重症手足口病早期诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,重症手足口病的早期诊治,1,.,手足口的现状,手足口病（,hand food and mouth disease,HFMD,）是由肠道病毒（主要由柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。,2,.,手足口的现状,2008年4月份以来，该病发病率及危重病例有增多趋势，临床应引起高度重视。该病己定为法定传染病（丙类），网络直报。目前该病己成为儿科常见的肠道传染病，严重威胁儿童的健康。,3,.,手足口的现状,2007年至2010年，手足口病在中国大陆大范围流行。,除西藏外,，全国各地均有病例报告，多个地区有大规模流行暴发，患病人数呈逐年上升趋势，并不断有死亡病例出现。全国发病人数：07年为85844例；08年为488955例；09年为1155525例，2010年为09年的2倍以上。,4,.,病原学,手足口病的病原体包括数十种肠道病毒，包括柯萨奇病毒（Cox），A2、A4、A5、A7、A9、A10、A16型等，以及肠道病毒71型（EV71），其中以CoxA16、EV71最常见。但近年来报告由EV71 引起的症状较重，还可伴发无菌性脑膜炎、脑炎及瘫痪。,5,.,病原学,中枢神经系统感染多由肠道病毒71（EV71）、CoxA16引起。重症病例均并发脑炎，少部分脑炎病情危重（尤其是脑干脑炎病死率高）。1975年在保加利亚流行时，700例患者中，21%有瘫痪，44例（6.3%）死亡。,6,.,病原学,肠道病毒均属于小核糖核酸病毒，系RNA病毒，多在体表受压迫或磨擦部位的细胞内增殖引起病变，这些细胞内可出现嗜酸性包涵体，电镜下可见到结晶状排列的病毒颗粒。能被紫外线及多种消毒剂杀灭，56温度被破坏，,酒精不能杀灭,。,7,.,流行病学,传染源病人及隐性感染者，传染期一般为12周至35周之间，有时更长，病毒可经粪便排出，也可经疱疹破溃时的液体流出。,传播途径主要经口传播，粪口传播，密切接触，另有报导公共游泳池、医院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传播本病，其次接触传播，飞沬也可传播。,8,.,流行病学,人群易感性婴幼儿对手足口病的各型病毒普遍易感，易感性随年龄增长而降低。发病后的免疫力不甚巩固，可再次感染。病毒之间无明显交叉免疫。隐性感染病例较多，1983年天津发生本病的流行，总发病率为2.02，幼托机构发病率23.03。,9,.,流行病学,一般发病率以人口密集的巿区为高，农村较低，巿区高于郊区，郊区高于农村。手足口病主要发生在婴幼儿（70%90%），其次以孕妇较易受侵犯，发病无性别差异。死亡病例男性明显多于女性。,10,.,流行病学,流行特征手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。2008年3月10日至5月31日短短时间内安徽阜阳共报告手足口病7470例；其中重症病例111例，死亡23例（20.72%）。,11,.,流行病学,1975年在保加利亚流行由EV71引起的700例中枢神经系统感染，21%有瘫痪，44例（6.29%）死亡。我国自1981年在上海发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导。手足口病在我国各地以夏季最高。我巿气候温和，一年四季均有散发。以47月为多。,12,.,临床表现,潜伏期：多为210天，,平均35天,。多以中等度发热起病，也可不发热，出现咽痛，小婴儿表现为流涎、拒食。口腔内可见疱疹、溃疡，出现流涎、拒食、哭闹、烦燥。手足心可见散在的斑丘疹及疱疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状，周围绕以红晕，无明显瘙痒。有的患儿肛门周围、臀部、膝部、也可以出现类似皮疹。,13,.,临床表现,皮疹的特点,四不像不像蚊虫蛟不像药物疹不像口唇牙龈疱疹不像水痘,临床“四不”不痛不痒不结痂不结疤,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,2010.5.20,2010.5.20,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,.,临床表现,普通病例,急性起病，发热（少部分可不发热），口腔粘膜出现散在疱疹或溃疡，手、足及部分病例臀部、膝部出现斑丘、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。,38,.,临床表现,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好。,部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为斑丘疹，无疱疹。,39,.,重症病例表现,少数病例（尤其是3岁者,)病情进展迅速，在发病15天内并发脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，有存活病例可留有后遗症。死亡原因主要原因为神经源性肺水肿肺出血、脑干脑炎。,40,.,重症病例表现,1.神经系统表现，精神差、嗜睡、易惊、头痛（年长儿）、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、眼球震颤、瘫痪、抽风。查体：颈抵抗、膝反反射亢进，极少数下肢瘫痪病例膝反射消失或减弱。,亢进,腱,减弱或消失,41,.,重症病例表现,（2）呼吸系统呼吸浅促、呼吸困难或节律改变。口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沬样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰呜音。,42,.,重症病例表现,（,3）循环系统面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,43,.,重症病例表现,神经源性肺水肿,（NPE）无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。其在临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，早期仅表现为心率增快，血压升高，呼呼吸急促等非特异性表现，胸片改变不典型。,44,.,重症病例表现,待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沬痰、严重低氧血症或胸片检查为双肺大片浸润影时虽诊断己明确，但病情己进入晚期，抢救成功率很低，病死率可高达90.0%。,45,.,重症病例表现,脑干脑炎一侧或双侧颅神经受累。球麻痹共济失调、震颤、肌阵挛、肢体运动或感觉障碍、严重者迅速出现肺水肿和心肺衰竭，或MRI证实脑干病变。EV71感染造成威胁患儿生命的损害是脑干脑炎、神经源性肺水肿,46,.,重症病例表现,上述病变使儿茶酚胺类分泌骤然增加，多认为儿茶酚胺过多造成的神经源性肺水肿是导致死亡的重要原因。病理解剖发现，死亡患儿脑干、脊髓均明显水肿，神经元严重受损，表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫星现象等。,47,.,神经源性肺水肿（NPE）,是中枢神经系统损伤后发生的一种严重肺部并发症，起病急骤，病死率高。发生机制可能为：（1）冲击伤理论；（2）渗透缺陷理论；（3）近年免疫学说逐渐受到重视，认为EV71感染导致了全身炎症反应综合征（SIRS）。主要集中在交感神经亢进和SIRS方面。,48,.,实验室检查,血常规普通病例白细胞计数正常，部分可升高。重症病例白细胞计数可明显升高。CRP一般不升高。,血生化病例可有轻度ALT、AST、CKMB升高。,病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。,49,.,实验室检查,血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,脑脊液检查,临床诊断重症病例的重要依据，糖、氯化物正常，细胞数、蛋白可轻度增高或正常。,50,.,实验室检查,粪便RTPCR核酸检测并测序检测EV71、CoxA16 等肠道病毒。检出阳性率最高。是实验室确诊的,最好依据,。,急性期与恢复期血清中和抗体4倍以上的升高,分离出肠道病病毒。,51,.,实验室检查,胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。,磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主，一般不易做到。,52,.,实验室检查,头颅CT部分重症病例可有不同程度的脑沟回增宽、加深。,心电图,无特异性改变。可有窦性心动过速或过缓，QT间期延长，STT改变。,脑电图,重症病例（并脑炎）可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。少数早期正常，随病情加重而异常。,53,.,诊断标准,临床诊断病例,1,）在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,2）,发热伴手、足、口，皮疹（部分可有臀部、膝部皮疹），部分病例可无发热。极少数重症病例,皮疹不典型,，诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,54,.,确诊病例,临床,诊断病例具有下列之一者即可确诊。,（一）,糞便肠道病毒,(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。,(二)分离并鉴定出肠道病毒。,（三）急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,55,.,临床分类,一.普通病例：手、足、口（可有臀部）皮疹，伴或不伴发热。,二.重症病例（均并发脑炎）,（一）重型：出现神经系统受累表现。,（二）危重型,：出现经下之一者（1）频繁抽风、昏迷、脑疝。（2）呼吸困难、紫绀、血性泡沬痰、肺部罗音等。（3）休克等循环功能不全表现。,56,.,鉴别诊断,（一）普通病例需与出疹性疾病鉴别。,（二）重症病例病脑、脊髓灰质炎、重症肺炎（重症手足口病并发神经源性肺水肿咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沬痰，胸片为肺水肿表现）。,循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,57,.,重症病例早期识别,重症病例应早期诊治，诊治不及时有可能在短期内发展为危重型病例，。,1）持续高热不退。2）精神差、,呕吐、易惊、肢体抖动,、无力。3）呼吸、心率增快。4）出冷汗、末梢循环不良。5）高血压。,6）外周血白细胞计数明显增高。,7）高血糖。,8）膝反射亢进。9）颈轻度抵抗。,58,.,处置流程,门诊医师,在接诊中要仔细询问病史，认真体检：注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,1）临床诊断和确诊病例按照丙类传染病及时报疫情。,2）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,59,.,处置流程,3）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以内应密切观察病情变化。尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性治疗。普通病例可在门诊或家庭隔离治疗。,4）重症病例应,住院及时治疗。,5）危重病例及时收入重症医学科（,ICU,）救治。,60,.,普通型,手足口病治疗,普通病例1）注意隔离，可在门诊或家庭隔离治疗避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。,2）可选用口服维生素C、B2、板兰根、抗病毒口服液等及采用,中西医治疗。,3）认真告知家长，密切观察患儿病情变化，出现不适随时就诊。,61,.,重症手足口病治疗,1.神经系统受累治疗,1,）,控制颅内高压,积极甘露醇（5ml/kg/d）脱水降颅压。根据病情调整给药间隔时间及剂量。,2）,糖皮质激素治疗,甲强龙,12mg/kg/d或地塞米松0.20.5mg/kg/d，病情稳定后，尽早减量或停用。病情进展快、病情凶险可加大剂量，在23,天内给予甲强龙1020,mg/kg/d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.51.0mg/kg/d。,62,.,重症手足口病治疗,3）静脉丙种球蛋白,酌情应用,静丙总量,2g/kg,分25天给予。,4）抗病毒治疗可适当选用喜炎平、热毒宁、a-b干扰素、痰热清。,5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,6）严密观察病情变化，密切监护。,63,.,重症手足口病治疗,呼吸、循环衰竭治疗,1,）保持呼吸道通畅，吸氧。,2）确保两自条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度,。,64,.,重症手足口病治疗,3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。呼吸机初调参数：吸入氧浓度80100%，,PIP（吸气峰压）2030cmH,2,O,PEEP(呼气末正压)48cmH,2,O,，f2040次/分,潮气量68ml/kg左右。,根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应,增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,65,.,重症手足口病治疗,4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。,5,),头肩抬高,1530度，保持中立位，留置胃管、导尿管。,6）药物应用 根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。,66,.,重症手足口病治疗,7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。,8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。,9）抑制胃酸分泌,可应用西米替丁、奥美拉唑等。,10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染,67,.,恢复期治疗,1）避免继发呼吸道等感染。,2）促进各脏器功能恢复。,3）功能康复治疗。,4）中西医结合治疗。,68,.,朱颜女10岁10,年8月10日,69,.,朱颜女10岁,10年8月16日,70,.,2010.8.27,刘晓东5岁8月,71,.,72,.,73,.,74,.,75,.,76,.,77,.,手足口病的预防,手足口病为肠道传染病，传染性强，严重危害儿童健康，目前没有疫苗，预防显得非常重要，幼儿园做好晨检。认真做到,洗净手喝开水吃熟食勤通风,晒衣被,78,.,我院收治手足口病情况,2008年云南省手足口病疫情报告11400例，我院报告疫情2040例。我院为手足口病定点医院。住院160例，并发脑炎22例，其中出现瘫痪病例3例，未出现死亡病例。全部治愈。57月发病数最多。,79,.,我院收治手足口病情况,2009年我院住院300例，,4-7月发病数最多200例（66.67%）。,其中重症病例（均并发脑炎占,51.67%),155例，,死亡1例，死于神经源性肺水肿，1例神经源性肺水肿，下肢瘫痪好转出院，随访1周瘫痪有恢复，后失访。粪便送检，重症病例及普通病例均以 EV71为主，,CoxA16次之。,80,.,我院收治手足口病情况,我院2010年收住院手足口病收治住院1304例，其中普通型522例（40.03%）；重症病例782例(59.97%)，其中9例危重型病例均用呼吸机治疗，治愈6例，死亡3例均死于神经源性肺水肿。粪便送检，重症病例及普通型均以CoxA16,为主，EV71,次之。,81,.,我院收治手足口病情况,我院2008年2010年共收住院治疗手足口病1764例，年龄2月2日11岁，7岁17例，13月29例。其中重症病例959例（54.37%），957例入院后当天、或次日（极少数第3天）作脑脊液检查：其中41例（4.28%）正常（此41例均有脑炎的临床表现及脑电图检查均异常），916例（95.72%）异常。943例脑电图检查：575例异常（60.98%）；368例正常（39.02%），其中3例病情重入院当天脑电图检查正常，入院第三、四天脑电图复查异常。849例头颅CT检查：601例(70.79%)正常，248例（29.21%）头颅CT检查异常。,82,.,我院收治手足口病情况,我科2011年14月24日收住院治疗手足口病325例（己超过2009年的300例），重症病例258例（79.38%）。其中瘫痪病例3例，其病源为EV71，1例出院时恢复正常，2例出院半月复查恢复正常。6例上了呼吸机，1例死亡。病源学检查以EV71为主。发病年龄以3岁以下为主，最大1例年龄为13岁10月,83,.,死亡病例分析,死亡4例，均死于,神经源性肺水肿,，均为男性、粪便检测EV71阳性，年龄分别为1岁5月、2岁2月、2匀3月、8岁10月。均有发热、呕吐、易惊、肢体抖动，8岁10月有头痛、嗜睡。呼吸轻度增快。1例血糖正常，3例血糖升高，,10.724.4mmol/L,平均17.9mmol/L，3例入院不到12小时上了呼吸机，1例不足12小时死亡。,84,.,重症病例早期识别,（1）持续高热不退。（2）精神差、,呕吐,、易惊、头痛（年长儿）、肢体抖动、无力。（3）出冷汗、未梢循环不良。（4）,呼吸,、心率增快。,（5）颈抵抗。（6）膝反射亢进。,（7）高血压。（8）外周血白细胞计数明显增高。（9）高血糖,85,.,早发现、早诊断、早治疗,是防止神经源性肺水肿、脑干脑炎,的发生，最大限度降低HFMD病死率、致残率的关键。并发脑炎者积极脱水降颅压、短期应用激素。,酌情应用静脉丙种球蛋白。,并发细菌感染者选用敏感抗生素。,注意水电解质的平衡。,有呼吸循环衰竭者尽早ICU支持治疗。,86,.,谢谢,87,.,