿道口细菌感染率.研究表明,延长留置尿管时间,增加冲洗频率均能降低术后炎症反应和瘢痕增生,降低并发症发生率,为新建尿道的愈合提供时间.但刘航 认为,术后 d尿道开始产生分泌物,延长留置尿管时间后,因无尿液冲洗尿道,分泌物在尿道及尿管之间蓄积,增大尿道内压力,增加感染发生率.尿道下裂成形术患儿医院感染风险预测模型的临床实用性本研究在查阅相关指南及最佳证据总结基础上,通过自制危险因素调查表,筛选尿道下裂成形术患儿医院感染相关的危险因素,采用单因素及多因素L o g i s t i c回归分析明确项独立危险因素.最后基于二元L o g i s t i c回归分析结果,获取各独立危险因素的偏回归系数和常数项,构建尿道下裂成形术患儿医院感染风险预测模型.模型验证是构建预测模型重要步骤,本研究通过计算AU C和绘制校准散点图,验证该模型的预测效果.本研究建构组进行内部验证结果显示,预测模型AU C值为 (C I:,P ),敏感度为 ,特 异 度 为 ,预 测 准 确 率 为 ,表明模型总体准确率较高.外部验证结果显示,预 测 模 型AU C值 为 (C I:,P ),敏感度为 ,特异度为 ,预测准确率为 ,表明模型的判别能力较好.此外,为提升临床适用简便性和实用性,本研究基于多因素L o g i s t i c回归分析结果绘制列线图预测模型,其框架直观,涵盖的条目简单、易获取、具有客观性,能直接根据主要风险因素情况计算尿道下裂成形术患儿医院感染的发生风险,并综合内部验证R O C曲线下面积,确定感染风险阈值为 (列线图 分),当医院感染预测概率 时,患儿出现医院感染,进而为临床医护人员提供更为便捷的评估方式及准确的风险评估依据.小结尿道下裂成形术患儿医院感染危险因素具有多样性和复杂性特点,本研究在危险因素基础上构建的风险预测模型具有较好的区分能力,准确度较高,为预测尿道下裂成形术患儿医院感染风险提供有效工具.本研究列线图模型评分过程较繁琐,对医护人员使用技能要求较高,涵盖的危险因素易受样本量大小影响,未来将开展多中心的临床研究验证该模型的稳定性与实用性,并将列线图模型的智能化纳入研究重点,为临床评价医院感染的提供基础.参考文献G r i f f i t h sD A Q u e e r i n gt h eM o m e n to fH y p o s p a d i a s R e p a i r J G L QAJ o u r n a l o fL e s b i a na n dG a yS t u d i e s,():胡雯尿道下裂患儿术后并发症发生率及影响因素分析J河北医学,():李奎,颜国辉,郑伟增,等胎儿尿道下裂产前MR I检查的诊断价值 分 析 J中 华 妇 产 科 杂 志,():徐国顺,倪建鑫,薛庆,等尿道下裂流行病学及其危险因素的研究现状J中国全科医学,():中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准(试行)摘登()J新医学,():王丽晖,卢莉莉,刘明卓应用F L A C C疼痛评估工具评价小儿四肢烧伤植皮术后疼痛治疗护理效果J当代护士(下旬刊),():刘航,石秦林,林涛尿道下裂术后并发症及其预防措施进展J重庆医学,():周霞,李亚玲,李伟杰,等尿道下裂患儿术后医院感染危险因素分析及护理对策J中国实用护理杂志,():韩玲样,孙庆芬,曹煜隆尿道口清洁消毒方法预防导尿管相关尿路感染效果的贝叶斯网状M e t a分析J中国消毒学杂志,():李宁秀,廖绘尿道下裂手术患儿术后医院感染危险因素调查及护 理 干 预 分 析 J全 科 护 理,():王剑锋,谢旭敏,凌枫盛,等小儿尿道下裂手术预防性应用抗生素对结局影响的对照研究J世界复合医学,():李棚,曾艳,冯波,等预防性护理对小儿尿道下裂术后并发症的干预效果观察J广西医科大学学报,():马海峰,李春雷,董晓松,等延长留置导尿时间在减少尿道下裂术后尿瘘中的作用J中国实用医药,():刘航尿道下裂D u c k e t t术后留置尿管时间长短对术后并发症发生率的影响D重庆:重庆医科大学,(收稿日期:)临床护理杂志 年月第 卷第期