消化系统串讲.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,执业医师资格考试精要,消化系统知识串讲,成都医学院第一附属医院消化内科 王静,病例摘要,李某，男性，,35,岁，因间断上腹痛,5,年，加重,1,周就诊。,患者,5,年前间断出现,上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒,，无放射痛，伴嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病。曾就诊于中医好转，未进行系统检查。,1,周前因吃白薯后再发，腹痛较前加重，但部位和规律同前，自服中药无缓解，遂就诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。,病例摘要,既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆结石病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。,查体：,T36.7,，,P80,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP120/80mmHg,。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（,-,），腹平软，,中上腹压痛,，无肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，,Murphy,征（,-,），移动性浊音（,-,），肠鸣音,4,次,/,分，双下肢不肿。,实验室检查：,Hb132g/L,，,WBC5.5X10,9,/L,，,N70%,，,L30%,，,PLT250X10,9,/L,。,诊断及诊断依据,初步诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡）,诊断依据：,慢性,、,周期性,、,节律性上腹痛,是消化性溃疡的特点，而,空腹痛,、,夜间痛醒和进食后缓解,支持十二指肠溃疡。,查体：中上腹压痛。,鉴别诊断,以腹痛为主要临床表现的：,急性腹痛（不超过,24,小时的腹痛,急腹症）,慢性腹痛,急性腹痛,急性胃肠炎：,有暴饮暴食或不洁饮食史,，伴腹泻、呕吐。查体：腹部压痛，肠鸣音亢进。大便常规：,WBC,。,急性胆囊炎、胆道感染、胆石症：,饱餐或进食油腻食物后发作,，表现为右上腹痛，向右肩被部放射，伴寒战、发热、黄疸。查体：右上腹压痛，,Murphy,征（,+,）,。血,WBC,。,腹部影像学检查异常,。,急性胰腺炎：,胆道疾病史，暴饮暴食、饮酒史，,持续性,中上腹痛，可向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀。查体：中上腹压痛，可有肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱。,血、尿淀粉酶增高，,CT,显示胰腺体积增大、坏死、胰周渗出、积液,。,急性腹痛,阑尾炎：,转移性右下腹痛,，可伴恶心、呕吐、发热。查体：,麦氏点压痛。血,WBC,。,胆道蛔虫病：,剑突下剧烈,钻顶样,疼痛，间歇期正常，可伴恶心、呕吐、发热、黄疸。,症状与体征分离。,腹部,B,超提示胆道双轨征。血,WBC,，嗜酸性粒细胞。,胃、十二指肠穿孔：,剧烈,刀割样,疼痛。查体：全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈,板状腹,，,肝浊音界消失,。,腹部,X,片显示膈下游离气体,。,粘连性肠梗阻：,腹部手术或腹膜炎,病史,，表现为,痛吐胀闭,。体征：腹部压痛，可有腹膜刺激征，可见肠型或蠕动波，肠鸣音异常。,腹部,X,片：液气平面,。,急性腹痛,腹型过敏性紫癜：,过敏原刺激，脐周或下腹部阵发性绞痛，伴,皮肤紫癜,、恶心、呕吐。毛细血管脆性试验阳性，嗜酸性粒细胞。,急性菌痢或阿米巴痢疾：,不洁饮食或痢疾接触史，菌痢,左下腹痛,，伴发热、,脓血便及里急后重感,，大便常规可见,RBC,、,WBC,，,大便培养查见痢疾杆菌,；阿米巴痢疾,右下腹痛,，伴,暗红色果酱样大便,，大便常规查见,阿米巴滋养体或包囊,。,肾输尿管结石：,一侧腹部或腰部剧烈,阵发性绞痛,，可伴恶心、呕吐、尿频、尿急。体征：,肾区叩痛,，一侧腹部压痛。尿常规可见,RBC,，,腹部,B,超、,X,平片或肾盂造影显示结石,。,急性腹痛,肝脾破裂或异位妊娠（宫外孕破裂）,：,腹部外伤史,或,停经史,，伴失血性休克。体征：移动性浊音（,+,）。,Hb,进行性，,影像学依据,，,腹腔穿刺抽出不凝血,。异位妊娠血尿,HCG,。,急性肠系膜动脉栓塞：,有动脉硬化或心瓣膜病、房颤病史，剧烈持续腹痛，阵发性加剧，伴呕血，可有休克。血,WBC,，,腹部,CT,或肠系膜动脉造影确诊,。,腹外原因,：,心源,性（心肌梗塞）、,胸腔,疾病（肺栓塞）、,血液,系统疾病（溶血性贫血、过敏性紫癜、急性白血病）、,代谢,疾病（尿毒症、糖尿病、卟啉病、,Addison,病、高脂血症、甲旁亢）、,感染,（带状疱疹、伤寒）等。,慢性腹痛,慢性右上腹痛,：,肝,疾病（慢性病毒性肝炎、原发性肝癌、慢性肝脓肿）；慢性,胆道,疾病（慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样变、胆囊切除术后综合征、原发性胆囊癌）,慢性中上腹痛：,食管,疾病（食管裂孔疝、贲门癌、胃食管反流病、食管贲门失弛缓症）；,胃十二指肠,疾病（胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃癌、功能性消化不良）；,胰腺,疾病（慢性胰腺炎、胰腺癌、壶腹周围癌、胰腺结核）；原发性,小肠,肿瘤；,肠系膜,淋巴结结核；肠系膜动脉硬化；腹主动脉瘤,慢性腹痛,慢性左上腹痛：,胰腺,疾病、,结肠,癌,慢性左右腰腹痛：,慢性,肾盂肾炎与泌尿系结石,、,结肠,癌,慢性右下腹痛：,慢性,阑尾炎,、,肠结核,、,克罗恩病,慢性下腹痛：,慢性,膀胱,炎、慢性,前列腺,炎、慢性,盆腔,炎,慢性左下腹痛：,慢性,细菌性痢疾,、,溃疡性结肠炎,、,直肠乙状结肠,癌,慢性广泛性与不定位性腹痛：,结核性腹膜炎,、恶性,淋巴瘤,、,血吸虫病,、,腹膜,粘连、腹膜癌、,血卟啉病,、,肠寄生虫病,、,腹型过敏性紫癜,、,结缔组织病,、,肠易激综合征,症状引申：腹痛基础上伴消化道出血（呕血、便血）,出血部位,上消化道出血：,屈氏韧带,以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰、胃空肠吻合术后吻合口附近）,中消化道出血：屈氏韧带至回盲部,下消化道：回盲部以远的消化道,上消化道出血原因：,食管静脉曲张,食管癌,食管贲门粘膜撕裂,食管疾病,上消化道出血原因：,食管胃静脉,曲张出血,孤立性胃静脉曲张（,IGV,）,IGV1:,位于胃底,IGV2:,位于胃体、胃窦或幽门周围,食管,-,胃静脉曲张（,GOV,）,GOV1:,沿小弯侧延伸,GOV2:,沿胃底大弯侧,延,伸,食管静脉曲张（,EV,）,上消化道出血原因：,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,恒径动脉破裂出血,胃癌、急性胃粘膜病变、门脉高压性胃病、胃间质瘤,胃及十二指肠病,上消化道出血原因：,肝胆创伤导致胆道出血,胰腺动脉瘤导致胰周血管与胰管相通,乏特壶腹周围癌（,胰头癌、乏,特壶腹、十二指肠乳头及肝外胆道下,端的癌肿）,肝、胆道、胰腺,中消化道出血原因：,血管畸形,肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤等）,克罗恩病,缺血性肠病,肠系膜动脉栓塞,钩虫感染,肠套叠,放射性肠炎,下消化道出血原因：,结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、溃结、菌痢、缺血性肠病等,直肠肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、痔疮、肛裂等,全身性疾病可导致消化道出血,肝肾功能障碍,血液系统疾病,急性传染病,症状引申：腹痛基础上伴黄疸,溶血性黄疸（红细胞破坏）,肝细胞性黄疸（肝细胞损伤）,胆汁淤积性黄疸（胆汁排泄,通道受阻）,三种黄疸实验室检查的鉴别,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,TB,CB,正常 ,CB/TB,3040%5060%,尿胆红素,尿胆原,ALT,、,AST,正常 ,ALP,、,GGT,正常 ,PT,正常 ,胆固醇,正常 不定 ,ALB,正常 正常,需要完善的辅助检查,内镜,检查：胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜、小肠镜,影像学,检查：,B,超、,CT,、,MRCP,、腹部立位,DR,血液,生化：血常规、大小便常规、肝肾功、凝血、血糖、肝炎标志物、淀粉酶、肿瘤标志物、心蛋白酶,心电图,幽门螺杆菌检测,：,幽门螺杆菌感染的诊断方法,侵入性,快速尿素酶实验（,RUT,）,-,首选，现症感染,胃粘膜直接涂片染色镜检,胃粘膜组织切片染色镜检（,WS,银染、改良,Giemsa,染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）,细菌培养,基因检测（,PCR,）,非侵入性,13,C,或,14,C,尿素呼气实验（,UBT,）,-,首选，现症感染、根除治疗后复查,粪便,HP,抗原检测,血清和分泌物抗体检测,根除治疗后抗体滴度,6,个月降至正常,基因芯片和蛋白芯片,治疗,消化性溃疡,1,、抑制胃酸分泌,H2,受体拮抗剂：法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁,PPI,：埃索美拉唑、兰索、奥美、潘托、雷贝,2,、保护胃粘膜,铋剂,弱碱抗酸剂：铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝,3,、根除,HP,：,疗程,714,天,1,种,PPI+2,种抗生素（首选阿莫西林,+,克拉霉素）,1,种,PPI+2,种抗生素,+,铋剂,治疗,消化道出血,一、一般治疗,卧床、禁食、吸氧,，,观察,呕血、便血情况（频度、颜色、性质、次数、总量）,监测,意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、颈静脉充盈情况、尿量等,定期,复查,红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和尿素氮,活动性出血的判断,：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（,30ml/h,）,提示出血停止,治疗,消化道出血,二、液体复苏,快速建立,静脉通道,静脉输入,5%10%,葡萄糖液或平衡液等,晶体液,失血量大于,20%,血容量以上时，输入血浆等,胶体扩容,输血指征,：,SBP30mmHg,；,Hb5070g/L,；,Hct120,次,/min,补足液体前提下，血压仍不稳定，可选用,血管活性药物,（如多巴胺）改善重要脏器的血液灌注,治疗,消化道出血,三、止血措施,1,、药物止血,抑酸药物：,质子泵抑制剂,（,提高胃内,PH,值，促进血小板聚集和纤维蛋白形成，有利于止血和预防再出血；同时治疗消化性溃疡。）,PPI,治疗剂量：埃索美拉唑,大剂量：,80mg,，,iv;8mg/h,，,72h,常规剂量：,40mg,，,iv,，,Q12h,治疗,消化道出血,三、止血措施,1,、药物止血,止血药物,确切疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用,。可静脉使用卡络磺钠、止血敏、止血芳酸；局部使用云南白药、,8%,去甲水、凝血酶等。,治疗,消化道出血,三、止血措施,1,、药物止血,食管胃底静脉曲张出血,选用血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素、垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压,生长抑素,：首剂,250ug,，,iv,；继之,250ug/h,奥曲肽,：,首剂,100ug,，,iv,；继之,2550ug/h,特利加压素,：,2mg/4h,，出血停止后,1mg,，,bid,垂体加压素,：,0.2U/min,治疗,消化道出血,三、止血措施,2,、内镜下止血,食管胃底静脉曲张出血,：套扎、硬化剂、组织胶、,非曲张静脉出血,：局部药物注射（,1/10000,肾上腺素盐水、高渗钠,-,肾上腺素溶液）、热凝止血（高频电凝、氩离子凝固术（,APC),）、热探头、微波等）、机械止血（金属钛夹）,治疗,消化道出血,三、止血措施,3,、介入治疗,内镜治疗不成功时，非曲张静脉出血者考虑,选择性血管造影及栓塞治疗；,食管胃底静脉曲张出血者考虑,TIPS,4,、手术治疗,药物、内镜、放射介入治疗失败或病情特别 凶险者，可考虑,手术,治疗,课堂测试及试题分析,1.,关于上消化道出血哪项不正确,A,指,Treitz,韧带以上的消化道出血,B,最常见的病因是消化性溃疡,C,呕血均呈棕褐色,D,多数患者可出现低热,E,血中尿素氮浓度可增高,2.,下述哪项对诊断门脉高压最有价值,A,痔核形成,B,大量腹水,C,脾肿大,D,食管、胃底静脉曲张,E,肝肾综合征,3.,有关幽门螺杆菌相关性胃炎，根除幽门螺杆菌治疗不包括哪项,A,粘膜淋巴细胞浸润,B,伴不典型增生,C,胃癌家族史,D,有消化不良症状治疗效果差,E,伴糜烂性十二指肠炎,4.,幽门螺杆菌根除后复查首选的方法是,A,快速尿素酶试验,B,组织学检查,C,粘膜涂片染色,D,13C-,或,14C-,尿素呼气试验,E,血清抗幽门螺杆菌抗体检测,5.,关于功能性消化不良的病因和发病机制哪项不正确,A,上胃肠动力障碍为主要病理生理基础,B,常有胃电异常,C,胃感觉异常,D,与精神和应激因素,E,主要与幽门螺杆菌感染有关,6.,肝硬化患者突然出现剧烈腹痛、腹水迅速增加，脾肿大，最可能的并发症是,A,自发性腹膜炎,B,肝破裂,C,肝肾综合征,D,胃肠穿孔,E,门静脉血栓形成,7.,治疗肝性脑病错误的方法是,A,生理盐水灌肠,B,弱酸溶液灌肠,C,肥皂水灌肠,D,乳果糖灌肠,E,硫酸镁导泻,8.,下列哪种疾病引起的黄疸无皮肤瘙痒,A,急性乙型病毒性肝炎,B,自身免疫性溶血性贫血,C,胰头癌,D,总胆管结石,E,原发性胆汁性肝硬化,9.,下列哪项检查对急性胰腺炎诊断的价值最大,A,X,线腹部平片,B,腹部,B,超,C,腹部,CT D,核素扫描检查,E,胃镜,10.,男，,34,岁，,4,年来常出现右上腹痛，午夜尤甚，疼痛放射至背部，先后曾发生,4,次上消化道大出血，胃肠钡餐检查未发现异常，体检仅右上腹压痛。以下最有可能的是,A,胃癌,B,慢性胃炎,C,十二指肠球后溃疡,D,胃溃疡,E,胃粘膜脱垂,11.,男，,40,岁，误服氢氧化钾，出现咽喉及胸骨后烧灼感，上腹剧痛，恶心呕吐，以下哪项处理是错误的,A,内镜检查,B,口服牛乳,C,静脉输液,D,给镇静药,E,给抗生素,12.,男，,50,岁，上腹疼痛，反酸，内镜检查发现胃多发性溃疡，十二指肠溃疡。抑酸治疗效果不佳。进一步应作哪项检查,A,幽门螺杆菌,B,X,线钡餐,C,维生素,B12,吸收试验,D,血清促胃液素,E,血清壁细胞抗体,13.,男，,45,岁，,1,小时前突然出现上腹剧痛，伴恶心，半小时后腹痛转移至右下腹，并向右肩部放射。全腹压痛，反跳痛及肌紧张，腹部未触及肿块，肝浊音界消失。血白细胞总数,18X109,L,。最可能的诊断是,A,急性阑尾炎,B,急性胰腺炎,C,消化性溃疡穿孔,D,绞窄性肠梗阻,E,急性胃炎,14.,男，,32,岁，十二指肠球部溃疡，,8,小时前出现呕血和排柏油样便，,Bp70,50mmHg,，,P120,次分，,Hb60g,L,。应首选何种处理,A,大量输液,B,内镜下电凝止血,C,补液输血,D,口服凝血酶,E,肌注立止血,(,巴曲酶,),15.,女性，,26,岁，反复排粘液血便,4,年，加重,3,天。胃纳良好，体重无明显减轻。其最可能的原因是,A,肠易激综合征,B,大肠癌,C,肠结核,D,溃疡性结肠炎,E,真菌性肠炎,16.A,食管静脉曲张破裂出血,B,出血糜烂性胃炎出血,C,反流性食管炎出血,D,食管贲门粘膜撕裂综合征,E,十二指肠溃疡出血,1,男，,30,岁，,4,年来上腹部偏右侧节律性疼痛，进食后可缓解，伴反酸，,3,天前出现柏油样便,2,男，,50,岁，既往有慢性肝病史，进硬食后，突然呕血约,1000ml,，色红，心率,110,次分，,Bp80,50mmHg 3,女，,50,岁，曾患类风湿性关节炎，近,1,周因关节痛而连续服用阿司匹林，,1,日前始排柏油样便,4,男，,25,岁，既往健康，大量饮酒后出现剧烈恶心、呕吐，继而呕血约,500ml,，鲜红色,17.A,肝炎肝硬化,B,血吸虫性肝硬化,C,酒精性肝硬化,D,胆汁性肝硬化,E,心源性肝硬化,1,B,超显像见肝硬化，肝静脉和下腔静脉明显扩大,2,显著皮肤瘙痒，,IgM,明显升高，抗线粒体抗体高滴度阳性,3,肝细胞胞浆内见透明小体,(Mallory,小体,),并伴有脂肪肝,18.A,血淀粉酶增高,B,超声显像见胆囊和胆总管扩大,C,胰腺假性囊肿伴钙化，血糖升高,D,ERCP,示胆管系统狭窄而胰管正常,E,黄疸伴肝功能试验异常,1,急性胰腺炎,2,慢性胰腺炎,3,消化性溃疡穿孔,19.A,自发性腹膜炎,B,门静脉血栓形成,C,出血坏死型胰腺炎,D,结核性腹膜炎,E,缩窄性心包炎,1,男，,49,岁，乙型肝炎病史,10,年，近,1,周发热，腹痛，且腹水明显增加。腹水结果：淡黄色，比重,1,018,，蛋白,25g,L,，细胞总数,0.5x109,L,，其中中性粒细胞占,0.8(80,),，最可能并发哪种病？,2,女，,28,岁，低热,3,个月伴腹痛、腹胀。,PE,：神志清，营养略差，巩膜无黄染，颈静脉不怒张，两肺正常，心浊音界正常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹有轻度压痛，无反跳痛；肝脾触诊欠满意，移动性浊音阳性。腹水蛋白定量,30g,L,。最可能的诊断是,20.,男，,62,岁，乙型肝炎病史,10,年，近日出现呕血、柏油样便，继之神志恍惚来诊。检查：,Bp80,50mmHg,，巩膜黄染，言语不清，定向力丧失，计算能力下降，幻觉出现，睡眠时间倒错，有扑翼震颤，肌张力增高，脑电图异常，,HB60g,L,，血,pH7,48,，血清钾,2,8mmol,L,，血氨升高。,1,属肝性脑病哪期,A,0,期,B,一期,C,二期,D,三期,E,四期,2,首先应采取的治疗为,A,紧急输血,B,降氨药物,C,生长抑素,D,酸化肠道,E,补钾,3,为进一步明确出血原因应首选 哪项检查,A,X,线钡餐,B,内镜,C,选择性动脉造影,D,放射性核素,E,腹部超声,4,如患者出现狂躁不安可给予,A,吗啡,B,水合氯醛,C,哌替啶,D,副醛,E,异丙嗪,