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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,营养支持途径,(,route),营养支持,胃肠道途径,静脉途径,医院膳食,肠内营养,肠外营养,首选，比例最大,1,-,授 课 内 容,肠外营养,(parenteral nutrition,，,PN),肠内营养,(,enteral nutrition,，,EN),2,-,教 学 目 标,掌握,EN,的主要适应症、禁忌症和并发症,掌握,PN,的主要适应症、禁忌症和并发症,掌握,EN,的供给方式、食物内容,掌握,PN,的配制常规、注意事项,3,-,授 课,内 容,肠外营养,(parenteral nutrition,，,PN),肠内营养,(,enteral nutrition,，,EN),4,-,肠 外 营 养,(,PN),是指患者通过胃肠外的静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括中心静脉营养和周围静脉营养,5,-,一、肠外营养支持的适应证,疗效显著的,强适应证：,1.,胃肠道梗阻,2.,胃肠道吸收功能障碍,(1),广泛小肠切除术后,(,短肠综合征,),(2),小肠疾病,(3),放射性肠炎,(4),严重腹泻,(5),顽固呕吐,6,-,一、肠外营养支持的适应证,疗效显著的,强适应证：,3.,大剂量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人,4.,中、重症急性胰腺炎,5.,严重营养不良伴胃肠功能障碍（,35,天可恢,复者无须,PN,）,6.,严重的分解代谢状态（,57,天内胃肠道无法,利用者）,7,-,一、肠外营养支持的适应证,有一定疗效的,中适应证,1.,大手术创伤和复合性外伤（,57,天内胃肠道,无法利用者于手术后,48,小时内开始）,2.,中度应激状态,3.,肠瘘,4.,肠道炎性疾病,8,-,一、肠外营养支持的适应证,有一定疗效的,中适应证,5.,妊娠剧吐或神经性拒食,6.,需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良,（大手术前,710,天开始）,7.,入院后,710,天内不能建立充足的肠内营养,8.,炎性粘连性肠梗阻,9,-,一、肠外营养支持的适应证,肠外营养支持无肯定疗效的,弱适应证,1.,营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，,消化道功能10天内可恢复,2.,肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。,10,-,二、肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需,要控制或纠正者,胃肠道功能正常或能肠内营养者,短期肠外营养预计时间小于,5,天者,原发病需立即进行急诊手术者,肠外营养并发症的危险性大于益处者,11,-,三、肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断,中心静脉血栓形成（,450%,，锁骨下静脉,33%,）预防可应用肝素,1000,IU/L（PN）,肺梗塞,12,-,三、肠外营养的并发症,-,感染,败血症,1.,导管败血症 发生率,327%,（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确,2.,内源性败血症,13,-,三、肠外营养的并发症,-,代谢,糖代谢异常,1.,高渗性非酮性高血糖昏迷：,多见于老年人，血糖,33.3,mmol/L,很少,145 mmol/L,，,血,BUN,明显升高，渗透压,350,mOsm/L,。,小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。,2.,低血糖,14,-,三、肠外营养的并发症,-,代谢,蛋白质代谢异常,1.,高血氨（与氨基酸输入速度有关）,2.,高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）,3.,谷氨酰氨（,GLN,）,外援性缺乏,4.,氨基酸配比不当所致并发症,5.,肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,15,-,三、肠外营养的并发症,-,代谢,脂肪代谢异常,1.,必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏,2.,脂肪超载综合征（脂肪最大用量,3,g/kgd,，,占总热量,70%,）,应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用,1.,糖尿病昏迷,2.,维生素,B,1,缺乏造成的乳酸酸中毒,3.,急性肝坏死,4.,急性重症肝炎,5.,任何类型的休克,16,-,三、肠外营养的并发症,-,代谢,电解质代谢异常,代谢性骨病,与钙磷代谢紊乱、维生素,D、,激素有关，注意钙磷监测，补充。,17,-,三、肠外营养的并发症,-,肝脏胆道,肝脏酶谱升高-,420,天开始，一般,6,天。原因可能：,1.热卡过高,2.热氮比过高,3.必需脂肪酸缺乏,4.防腐剂的肝毒性,5.胆汁淤积,胆汁淤积（直接胆红素,34.2,mol/L,或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。,胆囊炎、胆泥、胆结石形成,18,-,四、,PN,制 剂,PN,组成成分包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、多种维生素、多种微量元素、电解质和水等。,基本要求：无菌、无毒、无热源；适宜的,pH,值和渗透压；良好的相容性、稳定性、无菌无热源包装等。,19,-,PN,所用的营养液的要求：,1.,每日供氮和热量的要求，氮为,0.20.24,g/kg/d,；,热量为,30 40,Kcal/kg/d,2.,氮,(,g),和热量之比为：,1:150200,Kcal,3.,含有适量的电解质、维生素和微量元素。,20,-,4.,脂肪乳剂的补充 50%的能量,5.胰岛素的应用,胰岛素：葡萄糖1,U810,克,6.必需氨基酸和非必需氨基酸的,含量一般为1:2,21,-,PN,配 制 常 规,1.微量元素和电解质入氨基酸溶液；,2.磷酸盐入葡萄糖液；,3.将1，2入三升袋；,4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳；,5.将4入三升袋；,6.排气，摇匀混合物，备用。,22,-,PN,配制注意事项,按序混合,防止沉淀,禁止加药,总量适当,液体总量应,1500,ml,，,葡萄糖的最终浓度应为10%23%,现配现用：,24小时内输完，最多不超过48小时。,保护脂肪乳剂：,电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150,mmol/L，Mg 3.4 mmol/L，Ca1.7mmol/L,作好标记,23,-,肠外营养的常规监测,每日出入水量,体温、脉搏、呼吸变化、神志,尿糖和血糖，开始24次/天，稳定后2天1次,电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。,血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周,血脂廓清试验，1次/周,体重，营养评价和氮平衡，12次/周,血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,24,-,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310,mOsm/L），,计算公式：2(,Na,+,+k,+,)+,血糖+尿素氮（,mmol/L）,24,小时尿钠（130217,mmol/d）,尿钾（50100,mmol/d），,代谢紊乱时1次/天,胆囊的,B,超检测，,TPN,超过两周者1次/周,血清氨基酸谱分析，1次/周,血清微量元素和维生素含量,微生物污染的监测,25,-,成人不同病生理状态下每日需要,水,ml/kg,热量,kcal/kg,氨基酸,g/kg,葡萄糖,g/kg,脂肪,g/kg,钠,mmol/kg,钾,mmol/kg,钙,mmol/kg,镁,mmol/kg,基本,30,30,0.7,2,2,11.4,0.70.9,0.11,0.04,消耗,50,50,1.52,5,3,23,2,0.15,0.150.2,高代谢,100150,5060,33.5,7,34,34,34,0.2,0.30.4,26,-,目标：,TPN PN+EN EN,PN,到,EN,的过渡4阶段：,1.,PN+,管饲,2.单纯管饲,3.管饲+经口摄食,4.完全经口摄食,营养成分：水、糖、蛋白、脂肪、维生素、矿物质,从肠外营养过度到肠内营养,27,-,授 课,内 容,肠外营养,(parenteral nutrition,，,PN),肠内营养,(,enteral nutrition,，,EN),28,-,肠 内 营 养(,EN),肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不需消化或只需化学性消化的营养制剂，从而获得机体所需能量和营养素的营养治疗方法,多用于不能经口进食或有消化吸收障碍的患者,29,-,EN,供给途径,口服,管饲,(管喂,),造瘘,30,-,管 饲 营 养 方 式,按供给,次数,分类,一次性输注,间歇性输注,持续性输注,按照管饲,动力,分类,推注,重力滴注,输液泵或营养泵输注,31,-,肠内营养制剂,流质饮食,混合奶,匀浆饮食,大分子非要素饮食,要素饮食,32,-,混合奶,1、通常混合奶,一般混合奶食谱：,牛奶,800,ml,、,豆浆,500,ml,、,富强粉,20,g,总能量,1553.0kcal,、,蛋白质,60.0,g,33,-,混合奶,2、高能量高蛋白混合奶,牛奶 800,ml、,脱脂奶粉 50,g、,富强粉 10,g、,粳米粉 50,g、,豆浆 500,ml、,鸡蛋 200,g、,豆油 20,g、,白糖 165,g、,盐 4,g,总能量 2506.4,kcal,、,蛋白质 101.1,g,34,-,混合奶配制方法,将牛奶、米汤、豆浆、面粉、鸡蛋、蔗糖、植物油等混在一起，搅拌均匀；再加水至需要量，然后放在火上煮沸，边煮边搅，不致结成团块。,酸性果汁不宜与奶类同煮，防止凝块。,食盐少量无影响，过多也会凝结成块。,将部分食盐与菜汁、肉汤同煮；桔子汁、番茄汁在加入混合奶后应立即给患者使用。,35,-,匀浆饮食,是将正常人饮食去刺和骨后用高速捣碎机搅成糊状，所含营养成分与正常饮食相似，但在体外已粉碎，故易消化吸收。,36,-,匀浆饮食,1、特点,可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；,渗透压不高，对胃肠无刺激；,可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过多引起的腹胀、腹泻等反应；,因含有较多粗纤维，可预防便秘；,在医院或家庭中均可长期使用，且无副作用。,37,-,匀浆饮食,2、适应证,脑血管意外昏迷、头面部及消化系统肿瘤、神经性厌食、外科术后营养不良但不能经口进食者，高龄老人无牙齿、对肉类食品不能咀嚼、或消化能力差者，婴儿需要增加辅助食品时。,38,-,匀浆饮食,3、可选食物,可用食物有米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、青菜、白菜、花菜、胡萝卜等及适量牛奶、豆浆、豆腐、豆干和蔗糖等食物。,39,-,匀浆饮食,4、配制方法,固体食物，如肉、鱼、虾、蔬菜等，必须先洗干净、去骨、去皮、去刺、切成小块,煮熟,。,馒头除去外皮、鸡蛋煮熟去壳分成块、莲子先煮烂、红枣先煮熟去皮去核。,将每餐所需要食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀，待全部搅成无颗粒糊状再加食盐12,g/,餐，植物油或乳化脂肪边烧边搅拌。,40,-,匀浆饮食食谱举例,第1次,鸡蛋 40,g,馒头 50,g,牛奶 220,g,白糖 40,g,豆油 5,g,盐 2,g,第2次,粳米 50,g,猪瘦肉 75,g,牛奶 220,g,豆腐干 50,g,胡萝卜 50,g,青菜 100,g,白糖 60,g,豆油 5,g,盐 2,g,第3次,馒头 70,g,鸡 75,g,牛奶 220,g,豆腐干 50,g,胡萝卜 50,g,青菜 100,g,白糖 60,g,豆油 10,g,盐 2,g,总能量,2269.7kcal,蛋白质,85.9,g,41,-,要素饮食,要素饮食为化学组成明确、含有人体必需的各种营养素，经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液。,要素饮食由氨基酸、单糖、脂肪酸、多种维生素和矿物质及微量元素等组成。,因要素饮食营养素种类齐全，可满足推荐的营养素供给量；其组成系单体或要素形式的物质，,不需要消化或轻微水解即可在小肠上端吸收,。故名为要素膳或要素饮食，可供口服或管饲的方法使用。,42,-,对消化道功能不全的病人 使用,短肽,型肠内营养混悬液（剂）,要素饮食,43,-,对消化道功能完整的病人,使用,整蛋白,肠内营养混悬液（剂），,非,要素饮食,44,-,EN,适 应 证,消化道功能正常,不能经口进食、摄食不足或有禁忌,If the gut works,use it.,45,-,EN,禁 忌 证,胰腺炎急性发作期,严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化系统出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎,小肠广泛切除,6,8,周以内,严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者,休克,3,个月以内的婴儿,完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢,胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者,46,-,EN,并发症,机械性并发症,胃肠性并发症,腹泻,恶心、呕吐,吸入性肺炎,代谢性并发症（很少）,47,-,腹泻,营养制剂选择不当,：如脂肪含量较大，可选用另一种产品。,营养液高渗且滴速过快,：预防办法为稀释后少量、缓慢输注，速度控制在,40,50,ml/h,，,24h,后再逐渐增量达到需要量。若经过各种措施无效，可改为肠外营养。,营养液温度过低,：营养液温度应维持在,40,左右。,48,-,腹泻,严重营养不良、低蛋白血症,，因肠黏膜萎缩可导致腹泻，此种情况应从低浓度、小剂量开始逐步使患者适应。,乳糖酶缺乏,：,医源性感染,：在此种情况下应用肠内营养则会加重腹泻，应针对病因处理，或改用肠外营养,此外，营养液受到细菌污染及某些药物治疗如肿瘤化疗或放射治疗均可引起腹泻,49,-,恶心、呕吐,预防办法为：,若为滴速过快，胃内有潴留，则应减慢速度，降低渗透压；,对症处理，如给予止吐剂等。,50,-,吸入性肺炎,防止胃内容物潴留及返流是预防吸入性肺炎的基础，可采取：,（,1,）滴注营养液时始终使床头抬高,30,45。,（2）高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液，逐渐增加至全量。,（3）应经常检查确定管端位置，尽量使鼻饲管管端通过幽门进入十二指肠或空肠上端。,（4）经常检查潴留情况，一旦潴留液超过100,ml,应暂停输入28,h，,证实胃潴留小于100,ml,后以低浓度、较慢速度重新开始滴注。,51,-,