中医诊断学PPT.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医诊断学,绪 论,概念,：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法,【,目的要求,】,1,、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则,2,、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法,第一节 中医诊断学发展简史,1,、,公元前五世纪,扁鹊,“,切脉、望色、听声、写形,”,2,、,公元前三世纪,黄帝内经,从理论上奠定了中医诊断学的基础,3,、,西汉,淳如意,创,“,诊籍,”,4,、,东汉,张仲景,伤寒论,创六经辨证，概念清楚，层次分明,5,、,东汉,华佗,中藏经,论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当,中医诊断学发展简史,6,、,西晋,王叔和,脉经,为我国最早的脉学专著,7,、,隋,巢元方,诸病源候论,，,是我国第一部病源诊断的专著,8,、,元朝,敖氏,点点金,金镜录,为论舌的第一部专著,9,、,明朝,张景岳,景岳全书,10,、,明朝,李时珍,濒湖脉学,11,、,清朝,林之翰,四诊抉微,四诊并重，色脉并重,第二节 中医诊断学的范围与原则,一、,审察内外,必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。,1,、人体是一个有机的整体；,2,、人与自然是一个有机的整体；,二、,辨证求因,病证结合，以证为主,第三节 中医诊断学的主要内容,（一）,四诊,：是中医诊察收集病情的基本方法,望,诊察病人的神、色、形、态,闻,听声音、嗅气味,问,询问有关疾病的情况,切,诊脉和按诊,难经,：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。,中医诊断学的主要内容,（二）,八纲：,对四诊资料进行分类划分,（,三）,辨证,：对表现出来的症状确定证型,辨证的方法,病因辨证气血津液辨证,脏腑辨证,六经辨证卫气营血辨证,第四节 学习中医诊断学的方法,一、打好基础：掌握基本理论知识,二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍,三、参加临床实践：,“熟读王叔和，不如临证多”,第二章 四诊,望诊,闻诊,问诊,切诊,第一节 望诊,第一节 全身望诊,第二节 局部望诊,第三节 望排出物,第四节 望小儿指纹,望诊注意事项：,（,1,）光线,（,2,）动作熟练、敏捷,“,一望而得,”,（,3,）有步骤、有重点,先全身分部；上下，头足,一、望神,（一）神的概念：,神是人体生命活动的总称,广义,指整个人体生命活动,的外在表现：生命,狭义,人体的精神活动：精神,（二）望神的原理和意义,先天之精神滋养后天之精,神、精、气三者同盛同衰,精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺,望神可以了解脏腑精气的盛衰,“得神者昌，失神者亡”,望神的要点,目光（重点）、神情、气色,体态、言谈举止、应答反应,（二）得神、失神与假神,1,、得神：,有神、精充气足神旺,面色,：面色润泽,两目,：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神,言语呼吸,：言语正常、呼吸气息平顺,形态,：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常,精神,：精神充沛、神清、对外界反应合理,饮食,：正常或稍减,临床,：,正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好,失神的临床表现及临床意义,2,、失神,：无神、精损气亏神衰,面色,：晦暗暴露,两目,：活动迟钝、目无精采,言语呼吸,：言语失常、呼吸气息低弱,形态,：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反,应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线,精神,：神志不清，精神萎靡不振，对外界反,应失常,临床意义,：,正气已伤，脏腑功能衰败（虚）,假神的临床表现及临床意义,3,、假神：,垂危病人出现精神暂时好转的假象，,临终前预兆（回光反照，残灯复明）,面色,：突然颧红如妆,两目,：目光突然转亮、浮光外露,言语呼吸,：突然言语不休、声音转亮,精神,：突然精神转佳、意识似清,饮食,：突然思食、索食,临床意义,：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决,阴不敛阳，虚阳外越,患者原来面色十分晦暗，临终前突然在颧颊部泛现红色，称为,“,戴阳,”,。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越之象。,1,、神气不足：,轻度失神 虚证患者,2,、神志异常,癫,抑郁型（湿痰蒙闭）,狂,兴奋型（痰火扰心）,痫,发作型（肝风挟痰上扰）,（三）神气不足与神志异常,望神的注意事项,1,、重视诊察病人时的第一印象,2,、做到神形合参,3,、抓住重要症状和体征,4,、注意假神与重病好转的区别,二、望面色,望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。,一般以望面部色泽为主,（一）面部色诊原理及其临床意义,面部色诊原理：面部血脉分部丰富,“,十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍,”,（,1,）色泽是脏腑气血之外荣,（,2,）面色与脏腑有内在联系,色与泽的关系,色与泽，又称“气色”,色属阴，主血，反映血液的盈亏,泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰,四诊抉微,“,夫气由脏发，色随气华,”,望诊遵经,“,光明润泽者，气也；青赤黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不可无气也。,”,内经,记载望色的方法,（,1,）,按照五色与五脏对应的关系,青,肝,赤,心,黄,脾,白,肺,黑,肾,隐现于皮肤光泽之间为正常色，称,“,常色,”,过于明显，暴露于外为病色，又称,“,真脏色,”,（二）面部与脏腑相关部位,按照颜面的脏腑分部位诊图（,1,）,按照颜面的脏腑分部位诊图（,2,）,（三）望色十法,浮沉,清浊,微甚,散抟,泽夭,（四）常色与病色,1,、,常色,：健康人面部的色泽,红黄隐隐，明润含蓄,有胃,气，有神气,（,1,）,主色,面色、肤色一生不变的色泽,（,2,）客色,因季节、气候不同而发生正常变化的面色,2,、病色,(1),五色善恶顺逆,善色,五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，,“,气至,”,，预后良好,恶色,枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，,“,气不至,”,，预后较差,(2),五色主病,1,、,青色,主寒证、痛证、瘀血和惊风,面色淡青或青黑,阴寒内盛,面色青灰，口唇青紫,心阳虚衰,面色青灰，突发剧烈心痛,心阳暴脱,眉间、唇周青灰,小儿,惊风,急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目上视。为高热耗津，引动肝风,慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。为脾虚肝乘,五色主病,2,、,赤色,主热证，亦可主戴阳证,实热,：满脸通红、目赤,虚热,：午后颧红,戴阳证,：面红如妆,五色主病,3,、,黄色,主虚证、湿证,虚证：脾虚,黄胖,（黄而虚浮）,血虚,萎黄,（淡黄枯槁无光）,黄疸：,阳黄,黄而鲜明如橘子,阴黄,黄而晦暗如烟熏,五色主病,4,、,白色,主虚证、寒证、脱血、夺气,淡白无华,气血不足,恍 白,阳虚水泛,苍 白,阳气暴脱或阴寒凝滞,大失血证,五色主病,5,、,黑色,主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血,肾虚,：阳虚面黑暗淡,阴虚黑而干焦,水饮,：眼眶黑,瘀血,：黧黑，肌肤甲错,（五）色、脉、证合参,1.,注意病色与常色的比较,2.,注意整体色诊与分部色诊相结合,3.,注意面部色泽的动态变化,4.,注意非疾病因素对面色的影响,小结,1,、神的含义：,得神、失神、假神,2,、常色：,主色、客色,3,、病色：,五色善恶,4,、五色主病：,青、赤、黄、白、黑,三、,望形态,通过观察患者的形体与姿态，来进行诊断的一种诊法,（一）,望形态,肥人多痰，瘦人多火,形胜气者夭,气胜形者寿,龟背先天不足、或后天调理失宜,背曲肩随心肺精气衰败,脊疳极度消瘦，脊骨突出,四、望姿态,喜动仰卧常揭衣被者,阳证,喜静俯卧喜加衣被者,阴证,角弓反张,肝风内动,循衣摸床，撮空理线,邪热扰心,四、望头颈五官九窍,望头面,望五官,望躯体,望四肢,望二阴,望皮肤,（一）望头面颈项与头发,（一）望头面,1,、,头形,过小,囟门早闭,过大,先天性脑积水,均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）,三、望躯体,2,、望颈项,瘿瘤,颈前颌下结喉之处，有肿物如,瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。,肝郁气结痰凝,，或与地方水土有关,瘰疬,颈侧颌下，肿块如垒，累累如串,珠，历历可数。,肺肾阴虚,、感受风火时毒,3,、头发,发黑浓密润泽,肾气盛，精血充足,发黄稀疏干枯,精血不足,片状脱发,血虚受风,白发,肾虚 禀赋,小儿发结如穗,疳积,目部色诊,目赤肿痛,热证,眦赤：心火,白睛赤：肺火,全目赤肿：肝火、肝经风热上攻,眼胞红肿湿烂：脾火,白睛黄,黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着,目眦淡白,血虚、失血,目胞色黑晦暗,肾虚,目形主病,目胞浮肿,水肿,老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束,目窠凹陷,伤津耗液，气血不足,眼球突出,瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）,目形主病,针眼、眼丹,风热邪毒或脾胃蕴热上攻,眼生翳膜,（白内障）、胬肉攀睛,昏睡露晴,脾虚、疳积,目态主病,瞳孔缩小,肝胆火炽、中毒（川乌、有机,磷农药）,瞳孔扩大,肾精耗竭、中风、绿风内障,目翻上视、瞪目直视、戴眼反折,危重,眼睑下垂,脾肾双亏、外伤,（三）望耳,正常人耳廓红润，,厚薄适中,（肾精充足）,1,、色泽变化：,润枯,润：肾气充足 枯：先天肾阴不足,淡白,气血亏虚，白而薄肾败（垂危）,青黑,痛、寒,干枯焦黑,肾精亏耗,红肿胀大,肝胆湿热、热毒上攻,耳背络红、耳根发凉,小儿麻疹先兆,2,、形态变化：,肉厚润泽,先天之肾精充足,耳薄干枯,肾精不足,耳廓甲错,久病瘀血、肠痈,3,、耳道分泌物,脓耳,耳内流脓：肝胆湿热，肾阴,不足、虚火上炎,(,四,),望鼻,1,、,五色变化,鼻头色青,腹中冷痛,鼻头色黄,里有湿热,鼻头色白,亡血,鼻头色赤,脾肺二经有热,鼻头色微黑,有水气,鼻头色明润,无病 或病将愈,（四）望鼻,2,、,形态变化与意义,：,鼻红肿生疮,胃热、血热,鼻端色红生粉刺,酒齄鼻：肺胃蕴热,鼻柱塌陷，眉毛脱落,麻风恶候,鼻煽,肺热、哮喘、肺气将绝（久病）,（五）望口与唇,1,、,色泽,唇色红润,：胃气充足，气血调和,淡白,血虚、气血两虚（血不上荣）,深红,实热,深红而干热盛伤津,赤肿而干热极,紫暗或暗黑,瘀血,2,、形态变化与意义,（,1,）,口唇干裂,热盛伤津，阴虚火旺,（,2,）,口角流涎,小儿脾虚湿盛或成人中风,（,3,）,口唇靡烂,色红：脾胃积热,淡红：虚火,鹅口疮：心脾积热,（,4,）,口唇生疮,疔、疮：火毒郁结,（,5,）,口腔粘膜斑点,麻疹粘膜斑,（六）望齿与龈,1,、,望齿,牙齿洁白润泽,津液内充，肾气充足,干燥如枯骨,阴液已伤（胃阴或肾精）,牙齿松动,肾虚,咬牙啮齿,动风、小儿虫积、胃有积滞,2,、,望龈,正常,色淡红而明润：胃气充足，气血调匀,淡白,血虚、失血,牙龈肿痛,胃火上炎,齿衄,兼红肿：胃火上炎,红肿不甚：脾虚失摄,（七）望咽喉,1,、,红肿痛,：,红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）,实热（肺胃热毒壅盛）,红色娇嫩，肿痛不甚,虚热（肾水亏少，虚火上炎）,2,、,伪膜,松厚、易剥、不出血,肺胃热盛,坚韧、着实、刮不去、出血,白喉,（八）望下窍,阴囊肿,水疝：阴囊水肿,狐疝：疝气,阴挺,子宫下垂：脾虚下陷,阴部湿疹,肝胆湿热下注,1,、,望前阴,（二）后阴,肛痈,湿热下注或外感热毒,肛裂,燥热,痔疮,风燥湿热,肛瘘,同肛痈、痔疮,脱肛,中气下陷,五、,望皮肤,（一）,色泽,发赤,丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）,发黄,黄疸：阳黄、阴黄,发黑,肾阳虚衰,白斑,白殿风：风湿侵袭，气血不荣,（二）,润枯,皮肤润燥,干涩：津液已伤,如鱼鳞片：肌肤甲错,（三）,肿胀,肿胀,近按之如泥：水肿（阳水、阴水）,按之随手而起：气胀（气机不畅）,（四）,痘疮,1,、,天花,2,、,水痘,（五）斑疹,斑,色深红或青紫，点大成片平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。,阳斑、阴斑,疹,形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色,麻疹、风疹、瘾疹,（六）与水疱,湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致,痱子,湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）,热气疮,外感风热或肺胃蕴热,缠腰火丹,多为肝火所致,湿疹,湿热蕴结，复感风邪,（七）痈疽疔疖,痈,：红肿高大，根盘紧缩（阳证）,疽,：漫肿无边，皮色不变（阴证）,疔,：形小根深，麻木痒痛,疖,：形小而圆，红肿热痛不甚,六、望络脉,（一）望小儿食指指纹,食指络脉三关定位,风关、气关、命关,观察方法,形色主病,正常络脉：,色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。,浅浮主表（邪浅、病轻）,沉滞主里（邪深、病重）,（二）色泽辨寒热,紫热红伤寒，青惊白是疳,鲜红,外感表证,紫红,里实热,紫黑,血络闭郁、危重,青,惊风、痛证,淡白,脾虚疳积,三关测轻重,风关,邪浅病轻,气关,邪深病重,命关,危重,透关射甲,凶,（二）望鱼际络脉,（三）望指甲形色,七、望排出物与分泌物,望痰涎,望呕吐物,望大便,望小便,（一）望痰涎涕唾,1,、,痰与涕,痰黄粘稠成块,热痰,痰白清稀，灰黑点,寒痰,痰清稀而多泡沫,风痰,痰少而粘难咯,燥痰,痰白滑量多易咯出,湿痰,痰中带血、鲜红,热伤肺络,脓血腥臭痰,肺痈,2,、,涎与唾,口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）,口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）,不自主流涎中风后遗症,“,滞颐,”,（小儿口角流涎）,脾虚、胃热虫积,（二）望呕吐物,呕吐物清稀无臭,寒呕,呕吐物秽浊酸臭,热呕,呕吐物酸腐食物,食积,呕吐黄绿苦水肝胆湿热,呕吐清水痰涎痰饮,呕血胃热、瘀血、肝火犯胃,小结,名词解释：,1,、解颅囟填囟陷,2,、瘿瘤 瘰疬,3,、斑 疹 痈疽疔疖,简 答：,1,、何谓“五轮学说”,2,、试述痰的性状与病机,3,、试述小儿指纹色泽的临床意义,八、望舌,概念,：,是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法,目的要求,：,1,、掌握舌色、苔色的主病及其机理,2,、掌握舌态、苔质的主病及其机理,3,、了解相兼舌的分析方法,重点：舌色苔色主病,难点：舌态、苔质变化与主病,舌诊历史简介,1,、,黄帝内经,2,、张仲景,伤寒杂病论,3,、宋代有了我国第一部舌诊专著,敖氏伤寒金镜录,4,、叶天士,温病条辨,注重,“,温病察舌,”,（一）舌诊的临床意义,1,、判断正气的盛衰,2,、分辨病位深浅,3,、区别病邪性质,4,、推断病情进退,（二）舌与脏腑的关系及舌诊原理,1,、舌的结构与舌象的物质基础,舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颔骨、舌骨，呈扁平而长形,舌的结构,舌的结构,舌正面图,舌的显微结构,丝状乳头,：占舌面的主要部分，是构成舌苔的主要组织，中医认为与胃气有关。,2,、脏腑经络与舌象,（,1,）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本,精气神与舌象,舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关,唾为肾液；涎为脾液（,金津、玉液,）,3,、舌诊脏腑部位分布图,（三）舌诊的方法和注意事项,（一）望舌的体位和伸舌姿势,1,、坐位或卧位,2,、自然伸出,（二）望舌的方法,1,、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部,2,、刮舌：以鉴别舌苔真伪,诊舌的注意事项,1,、光线影响：变色,2,、饮食或药品影响：染苔,3,、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等,舌象的生理差异,1,、,年龄因素,：儿童多淡嫩；老人多紫暗,2,、,体质因素,：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现,3,、,性别因素,：无明显差异,4,、,气候因素,：,夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻,秋季气候干燥，舌象微干而欠润,（四）舌诊内容,正常舌象：,淡红舌、薄白苔,舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀,干湿适中,为气血充足，阳气旺盛,1,、望舌质,概念：,即舌体的颜色、形态的变化,分类,正常舌象：,淡红舌,病理舌象：,舌色变浅,淡白舌,舌色加深,红绛舌、青紫舌,（,1,）舌神,有神,无神,（,2,）舌色,淡白舌,红舌,绛舌,紫舌,青舌,（,1,）淡白舌,舌象特征,：舌色浅淡,临床意义,：,气血两虚、阳虚,机理：,气血不足，血脉不充,阳虚失温，血不上荣,形成：,1,、淡白而瘦小,气血两虚,2,、淡白而胖嫩,阳虚,（,2,）红舌,舌象特征,：较正常红者为红舌,临床意义,：,主热证（实热、虚热）,机理：,热盛血涌,形成：,1,、舌质红而粗糙,邪热亢盛（实热）,2,、舌质红而光洁,阴虚火炎（虚热）,实热 虚热（阴虚）,舌红粗糙有苔,舌光红，少苔或无苔,（,3,）绛舌,舌象特征,：较红舌更深者,临床意义,：,主热入营血、阴虚火旺,机理：,热盛伤阴，血瘀,形成：,热入营血，伤及阴分，营阴被耗，阴虚火旺,（,4,）紫舌,舌象特征：全舌或局部出现青或紫色,临床意义,：,主瘀血,（气血运行不畅）,机理：,气血行不畅，瘀积于局部,形成：,1,、,寒凝血瘀,：阳气不足，不能温运,淡紫而瘀点或瘀斑,2,、,热盛血瘀,：热入营血，营阴受灼,绛紫,3,、,气滞血瘀,：气机不畅，血行受阻,淡紫舌,：为气虚寒凝，温运无力所致,绛紫舌,：热盛伤津，血凝所致,淡红瘀点,：气滞血瘀所致,注意点,：青紫舌主病的两重性,绛紫舌色红，干枯少津,热盛血瘀,淡紫舌色白，湿润多津,寒凝血瘀,（,3,）望舌形,老舌、嫩舌,胖大舌、肿胀舌,瘦薄舌,点剌舌,裂纹舌,（,4,）望舌态,（,1,）,强硬,：热入心包痰浊内阻中风先兆,（,2,）,痿软,：气血两虚阴液枯竭,（,3,）,震颤,：气血亏虚肝风内动,（,4,）,吐弄,：心脾有热动风先兆,（,5,）,歪斜,：肝风内动痰瘀阻络,（,6,）,短缩,：寒凝经脉热灼筋痿,2,、望舌苔,舌苔为胃气上蒸所形成。,正常为,薄白苔,舌苔的变化,苔色,的变化,苔质,的变化,望苔色,望苔质,厚薄,润燥,腻腐,剥落,有根无根,（,1,）,厚薄：,薄苔,主表证，轻证；,厚苔,主里证，内有积滞；,由薄变厚,病情加重,；,由厚变薄,病情减轻,；,小结,舌诊的内容,：,舌质,舌苔,舌质,白苔,黄苔,灰苔,黑苔,舌苔,老嫩胖瘦裂纹,瘀点芒剌,厚薄润燥,腐腻剥脱,小结,淡白舌：,主虚寒证,红绛舌：,主热证（有实热与虚热之分）,青紫舌：,主瘀血证（有寒热之分）,灰黑苔：,主热极又主寒极,（五）舌质和舌苔的综合诊察,舌质,-,脏腑气、血、阴、阳的盛衰,舌苔,-,邪气的浅深（水湿、痰饮、寒热等）,胃气的存亡,一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。,不一致时应分别观察，综合判断。,举例：,舌质淡白，舌苔黑厚,本：气血不足，阳气虚弱,标：脾胃运化不良，痰饮湿浊内聚胃肠,舌色的现代研究,1,、,淡白舌,：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。,2,、,红绛舌,：,A,、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内,“,阴,”,不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；,B,、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；,3,、,青紫舌,：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。,病例分析,张某，男，,35,岁，已婚,主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。,病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红无苔，脉细数。,辨证：,肺阴虚证（虚热证）,复习思考题,1,、舌诊的内容主要分哪两个部分？,2,、舌面分部与脏腑的关系？,3,、舌色的变化与主病？,4,、舌苔的变化与主病？,5,、词解：,腐苔 腻苔 老舌 嫩舌,芒剌 地图舌,第二节 闻诊,概念,：听声音、嗅气味,【,目的要求,】,1,掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。,2,熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。,一、听声音,声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关,“言为心声”,“气动则有声”,“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”,“听声审音，可察盛衰之存亡”,（一）正常声音,发 声 自 然,声 调 和 谐,柔 和 圆 润,言 与 意 符,语声变化与情志的关系,喜,发声快乐而和缓,怒,发声急厉,哀,发声悲惨而断续,敬,发声严肃,爱,发声温柔而愉悦,（二）病变声音,1,、语声,（,1,）,语声重浊,：,外感风寒，肺气失宣,（,2,）,声音,嘶哑,音哑,发音困难,失音,完全不能发音,实证：肺气不宣，清肃失职（,金实不鸣,）,虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（,金破不鸣,）,妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣,病变声音,（,3,）,鼾声：,（,4,）,呻吟,：,痛楚,结合姿态来判断,（,护处必痛,）,（,5,）,惊呼,：,小儿,惊风、惊恐、疼痛、食积等,成人,剧痛，病位在骨节、脏腑,“,喜惊呼者，骨节间病,”,痫病,口中如作猪羊声,2,、语言,（,1,）,谵语,：,神识不清，语无伦次，声高有力,-,热扰神明（实证）,（,2,）,郑声,：,神识不清，语言重复，时断时续，,声音低弱,-,心气大伤（虚证）,（,3,）,独语,：,自言自语，喃喃不休，首尾不续，,见人则止,气郁痰结（癫症）,3,、呼吸,虚、寒：,气微而慢,实、热：,气粗而快,喘,：,呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧,实证：,病邪壅塞于肺，气道不畅,虚证：,肺虚不能主气，肾虚不能纳气,哮,：,呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止,宿痰内伏，复感外邪,“,喘不兼哮，哮必兼喘,”,4,、咳嗽,咳,：,有声无痰,；,嗽,：,有痰无声,；,“,五脏六腑皆令人咳，非独肺也,”,实证,：,咳声重浊,虚证,：,咳声无力，声低气怯,外感：,风寒、风热、燥邪,内伤：,阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，脾失健运，肾失摄纳,如囊裹水，振动有声痰饮饥肠漉漉，得食则减中气不足肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通,8,、,太息,：又称叹息 肝气不舒,9,、,喷嚏,：新病为风寒侵袭，阳气无所发越,久病突发喷嚏为阳气回复之证,10,、,鼻鼾,：肥胖气道不利,痰湿内停,热入心包或中风入脏,11,、,肠鸣,第二节 嗅 气 味,（一）,病体之气,1,、,口气,秽臭,-,胃热,酸臭气,-,胃有宿食,腐臭,-,牙疳或内痈,2,、,汗气,汗出腥膻,-,湿热久蕴,汗出臭秽,-,热毒内盛,腋下汗气膻臊,-,狐臭,其它气味：,鼻臭,身臭,痰涕之气,呕吐物之气,排泄物之气,清稀无味者寒证,浓浊臭秽者热证,酸腐气胀者食积,（二）,病室气味,臭气触人,多为瘟疫病,尸臭味,脏腑败坏,血腥味,失血,腐臭,疮疡,尿臊味,水肿晚期,烂苹果味,消渴病,闻 诊 小 结,1,、闻诊包括,听声音,和,嗅气味,两方面,2,、,“,金实不鸣,”“,金破不鸣,”,3,、语言病变多属心，为神明失守所致,实、热：,狂言,、,谵语,虚、寒：,郑声,、,独语,、,错语,4,、,喘,、,哮,、,咳嗽,与肺病有关,5,、,呕吐,、,呃逆,、,嗳气,与胃气上逆有关,6,、,尿臊味,（水肿病晚期）,7,、,烂苹果味,（消渴病晚期）,第三节 问 诊,问诊的概念及方法,问诊的概念,：,通过询问患者或者陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过等有关情况，以诊察疾病的方法。,“诊病之要领，临证之首务”,明,张景岳,问诊的方法,1,、有目的，有步骤，重点突出；,2,、医生要高度热忱，态度要亲切、认真,;,3,、用语通俗，少用医学术语；,4,、避免套问、暗示；,5,、危重病人要先抢救；,问诊的水平体现了一个医生的综合素质,问诊的内容,一、一般情况,主诉,：,例：发热、咳嗽三天。,发热、咳嗽三月。,发热、咽痛伴颜面浮肿一周。,病人就诊时最感痛苦的,症状、体征,及,持续时间,五、问现在症状,十 问 歌,（明,张景岳）,一问寒热二问汗，三问头身四问便。,五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。,九问旧病十问因，再兼服药参机变。,妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。,再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,（一）问寒热,寒,怕冷：,“,恶寒,”,加衣被，近火取暖，寒热不减,外邪侵袭，卫阳被遏,“,畏寒,”,加衣被，近火取暖，寒热缓解,阳气不足，失去温煦,热,发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热,常见的寒热症状有四个证型,1,、,恶寒发热,恶寒发热并见，多见于外感表证,机理：,卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热,根据恶寒发热的轻重分为,表寒证,恶寒重，发热轻,表热证,发热重，恶寒轻,表虚证,发热、恶风、汗出,2,、,但寒不热,只怕冷而不发热，有虚实之分,实寒,：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）,虚寒,：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）,-,畏寒,大热 大汗,大渴 脉洪大,3,、,但热不寒,只发热不怕冷，见于里热证,根据发热的特点分为三种类型：,阳明潮热,-,热结于大肠,湿温潮热,-,湿遏热伏,阴虚潮热,-,阴虚生内热,潮热,：发热象潮水一样有一的定规律,潮 热,小儿夏季热,疟疾是一种因蚊虫虰咬引起传播的一种传染病，其表现类似中医描述的少阳病,（二）问汗,概念,“,汗,”,阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。,意义,诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。,内容,1,、辨汗出有无,2,、辨汗出时间,3,、辨汗出部位,“阳加于阴谓之汗”,素问,阴阳别论,1,、表证辨汗,表证无汗,恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧,外感寒邪引起的感冒,寒主收引，毛孔郁闭故无汗,表证有汗,恶风发热伴有汗出，脉浮缓,外感风邪为主引起的感冒,风性开泄，毛孔疏松故有汗,“表实证”,“伤寒感冒”,“表虚证”,“伤风感冒”,2,、里证辨汗,自汗,：,气虚或阳虚,盗汗,：,阴虚或气阴两虚,大汗,：,里热证亡阳证,战汗,：,邪正相争之转折点,汗出 脉静 身凉,-,为正胜邪去,3,、局部辨汗,课堂小结：,寒热症状的四个类型：,1,、恶寒发热：,外感表证,2,、但寒不热：,恶寒,畏寒,3,、但热不寒：,壮热,潮热,4,、寒热往来：,少阳病,疟疾,问汗：,自汗,盗汗,阳明潮热,阴虚潮热,湿温潮热,（三）问 头 身,疼痛的病机,实,邪气壅盛，阻滞气血、经络；,“,不通则痛,”,虚,阴阳气血不足、脏腑经络失,于濡养；,“,不荣则痛,”,疼痛,是最为常见的症状,补充内容,疼痛性质,胀痛,痛而有胀感，多为,气滞,刺痛,疼痛如针刺锥穿，多为,瘀血,所致,走窜痛,疼痛部位游走不定，或走窜攻痛,胸胁脘腹部多为,气滞,；四肢关节为,行痹,固定痛,脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛,冷痛,疼痛有冷感而喜暖，多为,寒邪,伤阳,灼痛,疼痛有灼热感而喜冷，多为,火邪,窜入经络所致,补充内容,问疼痛的性质,绞痛,痛势剧烈如刀绞；,有形实邪,阻碍气机,隐痛,疼痛不剧烈，但连绵不止，多因,精血不足、阳气不足,筋脉失养所致,重痛,疼痛并有沉重感，多是,湿邪,困阻气血所致,空痛,气血精血亏虚,掣痛,经脉失养，多与肝有关,酸,痛,疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚,瘀血、结石、虫积等,补充内容,1,、问头部,2,、胸 痛,（,1,）肺热,胸痛发热，咳喘，吐黄痰,（,2,）气滞证,胸胀痛走窜，太息善怒,（,3,）瘀血证,胸部刺痛，固定不移,（,4,）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀,胸痛憋闷，痛引肩背,（,5,）,真心痛,胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝,问头身胸腹不适,（二）,胸闷,：与心、肺有关,（三）,心悸,：心悸,心中悸动不安,怔忡,心跳剧烈,（四）,胁胀,：肝胆病变,（五）,脘痞,：脾胃病变,（六）,腹胀,：喜按,属虚：脾虚不能运化,拒按,属实：气机阻塞不通,（七）,身重,：与脾肺有关，水肿，湿困等,（八）,麻木,：气血亏虚，肝风内动，痰饮,瘀血,（九）,乏力,：,五、问耳目,（一）,问耳,1,、,耳鸣,：,实证,突发、声大，按之不减；,肝胆火炎,虚证,渐觉、声小，按之鸣减；,肾精亏虚,2,、,耳聋,：,“,精脱者耳聋,”,实证,暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞,虚证,渐聋；年老精衰气虚，脑海失充,3,、,重听,：年老肾之精气虚衰,（二）问目,1,、,目痛,：,红肿疼痛明显,肝火上炎，暴发火眼等,微痛并感干涩,阴虚火旺,2,、,目眩,：眩晕症,3,、,目昏,视物不清（视力减退）,雀盲,每至黄昏视物不见,歧视,视一为二,七、问饮食口味,（一）口渴与饮水：,1,、,口不渴,：多见于寒证、湿证,2,、,口渴多饮,：,伴壮热、口渴喜冷饮,阳明经证,伴小便量多，体渐瘦,消渴病,3,、,口渴不多饮,：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证,渴欲饮但,水入即吐,：饮停于胃,渴但欲,漱水不咽,：内有瘀血,（二）食欲与食量：,1,、,食欲减退,：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少,脾虚；纳呆,湿邪困脾,2,、,厌食,：食积,“,伤食必恶食,”,厌油腻,湿热 妊妇,胃失和降,3,、,消谷善饥,：胃火炽盛,4,、,饥不欲食,：胃阴不足,5,、,偏嗜食物,：小儿虫积等,6,、,除中,：脾胃之气将绝,(,三）问口味,1,、,口淡,：脾胃气虚，寒证,2,、,口苦,：热证,3,、,口甜,：湿热蕴脾,4,、,口酸,：消化不良，肝气犯胃,5,、,口涩,：燥热伤津,6,、,口咸,：肾虚及寒水上犯,7,、,口粘腻,：湿浊，痰饮,六、问睡眠,（一）,失眠,：,难入睡 浅睡眠 早醒 多梦,心肾不交,，虚火上扰,烦躁多梦，难入睡,心脾两虚,，血不养心,浅睡眠，早醒,胆郁痰扰,，神志不宁,易惊醒，口苦,食滞胃脘,，上干心神,腹胀，难入眠,“,胃不和则卧不安,”,八、问 二 便,（一）问大便,1,、便次异常,（,1,）,便秘,秘结不通或排便时间延长,热秘,：热伤津液,冷秘,：阴寒凝滞,气秘,：气虚无力推动,虚秘,：血虚肠道失润,（,2,）,泄泻,脾失健运，水走肠间,水样泄,：脾失健运,五更泄,：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温,湿热泄,：饮食不洁，湿热内蕴,问 大 便,2,、便质异常,完谷不化,大便中有较多未消化的食物,脾肾阳虚，不能腐熟水谷,溏结不调,大便时干时稀，稠结不爽,肝郁脾虚，肝脾不调,脓血便,大便中夹有脓血粘液,痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损,问大便,3,、排便感异常,肛门灼热,大肠湿热,里急后重,痢疾，湿热内阻肠道气滞,排便不爽,肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减,伤食：酸腐臭秽，泻后痛减,湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽,滑泻,肾阳虚衰,肛门气坠,：脾虚中气下陷,（二）问 小 便,1,、尿量异常：,（,1,）尿量增多,虚寒证,气不化津,消渴证,肾虚,（,2,）尿量减少,里热证,热盛伤津,水肿病,肺、脾、肾功能失常,2,、尿次异常,（,1,）小便频数,下焦湿热：小便频数，短赤而急,肾气不足：量多色清，夜间尤甚,（,2,）,癃闭,：点滴而出为癃；点滴不出为闭,虚证：阳虚气化无力，开合失司,实证：瘀血、结石阻塞,3,、排尿感异常,（,1,）,小便涩痛,：湿热蕴结，膀胱气化不利,（,2,）,余沥不尽,：肾气不固，膀胱失约,（,3,）,小便失禁,：肾气不固，下焦虚寒,（,4,）,遗尿,：肾气不固，膀胱气化失约,九、问经带,十、问小儿,第四节 切 诊,基础医学院中医诊断教研室,陈启松,一、,脉 诊,概念,是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。,目的要求,1,、,掌握诊脉的部位和方法；,2,、掌握常见病脉的脉象与临床意义；,3,、熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；,4,、熟悉相兼脉概念与主病规律；,5,、了解遍诊法、三部诊法概念、方法；,脉诊简史,1,、,扁鹊,：已将脉诊用于临床实践,2,、,内经,：,“,三部九候论,”“,独取寸口,”,3,、,张仲景,：,“,平脉辨证,”,4,、,王叔和,：著,脉经,，记载,24,种脉象,5,、,李时珍,：著,濒湖脉学,，记载,27,种脉象,6,、,周学霆,：著,三指禅,，以缓脉为权衡标准,7,、,黄宫绣,：著,脉理求真,8,、,赵绍琴,：著,文魁脉学,一、脉象形成的原理,1,、心脏是形成脉象的主要脏器,“,心主血，其充在脉,”,“,心藏脉、脉舍神,”,2,、气血是形成脉象的物质基础,“,气为血帅，血为气母,”,“,气行则血行,”,“,脉不自行，随气而至，气动脉应,”,3,、其他脏腑与脉象形成的关系,肺主气，朝百脉,脾主运化，统血，为气血生化之源；,“,脉以胃气为本,”,肝主藏血，调节血量,肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉,二、诊脉的部位和方法,（一）脉诊的部位,1,、遍诊法（三部九候法）：,上部、中部、下部,2,、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊,二、诊脉的部位和方法,3,、寸口诊法,：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称,“,气口,”,“,脉口,”,寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？,“,独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？,”,“,气口何以独为五脏主？,”,（,1,）,“,气口亦太阴也,”,“,是以五脏六腑之气，皆出于胃而变见于气口,”,手太阴肺经起于中焦，环循胃口,（,2,）,“,寸口者，脉之大会也，手太阴之动脉,”,“,脉会太渊,”,“,肺朝百脉,”,脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象,“,营卫之气遍布周身，循行五十次复会于气口,”,此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察,寸口诊法原理,寸关尺的定位,1,、,先定关,：以高骨（桡骨茎突）为标记,2,、,再定寸、尺,：,关前为寸关后为尺,寸口与脏腑相配,配属原理：,1,、,上竞上，下竞下,：恰似一个倒立的人形,难经,十八难,：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也”,2,、,表里配,：根据脏腑经络相表里的关系配属,肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸,寸关尺与脏腑配属的原理,左,右,寸,心,肺,关,肝,脾,尺,肾,肾,寸口与脏腑配属的原理,左手右手,心（,君火,）肺（,金,）,肝（,木,）脾（,土,）,肾（,水,）肾（,相火,）,阴、血、精阳、气,寸关尺与脏腑配属的原理,1,、此配属符合五行的原理：,2,、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴,左为心肝肾，右为肺脾命,脉诊的方法和注意事项,1,、,诊脉时间,：平旦为佳，安静,2,、,体位,体位：坐位卧位,与心脏等高,诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉,.,素问,脉要精微论,诊脉方法,指法：,手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。,高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法,1,、,举,：轻取,2,、,按,：重取,3,、,寻,：中取,循法、推法、,总按,、,单按,206,总按,5,、平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”,6,、五十动：,“动数发息，不满五十,”,（四）平 脉,平脉既正常脉象的特点,1,、,胃,：,脉来从容、和缓、流利,“,脉弱以滑是有胃气,”,“,胃少为病,”,“,无胃为死,”,素问,玉机真脏篇,2,、,神,：应指有力，节律整齐,“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”,3,、,根,：,尺脉沉取有力，按之不绝,“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”,脉经,脉象的生理变异,1,、与年龄、性别、形体有关：,年龄：越小脉越快（婴儿,120-140,次,/,分）,体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉,2,、与精神情志有关：,3,、与季节、地理、气候有关：,春弦、夏洪、秋浮、冬沉,4,、几种生理变异：斜飞脉、反关脉,课堂小结：,1,、部位：,寸、关、尺,2,、指力：,举、按、寻,3,、平脉：,胃、神、根,（五）病脉,1,、浮脉、沉脉,2,、迟脉、数脉,3,、洪脉、细脉,4,、长脉、短脉,5,、虚脉、实脉,6,、滑脉、涩脉,7,、弦脉、紧脉,8,、结脉、代脉、促脉,1,、,浮脉,【,脉象特征,】,轻取即得，重按反减,举之有余，按之不足,崔氏,脉诀,：“,浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。,”,诊宗三昧,：“,浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空,”,脉位分类浮脉,【,临床意义,】,主表证，亦主里虚,（虚阳外越）,脉理：,1,）,主表证,外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮,2,）,主里虚,久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。,“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”,二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根,“,太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。,”,伤寒论,浮紧表寒,浮数表热,浮缓伤