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社会医学 社会医学概论（第一讲） 为何学习社会医学以及学习的目标 社会医学的概念及学科特点 社会医学的研究对象、内容 社会医学发展简史及创立的必然性 教学参考书： 《社会医学与健康促进学》谭晓东主编； 《社会医学》李鲁主编。 1978年中国卫生总费用110.21亿元，人均11.45元，占GDP的 3.04% 2009年中国卫生总费用16118.8亿元，人均1192.2元，占GDP 的4.96% 1978年卫生总费用中由个人支付的占20.43% 2007年卫生总费用中由个人支付的占45.16% 中国的卫生公平性排名188位，倒数第4 为何要懂点社会医学 SARS，谁还记得03年春夏那场“突如其来”的疾病“风波”？ 其流行发生、发展及扑灭过程？ AIDS， 谁知道2004年前温总理访问中南医院？看望谁？中原地 区艾滋病流行特征？ 湖北省自1988年发现首例艾滋病感染者以来，截至2006年10 月，确诊病毒感染者3463人，其中本省籍3156人，发病1975 人，死亡936人。经地下卖血感染1438人，输血感染539人， 吸毒111人，性传播593人，母婴46人，不详428人。 省委、省政府重视艾滋病防治工作 认真落实国家关于加强艾滋病防治的政策，建立了政府主导、 部门分工负责、全社会共同参与的防治机制。 建立健全防治网络，针对不同时期及时制定、调整和完善了相 关政策。 一、严厉打击非法采供血，有效遏制 艾滋病经采供血途径传播 自1999年起，省卫生厅对临床用血、原料血浆的采集、供应连 续开展清理整顿和执法检查工作。 一是广泛开展无偿献血活动，努力提高无偿献血率。省委书记、 省长带头参加无偿献血。 -通过开展对非法采供血的专项治理和加强血站基础 设施建设，经采供血传播的途径已基本阻断。 -实施了免费抗病毒治疗等综合措施， 病死率由治疗前34% 降至8%。（注意，艾滋病防治的生物技术并未获得突破 性进展！） 温总理考察湖北期间专程登门看望桂希恩。 社会医学的研究内容 社会医学的概念 社会医学是从社会的角度研究医学和卫生问题，研究社会因素 与健康、疾病间相互作用、相互联系及其规律的一门交叉学科， 为制定相应的社会措施，促进人群健康提供依据。他综合了生 物医学与社会学的研究方法与成就，是社会学与生物医学间的 交缘学科。 学科的交叉性质决定，研究方法的综合性。例如社会调查，心 理测量等。 社会学关注的是人类行为的社会原因及社会后果。社会医学关 注的是与健康、疾病相关的人类社会行为和后果。运用社会学 的视角和理论、方法，研究健康、疾病问题。 社会医学的社会学属性，决定该学科的社会实践性。社会医学 研究成果是直接指导社会卫生实践，社会医学研究的问题均来 自社会实际。 学习的目标 初步建立起社会医学观念和思维模式；树立整体医学和大卫生 观念，以现代医学模式指导医疗卫生实践；了解生活行为方式 对健康的影响，以及健康与社会经济的相互关系；学习研究人 群健康状况及评估社会卫生状况的方法 医学目的：预防和治疗疾病、维护与促进健康、提高健康相关 生活质量。医学的对象是具有生物属性和社会属性的人。社会 属性是人区别于其他生物的本质特征。 当前医患矛盾突出。医学工作者注重人的生物属性及生物属性 的研究，忽视人的社会心理需要。 为何要懂点社会医学 健康概念：Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. 躯体健康：躯体结构完好和功能正常。躯体健康具有相对性。 心理健康：又称精神健康，心理处于完好状态，包括正确认识 自我，正确认识环境和及时适应环境。 社会适应能力：包括三个方面，即每个人的能力应在社会系统 内得到充分发挥；作为健康的个体应有效的扮演与其身份相适 应的角色；每个人的行为与社会规范相一致。 为何要懂点社会医学 医学模式:（Medical Model）Bio-psycho-social Medical Model.现代医学的支柱：生物医学，医学心理，社会医学。 因此，社会医学是现代医学三大支柱之一。
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社会医学 研究社会卫生状况，主要是人群健康状况。主要指标有疾病指 标，心理测量，社会支持，生命质量等。找出问题。 研究影响人群健康的因素，特别是社会因素。特别是社会制度、 社会心理、社会经济、社会文化、行为与生活方式等。 制订社会卫生策略与措施。通过卫生立法，卫生规划，健康教 育与健康促进措施，社区卫生服务等手段，提高人群健康水平。 社会医学的作用（任务） 改变生物医学模式对健康观念的影响，倡导积极的健康观。 了解社会卫生状况，制订卫生策略，提高人群生命质量。 指导开展社区卫生服务，提高社区卫生服务水平。 开展特殊人群和特种疾病的预防保健工作。例如，吸毒，艾滋 病等。 社会医学的基本理论 卫生事业与社会协调发展 健康与社会经济的双向作用 生理、心理、社会积极健康的观点 关注高危人群和高危因素 疾病防治中社会因素的主导作用 卫生工作要求全社会参与 作业 中国人口老龄化对医药卫生事业的影响 以此为题撰写综述1篇。本课结束前交至5号楼2楼 （一）神灵主义医学模式（spiritualism medical model） 神可以控制人的灵魂，也能控制肉体、健康、疾病、新生命 的诞生和死亡。认为人的健康与生命是上帝神灵所赐， 疾病与灾祸是天谴神罚。 medical 原指咒术和魔术 二、医学模式的特点 （1）社会性：与社会的发展息息相关 （2）普遍性：任何人都受其影响（健康观、疾病观等） （3）广泛性 ：影响无所不在 （4）渐进性：表现为动态地发展，与社会、经济、文化、政 治、科学等的发展密切相关。 （5）稳定性：稳定与发展并存 三、医学模式演变过程 概括， 是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式。
第 二 章
医学模式的概述 概念、特点及其演变 现代医学模式
医 学 模 式
——古老而落后，但仍然影响着现代社会。
（二）自然哲学的医学模式（nature philosophical medical model）
主要内容
——把健康 、疾病与人类生活的自然环境与社会环境联系
起来观察与思考，应用自然现象的客观存在和发展规律 来认识疾病和健康问题的思维方式
产生的原因、定义及其贡献 现代医学模式的影响 包括对医学学科发展、健康服务、医学教育、卫生决策的 影响 一、医学模式的概念 1、模式（model）——指在某一领域中科学地指导人们获 取知识和解决问题的概念、假设和法则。数理逻辑概念 引用到各领域，如人文社会科学和自然科学领域中，成 为总结各学科世界观和方法论的核心。 2、医学模式（medical model） ——属于自然辩证法领域。 指在医学科学的发展过程和医疗服务的实践过程中， 在某一 时期形成的健康观和疾病观，是对医学重要观念的总体
——朴素、辨证、整体的医学观念。
15世纪初， 随着欧洲文艺复兴运动兴起， 资本主义的萌芽开 始而产生。 ——杰出代表是英国自然科学家、哲学家培根《新工具》、 《论 科学的价值及改进》 ——拉美特利（Lamettrie, 1709~1751）发表了他的名著《人 是机器》 ——笛卡尔（R·Descartes，1596-1650）提出宇宙是一大机 械，人体也是一种精密的机械的设想，这对医学产生了 巨大的影响。代表作《动物是机器》
——以机械唯物主义的观点，批驳了唯心主义的生命观和医学
观，并把医学带入实验医学时代，对医学的发展发挥过 重要的作用。但其局限性明显，它简单地把人比作机器， 忽视了生命极其复杂的一面，也忽视了人的社会性和生 物特性。
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社会医学 人们逐渐认识到疾病的发生不仅仅与生物因素有关，而且 进入19世纪，随着工业革命的完成，生产力水平的提高， 自然科学的迅速发展，医学有了重大的进步。 还与社会变革、经济增长、饮食起居等变化有关。
健康新概念：健康不仅仅是不生病，而是身体、心理、社会 适应各方面的完好状态。
——细胞学说、生物进化论、能量守恒与转化定律等一系列重
大发现，细菌学、免疫学的发展、麻醉法和消毒法的发 明等奠定了现代医学发展的基础
1882年发现了结核杆菌
——认为每种疾病都必然可以在器官、细胞或分子上找到可以 测量的形态学或化学改变，都可以确定出生物的或物理 的特定原因，都应该能够找到治疗的手段。 生物医学模式的贡献和缺陷 奠定了试验研究的基础 推动了特异性诊断及疗法的发展 指导了医疗卫生实践，有效地控制了急性传染病和寄生虫病： 如天花、鼠疫、霍乱等疾病的消灭和控制 人类健康水平得以有效保障 四大因素与八种主要死因的关系（中国） （一岁以上男女合计）
——就是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考，
并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论 。
现代医学模式由恩格尔（Engel）提出，又称恩格尔模式
第二节 现代医学模式产生的原因 （一）疾病谱的变化 人类疾病的构成由以急性传染病为主， 向以慢性非传染性疾 病为主转变。（见图） 对付疾病的三大法宝 预防接种 杀菌灭虫 抗菌药物 1.健康的概念是一个动态过程 2.希望得到生理、心理服务；在机构内、院外的服务；医疗技 术，社会、社区服务和家庭服务 3.内容广泛、形式多样的医疗、保健和健康服务 卫生法规的颁布、行政措施、经济支持等促进社会健康的进 一步发展 （六）世界各国卫生保健的经验 卫生实践 卫生管理 日本、芬兰、美国、德国、中国等国家的经验 （WHO 认为中国是初级卫生保健的故乡） 现代医学模式的涵义 一、揭示了医学观的动态性 二、肯定了生物医学的价值 如青霉素的发现、抗菌药物的使用等有效控制了急性 社会医学 行为医学 环境医学 （五）医学的进一步社会化 医学社会化指医学成为一种社会事业， 有特定的社会功能， 国家、社会和群体承担起更多的卫生保健责任。
（二）人类对健康的需求与日俱增
健康需求日益多样化，多元化。
（三）医学科学与相关学科相互渗透
《弥和裂痕——流行病学、医学和公共卫生》
分子生物学、免疫学、遗传学揭示宏观活动的基础，信息 学、心理学等的综合运用促进了生物、心理、社会因素 综合考虑思路的发展
医学不仅仅是一门科学，而且是一门艺术
（四）健康影响因素的多元化 认识层次的深化
结构——细、微观 功能——综合、整体
器官→细胞→分子→量子
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社会医学 传染性疾病的高发病率 三、确立了社会、心理因素的重要地位 四、立体地探索了健康概念 健康的新概念体现 现代医学模式的贡献 一、解放了医学思维模式，以综合思维方式处理问题 二、扩大了医学研究的思路 三、疾病预防提高到新的层次，（社会、心理预防的应用） 四、医药卫生人才的知识结构产生巨大变化 五、中国医学的发展注入新活力 第三节 现代医学模式的影响 （一）对临床医学发展的影响 1、医学服务形式从医疗型向医疗、预防、保健型转变 病因的寻找不仅仅停留于生物医学角度和如何治疗，更多 的是考虑到如何综合预防？ 因此，医院、医生、护士都应该转变角色功能，医患、护 患之间的沟通也应该转变模式 现代医学模式的影响 （一）对临床医学发展的影响 2、医学服务从以疾病为中心向以病人/人为中心转变 ①医学的服务对象是病人，提供的是以病人为中心的服务。 ②病人有感情的需要 ③病人拥有相同的尊严和权利 ④病人有自身的个性特征 （一）对临床医学发展的影响 3、医学服务从针对个体向针对个体、家庭与社区的转变 医学的最终目的是提高整个人群的健康水平和生活质量 4、医学服务模式从以医疗为导向向以预防为导向的转变 ①病人教育 ②早期诊断 ③健康危险因素评价 ④人群健康筛查与群防群治 （二）对预防医学发展的影响 1.推动了预防医学理论的研究 2.新的健康观促进了预防医学向更高层次发展 3.建立“高危”的概念：高危环境、高危因素、高危人群 4.建立三级预防策略：病因预防、临床前期预防、临床预防 二、现代医学模式对健康服务的影响 卫生服务范围扩大： 心理行为因素的测量： 心理测验（psychological testing）：间接性＆相对性 心理测验的基本原则：标准化、客观性、信度及效度 信度指心理测验或量表的可靠性，即测量的一致性程度。 效度指心理测验或量表所能测量到其所要求测量的东西 的程度 第二节 行为生活方式与健康 社会医学对行为生活方式因素的研究是将其放在一定的社会环 心理压力与健康 压力理论： 压力是机体对外界刺激作出的适应性反应，是机体力争回到平 衡系统的企图；紧张是对平衡的背离 压力是社会刺激事件 压力是外部刺激事件及机体的反应性之间的转化 压力的不良后果： 健康问题 压力对工作的影响：适度压力和压力过大 压力对管理和决策的影响 认知(cognition)与健康：认知指人们的认识活动或认识过程， 包括信念、思维和想像等 价值观与健康 健康意识和健康信念 个人控制信念：个体对自己所面对的问题或情境所持的控制信 念 第四章 崔丹 第一节 心理因素与健康 人格(personality)与健康 人格：个体心理特质的整合，是一个相对稳定的组织结构，由 遗传与环境共同决定 人格特点与疾病之间的联系： 内向、外向 肥胖 A型性格、C型性格 行为心理因素与健康 公共卫生学院
院内服务→院外服务 技术服务→社会服务
一、重视人文社科的教育 二、加强在职教育
由治疗服务→预防服务 生理服务→心理服务
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社会医学 境中考量，不仅研究行为行为生活方式与健康，还探讨 与健康相关的行为生活方式是如何受到社会因素影响 2004年中国城市死因顺位 素） 过量饮食：肥胖、消化不良 饮食结构不合理：高脂肪、高蛋白、高热量 对不健康食物处理方法的偏好：腌制（摄盐过多，亚硝酸盐）、 熏烤（苯并吡）、过热（物理损伤） 饮食不规律：消化性溃疡 饮食行为与健康： 维生素A与肺癌：病例对照研究提示维生素A摄入量高可以抑制 肺癌，但对结果的解释存在争议。体内维生素A的来源， 摄入类胡萝卜素的种类， 血液中维生素A水平或类胡萝卜 素水平。队列研究、巢式病例对照研究、干预研究的结 行为（Action）：人们在内外因素作用下产生的外部活动 行为分类：健康相关行为 促进健康的行为 危害健康的行为 健康相关行为(Health Related Behavior) 健康行为(health behavior)：人们为增进体质、维持身心健康 而进行的各种活动 健康危险行为(health risk behavior)： 个体或群体在偏离个人、 他人及社会的健康期望方面表现出的相对危险的行为 特点：自愿，长期稳定，对健康存在明显影响 行为因素与健康： 传染病时代：卫生习惯、卫生设施与健康 慢性非传染病时代：控烟、运动、合理营养 行为决定健康 健康行为的观点与理论 生物学观点：犒赏中心 心理学观点：心理动机、人格因素、理论模型 行为学观点：行为强化、时间价值期望理论、健康信念、个人 控制力 社会学观点：社会影响观点、经济学观点 饮食行为与健康： 营养与健康：人类生存取决于营养，营养不良既包括营养缺乏 也包括营养过剩，提倡合理营养与平衡膳食。营养缺乏 容易诊断，营养过剩及不均衡的危害需要较长观察期 饮食行为与健康 不良饮食行为： 饮食卫生问题：消化道传染病(乙肝、痢疾)，食物中毒（肉毒毒 5 果均肯定类胡萝卜素与肺癌之间存在联系，不确定的是 这种联系代表了类胡萝卜素与肺癌之间的因果关系，还 是与类胡萝卜素摄入有关的其他膳食或非膳食因素的混 杂作用 饮食因素与健康： 脂肪与乳腺癌：国家间人均脂肪消费量与乳腺癌发病率之间成 正相关。但脂肪消费量无法判断食物浪费的问题，脂肪 消费量高的国家均为发达国家，环境、污染是否是感染 因素，有待排除。大多数病例对照及大范围人群调查未 能证实脂肪摄入与乳腺癌之间存在相关性，对于国家间 人均脂肪消费量与乳腺癌发病率之间成正相关这一现象 尚没有很好的解释 饮食行为与健康： 膳食与冠心病：高胆固醇摄入→高血清胆固醇水平→动脉粥样 斑块形成→冠心病 CHD有关， 但不能确定二者间的剂量反应关系。 这可能是由于 膳食中还存在其他多种影响CHD的因素所致，例如，适 度饮酒可降低CHD，饮酒与脂肪酸或胆固醇的吸收有关 运动与健康：活动少→物质代谢慢→肥胖、免疫力下降、肿瘤 高发等 缺乏运动→肌肉薄弱，骨骼纤细，易受伤 缺乏运动→肺活量小、心输出量小、心率快→心肺储备能力低 →应激能力下降 缺乏运动→能量消耗少→肥胖→骨骼承受压力增加、高血脂、 心血管疾病、糖尿病 缺乏运动→肠蠕动减慢→便秘、大肠癌 缺乏运动→青少年身高增长不足
社会医学 运动行为与健康 运动过度： 急性运动损伤：骨折、扭伤、意外事故 慢性运动损伤：疲劳性骨折、网球肘，急性损伤后康复不良 猝死：超负荷运动，运动诱发基础疾病 运动行为与健康：运动的目的是使全身各个肌群均得到锻炼， 增强心肺功能，并提高人体的灵活性、协调性，此外还 能够帮助形成坚强、乐观的个性，从总体上改善人体健 康 运动计划的制定：根据自身条件（年龄、性别、身体素质、既 往运动状况等），爱好，经济能力、环境、运动设施水 平等制定运动计划。循序渐进，养成习惯，持之以恒 吸烟行为与健康： 流行病学证据： 吸烟增加患肺癌的风险， 吸烟与肺癌间存在剂量－反应关系 （每 日吸烟量、吸烟时间长短、烟草焦油含量），戒烟后肺 癌发病风险降低 孕妇吸烟增加胎儿畸形率、早产率、低出生体重率 吸烟增加心脑血管疾病发病率 吸烟行为与健康 控烟（smoke control）： 法律：公共场所禁烟，禁止烟草广告，高烟草税收，对烟草受 害者惩罚性赔偿，禁止公共传媒中出现烟草镜头 健康教育：知识传播，态度改变，行为转化；消灭烟草文化 开发戒烟产品 酗酒行为(binge drink)与健康： 酒的成份及作用：乙醇、甲醇、甲醛、黄曲霉素等 量少时轻度兴奋中枢，量多时中枢抑制 心率加快、皮肤血管扩张、血压升高 酒精经肝脏代谢，长期饮酒可致肝硬化、肝癌 长期饮酒过量，可致脑血管硬化，发生痴呆 少量饮用葡萄酒可降低血脂水平 酗酒行为与健康：酗酒指过量饮酒，并非只有醉酒状态才是过 量饮酒 一次饮酒过量可致中枢麻痹而死亡；过量饮酒后运动能力、判 断能力下降，易发生意外 长期过量饮酒，增加消化性溃疡、心脑血管疾病、神经系统疾 病的风险 医生的行为： 医生的权利与义务： 诊治权：自主性、权威性、特殊性 特殊干涉权：当无行为能力、自杀未遂者拒绝治疗时有权强迫 治疗；人体实验性医疗 医生的行为可影响患者的心理，医生面对患者时要充分考虑患 者的心理特点：抑郁、焦虑、安全需求、被重视的需求、 社会接触 医生的行为 病人的权利：平等医疗权，疾病认知权，知情同意权，隐私保 护权，诉讼赔偿权 病人的角色认同： 个人情况：社会经济状况，教育程度，职业、性别、年龄、医 学知识水平等 疾病状况：疾病性质、严重程度、病情进展、疗效、预后等 医疗机构情况：医务人员水平、态度，医院软硬件设施，医院 及医务人员声誉等 医疗行为与健康 广义医疗行为指一切能够促进健康、预防疾病的活动；狭义的 医疗行为指诊疗活动 诊疗活动涉及医生和患者两方，二者的关系将显著影响人群的 医疗行为 不良性行为与健康 不良性行为： 多性伴、 性滥交、 同性恋(homosexuality)性行为、 性施虐受虐狂、性窒息(sexual asphyxia) 危害：性传播疾病，伦理道德，家庭 预防：健康教育，社会和家庭支持下的行为干预，安全套的使 用 酗酒行为与健康 酗酒行为的形成： 社会因素：饮酒文化，家庭功能不全 心理因素：心理创伤产生抑郁情绪，酗酒是释放这种情绪的方 式（借酒浇愁愁更愁） 生物学因素：“酗酒基因”，中枢兴奋性递质（5羟吲哚乙酸） 水平低，易出现抑郁 酒精依赖(alcohol dependence)降低工作能力、破坏家庭幸福 酒精降低生殖能力
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社会医学 病人的行为 求医行为：病症的出现频率；个体对病症的认识；个体对该病 症预后的判断；个体认为的该病症对健康的威胁有多大 延迟就医的原因：经济因素；重视程度；防卫心理；对就医的 恐惧；对医生的信赖度；侥幸心理 遵医行为 影响因素：病人对医生的信赖程度；医嘱对病人的难度（理解 能力，复杂程度，对生活的影响程度）；病人主观愿望 与医生的治疗不一致时 提高依从性的方法：改进服务态度，加强医患信任；加强对医 嘱的解释；简化治疗方案；了解病人心理；调动病人积 极性，参与到医疗决策中来 第三节 消除强化 刺激控制 社会工程干预： 社会设施干预 政策干预 组织干预 场所干预： 家庭干预 学校干预 工作场所干预 社区干预 第五章 社会医学研究方法 4. 德尔菲法 （1）定义：DELPHI法通过几轮函询征求专家们的意见, 最后 得到一个比较一致的且可靠性较大的结论或方案。 （2）设计专家咨询表的基本要素 德尔菲法作出扼要介绍 问题要集中 要避免一个问题问多件事 用词要确切 专家咨询表要简化 要注意问题的数量 不应强加领导者个人的意见 (3) 专家的选择 什么叫专家? 专家人数: 一般50-100人 (4) 德尔菲法的轮回过程 德尔菲法一般分四轮进行, 研究者对每一轮的意见都进 行汇总整理，作为参考资料再寄发给每位专家，供专家 们分析判断，提出新的论证意见，如此多次反复，意见 第一节 社会医学的研究方法有以下几种： 1．调查研究： 概述 逐步趋于一致。 (5)德尔菲法的应用范围 评价：如确定指标的权重、方案或措施的 武汉大学公共卫生学院 推荐阅读书目 《社会学研究方法论》迪尔凯姆（涂尔干）， 华夏出版社 《街角社会》威廉?富特?怀特， 商务印书馆 《社会分工论》爱弥尔?涂尔干 三联书店 《研究设计与社会测量导引》，米勒、萨尔金德，重庆大学出 版社 《社会研究方法教程》，袁方，北京大学出版社 《社会研究方法》，艾尔·巴比，华夏出版社 行为心理问题的干预 个体干预：行为矫治 2．试验研究：研究者人为设置处理因素，受试对象接受何种处 理因素是由随机分配而定的。如大学生吸烟行为干预研 究。 3．评价研究： （1）健康危险因素评价：研究危险因素与慢性病发病率及死亡 率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。如危险因 素对预期寿命的影响。 （2）生命质量评价：包括生理功能、心理功能、社会适应能力 能力和一般性感觉等四个方面，主要采用主观指标进行 自我评价。 （3）卫生服务评价:提出了有关卫生服务需要、利用和卫生资 源的指标，以卫生资源分配为主题，分析三者之间的关 系和平衡。 （1）现况调查研究：指在特定的时点或时期内，对人群的健康 状况、卫生服务状况、健康危险因素等进行调查研究。 （2）回顾调查研究：是调查过去一定时期内人群的健康状况、 危险因素、生活事件等。病例对照研究。 （3）前瞻调查研究：开始研究的时候，并无实验的结果，是由 原因到结果的顺序设计。干预性研究。
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社会医学 可靠性与可行性等 预测：以宏观预测为主 5.文献研究 文献研究是利用已有的文献资料，通过整理、综合、 分析等手段，最终达到研究目的的一种研究方法。 国内外官方的人口普查、生命统计、国民经济统计、 疾病统计等资料，有关组织、团体、研究机构的各种统 计年报、调查报告、记录、案卷等资料，有关期刊、杂 志、报纸、通讯、专著等资料，都是文献研究获得资料 的重要途径。 文献常常带有浓厚的主观色彩，由于社会经济、文化 的差异，以及各种不同的文献编撰目的，使得文献良莠 不齐，有些可能有偏误，甚至完全错误。 第二节 社会调查研究 科学研究的基本程序 社会医学研究的五个步骤 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 选择课题 陈述假设 制定研究方案 收集资料 整理和分析资料 解释结果 （三）定性研究方法的实际应用 1.辅助问卷设计 2.验证因果关系 3.分析定量研究出现矛盾结果的原因 （一）选择课题 1．课题评价的三个原则： （1）需要性原则： （2） 创造性原则： 一是要详尽占有资料； 二是要有科学的思维。 （3）科学性原则： 2．可行性论证：从技术和经济角度论证一个课题是否具备进行 研究的主、客观条件。 （二）制定研究方案 研究方案的内容有技术路线、实施计划、资料的整理与分析计 划。在技术路线中，重点介绍抽样方法： 1．概率抽样-P209： （1）单纯随机抽样 （2）系统抽样 （3）整群抽样 （4）分层抽样 （5）多阶段抽样 2．非概率抽样： （1）方便抽样：常用于预试验或预调查 （一）问卷的主要类型 1.自填问卷：一般通过邮寄 2.访谈问卷：调查者根据被调查者的回答进行填写。 （二）问卷的一般结构 1.封面信：包括内容：WHO、WHAT、 WHY、ROLE、THANKS。 二、现场定量研究 （一）访谈法 1.面对面访谈 2.电话访谈 （二）自填法 1.信访法 2.现场自填法 3.网络调查 第三节 问卷设计 一、问卷的主要类型及一般结构 4.了解危险因素的变化情况 5.作为快速评价技术，为其他研究提供信息 （二）常用的定性研究方法 1.观察法 区分参与性观察和菲参与性观察 步骤 步骤 2.深入访谈法 第二节 现场调查方法 一、现场定性研究 （一）定性研究的特点 1.定性研究注重事物的过程，而不是结果； 2.定性研究是对少数特殊人群的研究，结果不能外推； 3.定性研究需要与研究对象保持较长时间的密切接触； 4.定性研究的结果很少用概率统计分析 （2）立意抽样：根据研究目的和主观需要确定研究对象。 （3）雪球抽样 （4）定额抽样：先将研究人群分成几组，然后按一定的比例， 从每组人群中任意选定研究对象。
3.专题小组讨论法 4.选题小组讨论法
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社会医学 5.排序式:重要程度的排序如环境、交通、人口、治安、物价等。 2.指导语：即填写说明 3.问题和答案 问题可分为特征问题、行为问题和态度问题 4.资料的登记：即问卷的名称、编号、被调查者的姓名、住址、 调查日期、调查员的姓名、问题和答案编码等。 二、问卷设计的原则及步骤 （一）问卷设计的原则 1.目的性 2.反向性 3.实用性 （二）问卷设计的步骤 1.明确研究目的：即通过操作，研究目的可用一系列指标来测 量。如生命质量的测量可从生理状态、心理状态、社会 生活状态来测量。 2.建立问题库 （1）头脑风暴法 （2）借用其他问卷的条目：需检验效度和信度 3.设计问卷初稿 问卷的前后、逻辑顺序。 4.试用和修改 一种为客观检查法 （预调查） 一种为主观评价法 ； （专家评价） 。 5.效度和信度检验：评价问卷质量 三、问题和答案设计 （一）问题设计 1.开放式问题： （1）优点：不知道问题答案有几种；能收集到生动的资料；答 案太多或太长时。 （2） 缺点： 需要较高的知识水平和文字表达能力； 较多的时间； 统计资料的处理比较困难。 2.封闭式问卷 （1）优点：问题易回答；节省时间；问卷的回收率高；资料易 处理。 （2）缺点：答案不易列全；有时出现猜测不能反映真实情况； 容易发生笔误。 3.两类问题的实际应用 （二）答案设计 1.填空式 2.二项选择式：是；否。 3.多项选择式：应按顺序排列 4.图表式:回答者在图表上表示自己的意见。 第8章 卫生服务研究 （health services research） 2. 3. （三）效度和信度的关系 不可信 一定无效； 无效可能可信也可能不可信； 有效一定可信； 可信可能有效也可能无效； 第四节 1. 随机应答技术 用来调查敏感问题，具体步骤如下： 向应答者提出一对问题 问题的设计可以是两个相互关联问题模式也可以是不相 互关联问题 设计一个随机装置进行调查 根据概率理论进行计算 （一）效度：指测量结果与试图要达到的目标之间的接近程度。 1．表面效度 2．内容效度 3．结构效度 4．准则效度 主观指标 相关分析、因子分析来评价 效度系数 五、问卷的效度和信度 （一）信度：对同一事物进行重复测量时，所得结果的一致程 度，即测量结果的稳定性或可靠性。 1．复测信度 2．复本信度 3．折半信度：R=2r/(1+r) （三）问题设计的常见错误 1.双重装填：一个问题包括了两个问题：指一个问题包括了两 个或两个以上问题 2.含糊不清：使用了专业用语或俗语，不易理解 3.抽象问题：幸福、爱等概念的提问，要给出具体的看法 4.诱导性的问题：要采用中性的提问 5.敏感性问题：适当进行诱导性提问，不给否定答案。 （四）问题的排列 1.先排列容易回答的、无威胁性的问题：如年龄、性别等 2.先排列封闭性问题 3.问题要按一定的逻辑顺序排列：按事件发生的先后，问完一 类问题再问一类问题。 4.检查信度的问题须分开
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社会医学 武汉大学公共卫生学院 主要内容 概述 基本概念、目的和意义、任务、研究分类、内容和方法 卫生服务需要、需求与利用 需要、需求和利用及其指标，影响因素 卫生服务资源 卫生人力资源；卫生人力规划；卫生费用 卫生服务综合评价 目的与意义；评价内容的主要特征；筛选原则；综合评价 第一节 概述 ENHR——essential national health research 内涵 应用卫生服务研究的原理和方法科学分析卫生服务的现状、 存在的卫生问题以及提出问题的策略；是将研究、组织管理和 决策相结合的策略，其目的是促进卫生发展建立在社会公平和 公正的基础上，通过研究进一步了解本地区的卫生服务需要， 提高卫生资源的效益和效果，改进卫生策略和管理。 目的 通过发展信息系统，为卫生服务研究奠定基础：situation analysis 通过 ENHR，促使有限资源充分发挥效率:health system research 提倡“社会突破” ，使医学科学的成就能够发挥最充分的作用 一、卫生服务研究的意义与目的 卫生服务研究领域中普遍关注的三个问题： 提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力, 保证卫 生服务的公平性 控制医药费用, 提高卫生服务的社会效益和经济效益 改进卫生服务质量,提高居民健康水平 认真研究以上三个问题对于妥善解决“看病难、看病贵”问 题，促进我国卫生事业发展有着十分重要的现实意义。 保证公平、提高效益、改善质量是卫生服务研究的永恒主题。 卫生服务研究的根本目的是为了科学合理组织卫生事业，以有 限的卫生资源尽可能地满足广大居民的卫生服务需要，从而提 高居民的健康水平和生活质量，改善卫生状况。 WHO 列举具体目的为： ①改进工作，提高效益及效果； ②多学科、多部门协作，社会科学知识促进生物医学 知识的应用； ③广泛应用比较的方法； ④提供制订卫生计划及决策的基本程序和方法； ⑤提供制订卫生计划的基本原则和方法； ⑥为制订卫生政策、策略和措施提供科学依据。 二 、卫生服务研究的进展 20 世纪 60-70 年代 WHO 对七国十二地区的研究，提出综合 评价模式 ENHR 的要素 1．促进与倡导 ：promotion and advocacy 2．建立机制 3．确立工作重点：setting priorities 4．能力开发 5．建立网络 6．财务支持 7．评价：适宜度、质量、研究成果和对卫生政策发挥作用等 国家卫生服务研究纲要和评价指标 卫生服务研究是从卫生服务的供方、需方和第三方及其相互关 系出发，研究卫生系统为一定的目的合理使用卫生资源，向居 民提供医疗、预防、保健、康复、健康促进等卫生服务的过程。 基本程序由卫生服务的计划、实施及评价三个相互衔接、循环 发展的环节所组成。 近 20 年， 卫生服务决策者、 管理者和研究者之间缺乏密切联系， 卫生服务不公平现象继续存在 WHO 于 1991 年起草并公布了“国家卫生服务纲要” （essential national health research，ENHR）
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60-70 年代 WHO 七国十二地区的研究 80 年代初“中美卫生服务比较研究” 86、87 年全国农村及城市卫生服务抽样调查 10
社会医学
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四、卫生服务研究的内容 1.社会因素对卫生系统的影响 2.评价人群的医疗卫生服务需要 3.卫生资源的合理配置和有效使用 ——《国家卫生服务研究》 4.卫生系统的组织结构与功能 5.卫生系统的经济分析 6.卫生服务效果评价 五、卫生服务研究的方法 1.描述性研究 2.分析性研究 3.实验性研究 4.数学模型方法 5.系统分析法 6.综合评价法 7.投入产出分析法 8.家庭健康询问抽样调查 一、基本概念 1、健康 WHO 认为健康不仅仅是没有疾病或躯体的虚弱， 而应该是身体、心理和社会适应的完美状态。 2、需要(need)与需求(demand)的概念 医疗需要包括依据人们的实际健康状况与“理想健 康水平”之间存在差距而提出对医疗、预防、保健、康复等服 务的客观需要，包括人们感觉到存在疾病和症状而需要得到医 疗照顾； 还有一些并没有被认识而是通过医学检查才被发现的。 需求(demand)的概念 卫生服务需求 为两类： （1）有需要转化而来的需求； （2）没有需要的需求。 3．卫生服务供给 卫生服务的能力。 卫生服务供给和卫生服务需求相互适应。卫 从经济和价值观念出发，在一定时期内，一定 价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。一般可分
93 年全国卫生服务调查 98 年全国卫生服务调查
1.国家卫生服务总调查 1993 年开始每 5 年一次全国范围的卫生服务总调查， 目前已经 开展过三次。 主要目的 1998 年国家卫生服务调查内容由两部分组成， 即家庭健康询问 调查（家庭基本状况、社会人口学特征、患病、就诊情况、孕 产妇和婴儿保健情况 ）和卫生机构调查 ：卫生资源配置、医 院和乡镇卫生院资源配置等 洛克菲勒基金会提供资金支持，由哈佛大学、卫生部和北京大 学共同组织实施。 该项目的主要目的是建立一个以家庭为单位的、以公平性为导 向的人群队列，对该队列人群的社会经济状况、健康状况和社 会心理学状况等内容进行监测，期望能①研究健康影响因素， 既包括人群行为因素，也包括政策因素；②明确一些健康影响 因素与健康的因果关系，例如健康与贫困的因果关系；③作为 国家卫生服务总调查的有力补充，为我国制定卫生政策提供及 时而有代表性的信息支持，尤其是健康公平方面的信息。 2000 年立项，每年开展 1~2 次调查 内容主要包括儿童、劳动力人口、老年人及孕产妇健康监测、 家庭成员健康及其卫生服务利用监测、住户家庭情况、社区基 本情况等
生服务的供给应该具备两个条件：提供卫生服务的愿望和提供 4 ． 卫生服务利用 卫生服务利用是需求者实际利用卫生服
三、卫生服务研究的分类 1.卫生系统研究 2.卫生工作研究 3.防治效果评价 4.行为医学研究
务的数量， 直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量， 是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。 5. 卫生服务需要、需求、利用之间的联系
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社会医学 2.住院服务利用指标 (1) 住院率=前一年内总住院人(次)数/调查人数×100%或 1000‰ 人均住院天数=总住院天数/总住院人(次)数 未住院率=需住院而未住院患者数/需住院患者数×100% 3. 预防保健服务利用指标 预防保健服务包括计划免疫、健康教育、传染病控制、妇幼保 健等。 二、卫生服务需要的测量与分析 在死亡指标中，婴儿死亡率、孕产妇死亡率和评价预期寿命