新型口服抗凝药的效应和风险.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-5,.,*,Thank You!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Thank You!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Thank You!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Thank You!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-5,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,新型口服抗凝药,2024/12/14 周六,1,.,内容提要,背景,特性,临床应用,风险控制,总结展望,2024/12/14 周六,2,.,血栓性疾病,Coronary artery disease,Ischemic stroke,PTE,Atrial fibrillation,DVT,PAD,2024/12/14 周六,3,.,纤维蛋白,血小板,红细胞,血栓的构成,血栓是机体维护血管壁结构完整的一种防护性反应,2024/12/14 周六,4,.,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动,脉,T M,PGI,2,预防和治疗动脉系统血栓,抗血小板+抗凝治疗,2024/12/14 周六,5,.,静脉血栓形成,低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI,2,预防和治疗静脉系统血栓,抗凝,治疗为主,2024/12/14 周六,6,.,背景,传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血栓和深静脉血栓药物,华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物影响,有出血危险性,(1-3%/,每年,),需频繁监测,INR,，治疗窗窄，患者依从性较差，服用率低,(,国外,50-60%),新型口服抗凝药,(New Oral Anticoagulants,NOACs),应运而生,2024/12/14 周六,7,.,Adapted from Bates,Br J Haematol,2006,特性,Xa,IIa,TF/VIIa,IX,IXa,VIIIa,Va,阿哌沙班（,Apixaban,）,利伐沙班（,Rivaroxaban,）,依度沙班（,Edoxaban,）,X,纤维蛋白原,纤维蛋白,达比加群（,Dabigatran,）,II,华法林（,Wafarin,）,NOACs,是针对特异性凝血因子的药物,2024/12/14 周六,8,.,特性,与华法林比较,NOACs,的优势和劣势,优势,劣势,半衰期短，起效快，失效快,半衰期短，药物依从性要求高,固定剂量,肾功能不全患者需调整剂量,无需常规监测凝血指标,缺少常用的方法评估抗凝强度,颅内出血并发症少,胃肠道出血风险略增加,药物、食物相互作用很少,无特异性拮抗剂,价格较高,2024/12/14 周六,9,.,特性,服用新型口服抗凝药物无需进行常规凝血监测,急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等情况需评估,NOACs,的抗凝作用,NOACs,对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，不同患者,NOACs,的半衰期对凝血指标影响较大,蝰蛇凝血时间（,ECT,）可定量评估达比加群的活性，其升高,3,倍提示出血风险增加；稀释凝血酶时间（,dTT,）与达比加群的血浆浓度呈直线相关,NOACs,对凝血指标的影响：,2024/12/14 周六,10,.,特性,项目,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,血浆峰浓度,/h,2,2-4,1-4,2-4,血浆谷浓度,/h,12-24,16-24,12-24,12-24,前体药,是,否,否,否,清除（非肾脏,/,肾脏）,20%/80%,65%/35%,73%/27%,50%/50%,肝,CYP3A4,酶参与,否,是,是,很少,与食物同服,无,增加,39%,无,增加,6-22%,H2/PPI,影响吸收,降低,12-30%,否,否,否,消除半衰期,/h,12-17,6-9,（年轻人）,11-13,（老年人）,12,9-11,不同,NOACs,的药物代谢动力学特点,2024/12/14 周六,11,.,临床应用,非瓣膜病心房颤动,(NVAF),静脉血栓栓塞,(VTE),骨科手术,2024/12/14 周六,12,.,药物,期临床试验,对照组,研究设计,研究例数,研究进展,达比加群,RE-LY,Warfarin,非劣效性盲终点试验,18113,完成,阿哌沙班,AVERROES,ARISTOTLE,Aspirin,Warfarin,优效性双盲,非劣效性双盲,5600,18201,完成,利伐沙班,ROCKET-AF,Warfarin,非劣效性双盲,14264,完成,依度沙班,ENGAGE,Warfarin,非劣效性双盲,21000,进行中,NOACs,用于,NVAF,的,期临床试验,临床应用,2024/12/14 周六,13,.,达比加群,(Dabigatran),前体药物,（,达比加群酯,），,在体内转化为具有直接抗凝血活性的达比加群,生物利用率为,6.5%,，半衰期为,12-17,小时，经肾脏排泄率为,80%,临床应用中不需要严密的剂量监控,虽然,A,PTT,不宜用于精确量化达比加群的血浆浓度，但在紧急状况可用于判断是否抗凝过度,2024/12/14 周六,14,.,房颤伴,1,危险因素,没有抗凝禁忌症,患者来自,44,国家的,951,中心,华法林,调整,INR 2.0-3.0,N=6000,达比加群酯,110 mg BID,N=6000,盲法结果判定,RE-LY:,非劣效性检验设计,R,双盲,开放,达比加群酯,150 mg BID,N=6000,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2009 Sep 17;361(12):1139-51,2024/12/14 周六,15,.,Connolly et al.,NEJM,2009,RE-LY:,卒中或周围血管栓塞,P,值,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,达比加群,110mg vs.,华法林,达比加群,150mg vs.,华法林,0.001,0.001,0.34,0.001,Margin=1.46,HR (95%CI,),华法林更好,达比加群更好,非劣效性,优效性,P,值,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2009 Sep 17;361(12):1139-51,2024/12/14 周六,16,.,RE-LY:,缺血性或未分型卒中比较,Years of Follow-up,D 110 mg vs.Warfarin,D 150 mg vs.Warfarin,RR=1.11,95%CI =0.89-1.40,P=0.35,RR=0.76,95%CI =0.60-0.98,P=0.03,Cumulative Hazard Rates,0.0,0.02,0.06,0.5,Dabigatran 110,Dabigatran 150,Warfarin,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2009 Sep 17;361(12):1139-51,2024/12/14 周六,17,.,RE-LY:,出血性卒中比较,D 110 mg vs.Warfarin,D 150 mg vs.Warfarin,RR=0.31,95%CI=0.17-0.56,P0.001,RR=0.26,95%CI=0.14-0.49,P0.001,Cumulative Hazard Rates,0.01,0,1.0,Dabigatran110,Warfarin,Dabigatran150,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.0,0.01,0.02,0.03,Years of follow up,0.04,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2009 Sep 17;361(12):1139-51,2024/12/14 周六,18,.,D 110mg,D 150mg,Warfarin,D 110mg vs.Warfarin,D 150mg vs.Warfarin,每年发生率,每年发生率,每年发生率,RR,95%CI,p,RR,95%CI,p,心肌梗死,0.7%,0.7%,0.5%,1.35,0.98-1.87,0.07,1.38,1.00-1.91,0.048,死亡,3.8%,3.6%,4.1%,0.91,0.80-1.03,0.13,0.88,0.77-1.00,0.05,净临床效益,7.1%,6.9%,7.6%,0.92,0.84-1.02,0.10,0.91,0.82-1.00,0.04,注：净临床效益包括血管事件、总死亡率及主要出血事件,RE-LY:,各组临床效益比较,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2009 Sep 17;361(12):1139-51,2024/12/14 周六,19,.,Dabigatran 110mg,Dabigatran 150mg,D 150mg vs.D 110 mg,每年发生率,每年发生率,RR,95%CI,p,卒中和系统性栓塞,1.5%,1.1%,0.73,0.58-0.91,0.005,出血性卒中,0.1%,0.1%,0.85,0.39-1.83,0.67,主要出血事件,2.7%,3.1%,1.16,1.00-1.34,0.05,净临床效益,7.1%,6.9%,0.98,0.89-1.08,0.66,不同剂量达比加群临床效益比较,注：净临床效益包括血管事件、总死亡率及主要出血事件,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2009 Sep 17;361(12):1139-51,2024/12/14 周六,20,.,与传统的华法林相比，达比加群两种剂量均显示出优势,达比加群,150mg,对预防卒中更有效，而达比加群,110 mg,有更好的安全性,两种有效剂量各有其优缺点，在临床上对不同特点的患者可做不同的治疗选择,RE-LY,结论,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2009 Sep 17;361(12):1139-51,2024/12/14 周六,21,.,利伐沙班,(Rivaroxaban),第一个口服直接,Xa,因子抑制剂,特异性、竞争性直接抑制,Xa,因子,以抑制凝血酶生成和血栓形成；对血小板聚集无直接作用，不会影响止血过程,利伐沙班的生物利用度为,80%,2/3,经肝脏代谢，,1/3,经肾脏排泄,2024/12/14 周六,22,.,*,所,入选病人中，只有2种风险因素而且既往无脑卒中、TIA或全身栓塞病史的患者占总体10,危险因素,慢性心衰,高血压,年龄大于,75,糖尿病,或,脑卒中,TIA,或 系统性栓塞,至少需要,2,或,3,项*,ROCKET-AF:,非劣效性双盲试验,主要疗效终点,:,脑卒中或非中枢神经性的全身栓塞,主要安全性终点,:,大出血或临床相关非大出血事件,随机双盲,/,双模拟,(N=14,000),依据标准治疗指南，每月进行监测,利伐沙班,20 mg qd,肌酐清除率,30-49 ml/min,者：15mg,qd,华法林,INR,目标值,2.5,(2.0-3.0),房颤患者,Patel MR.,N Engl J Med,.2011 Sep 8;365(10):883-91,2024/12/14 周六,23,.,存在风险的患者数,:,利伐沙班组,6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634,华法林组,7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96),P,值,非劣效性,:0.001,随机分组后天数,卒中及非中枢神经性栓塞累积事件发生率,(%),利伐沙班组,华法林组,1.71,2.16,0,120,240,360,480,600,720,840,960,0,1,2,3,4,5,6,华法林组,利伐沙班组,ROCKET-AF:,主要疗效终点,Patel MR.,N Engl J Med,.2011 Sep 8;365(10):883-91,2024/12/14 周六,24,.,利伐沙班组,华法林组,事件发生率,事件发生率,HR(95%CI),P-value,血管性死亡,脑卒中,栓塞,3.11,3.63,0.86(0.74,0.99),0.034,脑卒中类型 出血性 缺血性 未知,0.261.340.06,0.441.420.10,0.59(0.37,0.93)0.94(0.75,1.17)0.65(0.25,1.67),0.0240.5810.366,非,CNS,栓塞,0.04,0.19,0.23(0.09,0.61),0.003,心梗,0.91,1.12,0.81(0.63,1.06),0.121,全因死亡 血管相关 非血管相关 未知原因,1.871.530.190.15,2.211.710.300.20,0.85(0.70,1.02)0.89(0.73,1.10)0.63(0.36,1.08)0.75(0.40,1.41),0.0730.2890.0940.370,ROCKET-AF:,主要次级疗效终点,Patel MR.,N Engl J Med,.2011 Sep 8;365(10):883-91,2024/12/14 周六,25,.,利伐沙班组,华法林组,事件发生率,事件发生率,HR(95%CI),P-,值,大出血及临床相关非大出血事件,14.91,14.52,1.03(0.96,1.11),0.442,大出血事件,3.60,3.45,1.04(0.90,1.20),0.576,临床相关非大出血事件,11.80,11.37,1.04(0.96,1.13),0.345,ROCKET-AF:,主要安全性终点,Patel MR.,N Engl J Med,.2011 Sep 8;365(10):883-91,2024/12/14 周六,26,.,疗效,:,在预防脑卒中及非CNS栓塞方面，利伐沙班的疗效不劣于华法林,凡是服用研究药物的患者中，利伐沙班的疗效都优于华法林,在意向治疗分析人群中，结果的趋势相似，但未达到优效性,安全性,:,出血和不良事件发生率相近,利伐沙班组颅内出血、重要器官出血及致死性出血更少,结论,:,利伐沙班耐受性良好，一日一次，治疗期间疗效更好，且出血情况有所改善，已被证实可作为华法林替代药物,ROCKET-AF,总结,Patel MR.,N Engl J Med,.2011 Sep 8;365(10):883-91,2024/12/14 周六,27,.,阿哌沙班,(Apixaban),也是口服,Xa,因子拮抗剂,对游离的和与凝血酶原结合的,Xa,因子均有抑制作用,多数（约,70%,）通过粪便残渣排泄，因此有望用于有肾功能不全的患者,2024/12/14 周六,28,.,ARISTOTLE,:,非劣效性双盲试验,华法林,(,目标值,INR 2-3),阿哌沙班,5mg BID,(,某些特殊患者,2.5 mg BID),主要终点,:,卒中或系统性栓塞,分层检测：主要终点的非劣效性和优效性检验，大出血事件和死亡,非劣效性双盲双模拟试验,(,N,=18,201),纳入危险因素,年龄,75,岁,既往卒中、,TIA,或系统性栓塞病史,心衰或,LVEF 40%,糖尿病,高血压,华法林,/,华法林安慰剂分别用,INR,和假,INR,调节,排除标准,机械性人工瓣膜,严重肾功能不全,需要阿司匹林联合噻吩吡啶治疗,Granger CB.,N Engl J Med,.2011 Sep 15;365(11):981-92,2024/12/14 周六,29,.,ARISTOTLE,的主要结果,21%RRR,31%RRR,主要出血事件,卒中或系统性栓塞,中位治疗窗内时间,(TTR),66%,阿哌沙班,：,212,名患者,每年事件发生率,1.27%,华法林：,265,名患者,每年事件发生率,1.60%,HR 0.79(95%CI,0.660.95);P=0.011,阿哌沙班：,327,名患者,每年事件发生率,2.13%,华法林：,462,名患者,每年事件发生率,3.09%,HR 0.69(95%CI,0.600.80);P0.001,Granger CB.,N Engl J Med,.2011 Sep 15;365(11):981-92,2024/12/14 周六,30,.,阿哌沙班较华法林预防中风或血栓栓塞的效果更好,出血并发症发生率更低，死亡率更低,ARISTOTLE,结论,Granger CB.,N Engl J Med,.2011 Sep 15;365(11):981-92,2024/12/14 周六,31,.,Apixaban 5 mg BID,2.5 mg BID,(,在选择的病人,),阿司匹林,(81-324 mg/d),AF,合并,1,危险因素不适合服用,VKA,主要终点,:,卒中或系统性栓塞,5,600,病人,AVERROES:,优效性双盲试验,R,36,个国家,522,个中心,双盲,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2011 Mar 3;364(9):806-17.,2024/12/14 周六,32,.,AVERROES,主要结果,卒中或系统性栓塞,Cumulative Risk,0.0,0.01,0.03,0,12,18,21,阿司匹林,Apixaban,No.at Risk,阿司匹林,Apixaban,2124,1541,626,329,2809,2761,1523,617,353,Months,RR=0.46,95%CI=0.33-0.64,p50%,，并不增加大出血,与阿司匹林相比，,Apixaban,可以很好耐受，尚没有肝毒性的证据,对不适合,VKA,的房颤病人，,Apixaban,有可能降低危险,AVERROES,结论,Connolly SJ.,N Engl J Med,.2011 Mar 3;364(9):806-17.,2024/12/14 周六,34,.,最新房颤指南对,NOACs,的评价,2014 AHA/ACC/HRS,房颤指南对,NOACs,的评价,首次将达比加群、利伐沙班、阿哌沙班作为,NVAF,血栓栓塞高危患者,I,类推荐,中重度肾功能不全的高危患者，应用,NOACs,需减量,NOACs,不推荐用于终末肾衰竭或血液透析患者，对机械瓣膜病患者可能有害,Circulation,.2014Apr 10,2024/12/14 周六,35,.,冠心病合并房颤的长期抗栓治疗,*首选氯吡格雷；*首选华法林（,INR2-2.5,）,2024/12/14 周六,36,.,达比加群预防,VTE,的疗效及安全性,依诺肝素,达比加群,RR,*,(95%CI),总,VTE,%,20.3,21.3,1.05(0.871.26),重大,VTE,%,3.3,3.0,0.94(0.611.44),大出血,%,1.4,1.4,0.94(0.511.75),达比加群,III,期临床试验的荟萃分析,RE-MODEL:,全膝关节置换术,;,依诺肝素,40 mg qd vs.,达比加群,110mg bid,RE-MOBILIZE:,全膝关节置换术,:,依诺肝素,30 mg bid vs.,达比加群,110mg bid,RE-NOVATE:,全髋关节置换术,;,依诺肝素,40 mg qd vs.,达比加群,110mg bid,Data from Wolowacz SE,et al,.,Thromb Haemost,2009;101:7785.,*,随机效应分析,2024/12/14 周六,37,.,RECORD III,期系列临床研究,全世界,12,734,名患者，利伐沙班,10 mg qd,与依诺肝素进行了比较,双盲双模拟，平行对照设计,主要疗效终点,：复合终点,任何,DVT,非致死性肺栓塞,全因死亡,安全性终点,大出血,临床相关的非大出血,全髋关节置换,利伐沙班,10 mg qd5,周,vs.,依诺肝素,40 mg qd 5,周,全髋关节置换,利伐沙班,10 mg qd5,周,vs.,依诺肝素,40 mg qd1014,天，随后给予安慰剂,全膝关节置换,利伐沙班,10 mg qd 1014,天,vs.,依诺肝素,40 mg,qd1014,天,全膝关节置换,利伐沙班,10 mg qd 1014,天,vs.,依诺肝素,30 mg bid1014,天,4,2008,年,6,月,2008,年,6,月,n=4541,n=2509,n=2531,n=3149,延长疗程方案,北美方案,2008,年,6,月,欧洲方案,延长疗程方案,vs.,短期疗程,2009,年,5,月,2024/12/14 周六,38,.,RECORD III,期临床研究结果,预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症（,VTE,）的疗效：,显著优于,与依诺肝素相比,:,全髋置换,RECORD 1,中，利伐沙班使主要疗效终点所有,VTE,的相对危险下降,70%,（,P0.001),RECORD 2,中，利伐沙班使主要疗效终点所有,VTE,的相对危险下降,79,（,P0.0001),全膝置换,RECORD 3,中，利伐沙班使主要疗效终点所有,VTE,的相对危险下降,49,（,P0.001),RECORD 4,中，利伐沙班使主要疗效终点所有,VTE,的相对危险下降,31.4,（,P=0.012),利伐沙班,依诺肝素,1.,N Engl J Med,2008;358(26):2765-2775.,2.,Lancet,2008:372:31-39.,3.,N Engl J Med,2008;358(26):2776-2786.,4.,Lancet,2009:373:1673-80,2024/12/14 周六,39,.,NOACs,的风险管理,权衡风险获悉比,进行患者教育,评估抗凝指征,是否选择,NOACs,提供患者卡片,根据地域及经济因素合理选择,NOACs,强调依从性的重要性,必要时考虑联用,PPI,减少出血风险,制定随访方案,监测基线血红蛋白和肝肾功能,治疗前准备,随访,所有患者应该至少每,3,个月进行一次专门的随访,临床常规随访项目包括依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件、血红蛋白及肝肾功能。如果临床情况有变化，可以随时随访,总原则：预防出血事件！,2024/12/14 周六,40,.,NOACs,的药物转换,原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险,VKAsNOACs,INR2.0,，立即起始,NOACs,2.0,INR2.5,，立即起始,NOACs,INR2.5,，预估,INR,2.5,所需事件，监测,INR,注射抗凝药,NOACs,普通肝素：停药后,(,半衰期,2h),立即起始,NOACs,低分子肝素：下次注射时起始,NOACs,阿司匹林,/,氯吡格雷,NOACs,阿司匹林或氯吡格雷停药后立即起始,NOACs,NOACsVKAs,VKAs,与,NOACs,合用直至,INR,达标,合用期间需要在下一次,NOACs,给药之前监测,INR,停用,NOACs24h,后监测,INR,确保抗凝效果,NOACs,注射抗凝药,下次服用,NOACs,时起始注射抗凝药,NOACsNOACs,下次服用,NOACs,时起始其他,NOACs,2024/12/14 周六,41,.,肾功能不全患者,NOACs,剂量推荐,项目,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,禁忌,CrCl,界值,(ml/min),30,15,15,30,CrCl50ml/min,150mg bid,20mg qd,5mg bid,60mg qd,30mg qd,CrCl:30-49ml/min,高出血风险者,110mg bid,15mg qd,5mg bid,如合并年龄,80,岁或体重,60kg,或合并用药：,2.5mg bid,剂量减半,CrCl:15-29ml/min,禁忌,15mg qd,2.5mg bid,禁忌,需评估,CKD,患者卒中和出血风险，至少,1,年监测一次肾功能,NOACs,不适用于透析治疗的房颤患者。,CrCl,60ml/min,：,1,年随访一次；,30ml/min,CrCl,60ml/min,：,6,个月随访一次；,CrCl30ml/min,：,3,个月随访一次,2024/12/14 周六,42,.,NOACs,停药和重启时间,何时停止,NOACs,何时重启,NOACs,手术出血风险,手术若能完全止血,:,术后,6-8h,即可重启,没有临床大出血和,/,或局部止血,:,最后一次服药后,18-24h,多数手术在术后,48-72h,重启,NOACs,会增加出血风险，需考虑没有有效拮抗剂，可能需要二次手术,轻微出血,:,最后一次服药后,24h,大出血,:,最后一次服药后,48h,若术后制动增加,DVT,风险，术后,6-8h,起始,LMWH,，,48-72h,后重启,NOACs,经导管射频消融：术前,12-24,小时停用,NOACs,，术中,ACT,监测下进行肝素化，手术完成拔除鞘管后当晚或次日恢复使用,NOACs,。,急诊外科：应停用,NOACs,，若手术可以推迟，至少在末次给药,12h,（最好为,24h,）后进行手术；若手术不能推迟，术前需要评估出血风险与手术紧急性。,2024/12/14 周六,43,.,出血并发症的处理,服用,NOACs,发生出血,轻度出血,中度至重度出血,致命性出血,延缓或暂停给药,对症治疗,压迫止血,手术治疗止血,补液和血管活性药物,输注血液制品,口服活性炭,(2,小时内,),血液透析,PCC,或,rFVIIa*,活性炭滤过,*,PCC:,凝血酶原复合体浓缩物；,rFVIIa:,重组活化,VII,因子,*仅仅基于非临床数据的治疗推荐，尚无在健康志愿者或患者中的使用经验,2024/12/14 周六,44,.,总结展望,新型口服抗凝药的出现将给房颤卒中预防带来新的选择，但尚不能完全取代华法林，需要更多临床试验支持,.,应用优势,未解决问题,改善了有效性,提高了安全性,增加了简便性,如何监测药物浓度？,如何处理出血，拮抗剂？,联合抗血小板药物？,安全性监测的有效手段？,如何降低价格？,2024/12/14 周六,45,.,