儿童合理用药130927李小权讲诉.pptx

Click to edit master title style which should run no more than two lines and should not be all initial caps,Click to edit master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,北京锡恩企业管理顾问公司,Zion Consulting Confidential,#,1,儿童合理用药,西安交通大学一附院新生儿科,李小权,电话：,18919232415,邮箱：,lxqxian,讲座提纲,儿童合理用药案例分析,高热惊厥的处理,新生儿黄疸诊治中的几个问题,秋季腹泻的处理,2,儿童合理用药案例分析,目的：通过案例分析，掌握儿科临床上常发生的不合理用药现象，以引起临床医师的足够重视,合理用药的原则：,明确的适应症,、正确的给药途径、正确的给药方法、准确的给药剂量、适时调整用药剂量、杜绝药物配伍禁忌,3,一、儿童合理用药案例分析,-,明确的用药适应症,Case 1,患儿，男，,2,岁,主诉：呕吐,2,天，腹泻,1,天,病史：患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约每日,10,余次,入院查体：体温,36.8,度，呼吸,24,次,/min,，腹软无压痛,实验室检查：白细胞（,WBC,）,6.1,4,10,9,/L,中性粒细胞百分比（,NEUT,）,51.9%,，大便示轮状 病毒阳性。,4,一、儿童合理用药案例分析,-,明确的用药适应症,Case 1,分析,诊断：秋季腹泻,处方：,补液,+,头孢孟多酯钠抗感染,+,妈咪爱,+,鞣酸蛋白,Q:,用药是否合理？有无问题？在哪里？,5,一、儿童合理用药案例分析,-,明确的用药适应症,Case 1,分析,A:,儿童秋季腹泻主要以,轮状病毒感染,引起，除非患儿有细菌感染的指征，不用使用抗菌药物。从本病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，但使用头孢孟多酯钠静点抗感染。从病历分析，结合本例情况，认为属于,违反抗菌药物使用原则,的处方错误。,Q,：是否还有别的问题？,6,一、儿童合理用药案例分析,-,明确的用药适应症,Case 2,患儿，男，,1,岁,11,月,主诉：肠道不适，呕吐两天,初步诊断：肠梗阻,处方：,1.,注射用头孢哌酮,2.0g+5%,葡萄糖,250ml ivdrip qd,2.,庆大霉素注射液,8,万单位（,80mg)+5%,葡萄糖,250ml ivdrip qd,3.10%,氯化钾,5ml+,维生素,C 0.5g+5%,葡萄糖,250ml ivdrip qd,7,一、儿童合理用药案例分析,-,明确的用药适应症,Case 2,分析,Q:,用药是否合理？有无问题？在哪里？,Q,：还有无别的用药问题？,8,一、儿童合理用药案例分析,-,明确的用药适应症,Case 2,分析,A:,庆大霉素和头孢哌酮合用属配伍禁忌,.,A,：与青霉素也有配伍禁忌，不能与其他药物同瓶滴注,A,：儿童的肾脏组织尚未发育成熟，本药容易在体内蓄积儿产生毒性反应。,A:,庆大霉素不能静脉推注，也不宜皮下给药，,A:,庆大可引起前庭功能损害和听力减退，为减少毒性，维持血药浓度，每日剂量宜分,2-3,次给药。,9,抗菌药物,治疗性应用,的基本原则,诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制订,。,抗菌药物,预防性应用,的基本原则,用于预防一种或者两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如果目的是在于防止任何细菌入侵，则往往无效,预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的,患者原发疾病可以治愈或者缓解者，预防可能有效,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况包括：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺素皮质激素等的患者。,二、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药途径,Case 3,患儿，男，,1,个月,查体：流鼻血，四肢瘀点瘀斑。,实验室检查：凝血酶原时间（,PT,）,100s,，白陶土部分凝血活酶时间（,KPTT,）,100s,，血小板,22010,9,/L,。,12,二、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药途径,Case 3,分析,诊断：维生素,K,缺乏性出血症。,医嘱：维生素,K1 2mg,iv,出现的问题：静脉用药后,1min,患儿出现呼吸急促、喘憋，,15min,后出现红色皮疹，立即给予吸氧，大约半小时后患儿症状消失,Q:,用药有无问题？问题在哪里？为什么？,是药物不良反应吗？,13,二、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药途径,Case 3,用分析,A:,维生素,K1,一般采用,肌内或者皮下注射,给药途径，特殊情况下患者可使用静脉注射。静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过,1mg/min,；静脉过快（超过,5mg/min,）可以引起局部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等,A,：药物不良反应是：合格药品在正常用法用用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，排除用药用量、用药不当所致的药物反应。,A,：结合本病例不是药物不良反应，而属于,错误的给药途径。,14,二、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药途径,Case 4,患儿，男，,3,岁,主诉：抽搐、呕吐泡沫,3,分钟,诊断：癫痫,医嘱：,安定肌肉注射,5mg,Q:,用药有无问题？在哪里？为什么？,A,：,安定含有甲醇，可以引起臀部肌肉挛缩，出生,30,天,-5,岁的小儿以静脉为宜，本品,禁用于小儿肌肉注射,15,二、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药途径,Case 4,分析,A,：,安定含有甲醇，可以引起臀部肌肉挛缩，出生,30,天,-5,岁的小儿以静脉为宜，本品,禁用于小儿肌肉注射,16,三、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药方法,Case 5,患儿：女，,12,岁。,主诉：疲乏、无力，颜面苍白近,2,月,诊断：巨幼红细胞性贫血,医嘱：,0.9,盐水,50ml+,甲钴胺注射液（维生素,B12,）,0.5ml ivdrip qd,Q:,用药有无问题？在哪里？为什么？,17,三、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药方法,Case 5,用药分析,A,：甲钴胺注射液性质不稳定，见光容易分解，要求现取现用，而且使用过程中应当避光，不能采用静脉滴注的给药方式，只能肌注或者静注（,IV,）,A,:,给药方法不当,18,三、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药方法,Case 6,患儿，男，,4,岁,诊断：上呼吸道感染；,医嘱：肺炎合剂,20ml,，一日,3,次；阿司匹林泡腾片,200mg/,次，需要事服。家长回家后将阿司匹林泡腾片掰成四份，让患儿配合白开水吞服，造成患儿恶心、上腹部不适,。,Q:,用药有无问题？在哪里？为什么？,19,三、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药方法,Case 6,用药分析,A,：,由于对胃的刺激，阿司匹林一般被制成肠溶片，用水冲服。在用于发热或者镇疼时，为迅速发挥作用可制成,泡腾片,，用温开水溶解后服用。,A:,泡腾片中柠檬酸钠的缓冲作用以及碳酸氢钠的中和作用降低了阿司匹林对胃肠道的刺激。而本案中患儿家长的让患儿吞服药物，显然错误。,A:,对于某些特殊用法的药物，须叮嘱患儿家长用药注意事项，以免发生不必要的不良反应,20,三、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药方法,Case 7,患儿，,女，,3,岁,主诉：咳喘,3,天,诊断：哮喘发作期；,R,：,1.,布地奈德气雾剂,200,微克 吸入,tid,2.1,周后门诊复诊,Q:,一周后患儿复诊，仍然喘息、咳嗽明显，问用药有无问题？在哪里？为什么？,21,三、儿童合理用药案例分析,-,正确的给药方法,Case 7,问题分析,A,：经询问患儿家属发现，患儿按照成人和大人的吸入方式使用激素装置，并未使用储雾罐，导致激素吸入不足，哮喘控制不理想。,A:,对于有特殊使用方法的特殊药物，应该规范用药交代的内容，以保证患儿正确、安全的用药，以取得理想的疗效。,22,四、儿童合理用药案例分析,-,准确的给药剂量,Case 8,患儿，女，,4,岁，体重,15kg,主诉：咳嗽,7,天，发热,1,天,入院查体：体温,38.8,度，呼吸,30,次,/,分，咽部充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音。,实验室检查：,WBC 14.03 10,9,/L,NEUT 85.2%.,23,四、儿童合理用药案例分析,-,准确的给药剂量,Case 8,分析,A:1.,头孢氨苄为半合成的第一代口服头孢菌素，口服吸收良好，半衰期仅仅为,0.6-1,小时，属于时间依赖性抗生素，应该采取一日多次给药,2.,头孢氨苄（说明书）：成人剂量：,250-500mg/,次，每,6,小时,1,次，儿童剂量：,25-50mg/kg/d,，每,6,小时一次或者一日,2-4,次,3.,根据年龄推算：患儿,4,岁，体重大约,15kg,，上述处方一次用量已经达成人水平（,500m/,次），结合本病人属于超量用药,24,五、儿童合理用药案例分析,-,适时调整用药剂量,Case 9,患儿，男，,4,岁，体重,17kg,主诉：反复腹疼,9,天伴双下肢皮疹,2,天,入院查体：体温,38.8,度，呼吸,30,次,/,分，咽部充血，双侧扁桃体二度，心肺未见异常，腹部平坦，腹部正中压痛阳性，肝脾不大，双下肢伸侧可见对称分布的紫红色的斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，,实验室检查：,WBC 14.03 10,9,/L,NEUT 65.2%.RBC 12.5 g/L,PLT 220 10,9,/L,粪常规：潜血阳性，尿常规：,RBC+,25,五、儿童合理用药案例分析,-,适时的调整用药剂量,Case 9,分析,诊断：过敏性紫癜,医嘱：,1.,法莫替丁（抗过敏及抑酸）,2.,甲泼尼龙（免疫抑制）,3.,头孢曲松（抗感染）等,Q,：已经治疗,4,天，患儿仍不时感觉腹疼，大便潜血阳性，病情缓解慢。什么问题？,A:,本患儿疾病为过敏性紫癜，属于免疫紊乱的过敏性疾病，腹疼、便血等胃肠道症状突出，患者处于,H,2,受体高分泌状态，,H2,受体不仅分布于胃肠粘膜细胞内，而且分布于免疫活性细胞中，尤其在体细胞中。,26,五、儿童合理用药案例分析,-,适时的调整用药剂量,Case 9,分析,A:,本患儿疾病为过敏性紫癜，属于免疫紊乱的过敏性疾病，腹疼、便血等胃肠道症状突出，患者处于,H,2,受体高分泌状态，,H2,受体不仅分布于胃肠粘膜细胞内，而且分布于免疫活性细胞中，尤其在,T,细胞,A:,阻断,H2,受体的目的除抑制胃酸、胃泌素释放外，还可以抑制过敏状态中的,5-,羟色胺、组胺等自体活性物质释放。因此，临床可以适当增加法莫替丁，以阻断免疫活性细胞中的,H2,受体,27,五、儿童合理用药案例分析,-,杜绝药物配伍禁忌,1,R:,维生素,k,注射液,+,维生素,C,注射液,A,：配伍禁忌,分析：维生素,c,属于还原剂，维生素,K1,属于氧化剂，两者配伍会使两者作用减弱或者消失，不能同瓶子混合静脉注射,28,五、儿童合理用药案例分析,-,杜绝药物配伍禁忌,2,R:10%,的葡萄糖酸钙,+,地塞米松磷酸钠注射液,A,：配伍禁忌,分析：两者配伍会产生磷酸钙沉淀，不能同瓶子混合静脉注射,29,五、儿童合理用药案例分析,-,杜绝药物配伍禁忌,3,R:,多巴胺注射液,+,呋塞米注射液,A,：配伍禁忌,分析：多巴胺是一种酸性化合物，分子中带酚羟基，容易被氧化为醌，在碱性环境中更明显，呋塞米呈碱性，两者配伍后容易使多巴胺氧化成黑色聚合物，如果确实需要联合应用，应当分瓶滴入，或者二者之间间隔一组液体。,30,五、儿童合理用药案例分析,-,杜绝药物配伍禁忌,4,R:,头孢曲松,+,葡萄糖酸钙,A,：配伍禁忌,分析：头孢曲松说明书警示：本品不能加入含钙的溶液中，本品与含钙的制剂混合有导致致死性结局的不良事件。,31,五、儿童合理用药案例分析,-,杜绝药物配伍禁忌,5,R:,地高辛片,+,葡萄糖酸钙,A,：配伍禁忌,分析：地高辛与抗心律失常药物、钙盐注射液、可卡因、等同时应用时，可因作用相加导致心律失常,32,高热惊厥,定义：年龄在,3,个月到,5,岁,，由,发热,引起的惊厥，,排除颅内感染,或者其他明确的病因，且过去没有无热惊厥史者称之。,发病率男：女,=1.5:1,，女孩子脑成熟早于男孩子，所以,2,岁后很少有女孩子发生热惊,遗传因素,是热惊的倾向，,发热,是惊厥的条件，,感染,是引起发热的病因，和,年龄,有关的发育阶段是惊厥的内在基础,高热惊厥的临床表现,发热初期体温骤升时，突然短暂地全身性发作，伴有意识丧失,一次热程多发作,1,次,发作后恢复快，神经系统检查正常,个体差异较大,高热惊厥的表现,发作形式,惊厥持续的时间,一次热程的惊厥次数,惊厥后的表现,高热惊厥,单纯性高热惊厥,全身性发作、持续时间短，最长不超过,15min,，,24,小时内无复发，发作后神经系统正常,复杂性高热惊厥,发作持续时间长、或为限局性发作，,24,小时内反复发作，发作后可有神经系统异常,高热惊厥的诊断,病史：,体检,脑脊液,其他检查,高热惊厥的鉴别诊断,中枢神经系统急性病变,小儿传染性疾病,全身性代谢紊乱,高热惊厥的预后,高热惊厥复发,高热惊厥与癫痫,高热惊厥与智力发育,惊厥的处理,一般惊厥不会立即危害生命，所以不必过分惊慌,但是无论何种原因引起的惊厥，应立即止惊,高热惊厥处理,让患者就地平卧，把患者的头歪向一边,用毛巾或手帕等东西垫到病人的头下,来不及的做准备的话，应立即扶着病人，让其倒下,高热惊厥处理,患儿口张开的时候，快速用缠裹纱布的压舌板垫在上、下牙齿中间,若牙关咬紧，不能用暴力和坚硬物品去强行撬开，以免损伤牙齿,高热惊厥处理,要照顾好小儿，防止摔伤，不要急于灌药，以免引起窒息或者吸入性肺炎,有氧源的话，适当吸氧，密切观察病情变化：发作前的诱因、发作时的具体症状、持续的时间、发作间歇的表现,高热惊厥处理,无论任何原因引起的惊厥，首先尽快控制发作,止惊药物：安定、苯巴比妥、水合氯醛、咪达唑仑（力月西,),、氯硝安定、苯妥英钠等。,首选的药物：,安定（地西泮）,安定给药,静脉,VS,灌肠,安定的给药剂量,静脉：,0.3-0.5mg/kg,，最大不超过,10mg,（,慢,！）,灌肠：,0.4-0.5 mg/kg,必要时,10-20min,后可重复一次,水合氯醛的应用,给药途径：口服或者灌肠,给药剂量：,10%,浓度，每次,50mg/kg,高热惊厥发作的治疗,侧卧，吸氧,静脉或直肠应用安定,给予退热剂或温水擦浴,治疗发热性疾病,惊厥持续状态,加强护理，保持呼吸道通畅，给氧,安定快速有效的止惊（静脉或灌肠）,止惊后，应立即用长效的止惊药物苯巴比妥,减轻脑水肿药物的应用：地塞米松、速尿、必要时甘露醇,苯巴比妥的应用,起效慢，维持时间长,给药途径：肌肉注射,负荷量,15-20 mg/kg,，分两次用，间隔,2,小时,24,小时后，给,3-5 mg/kg,的维持量（肌注或口服,）,苯妥英钠的应用,安定止惊无效,负荷量：,15-20mg/kg+0.9%,盐水,20mL,，,20-30 min,24,小时后，维持量,5-8mg/kg/d,药物应用的副作用,安定可能导致呼吸暂停，随时准备人工呼吸,苯妥英钠可能导致低血压、心动过缓,高热惊厥的预防复发,锻炼身体，增强体质，预防上感等疾病，消除慢性感染病灶，尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病,间歇或长期服用抗癫痫药物预防复发,热性惊厥复发的预防,间歇短程预防性治疗,长期服用抗癫痫药物,预防性的间歇短程疗法,-,适应症,首次高热惊厥担忧复发危险的患儿：,15,个月以下、一级亲属有高热惊厥病、癫痫史、托幼机构的小儿,无复发危险但已经有高热惊厥复发者,短程间歇疗法的使用,平时不用药,发热温度高达,37.5,时，口服或灌肠安定,0.5 mg/kg/,次,8 h,后仍然发热，可重复应用安定，甚至第三次应用安定,应用安定同时，退热并治疗原发病,长期抗癫痫药物疗法,-,适应症,复杂性高热惊厥,频繁高热惊厥（每年发作,5,次以上）,高热惊厥持续状态,应用间歇短程治疗无效者,新生儿黄疸诊断中的几个问题,生理性、病理性黄疸、高胆红素血症的概念,高胆红素血症的诊断标准,胆红素脑病和核黄疸,母乳性黄疸,新生儿黄疸诊断中的几个问题,生理性、病理性黄疸、高胆红素血症的概念,高胆红素血症的诊断标准,胆红素脑病和核黄疸,母乳性黄疸,1.,生理性黄疸（,physiological jaundice,）（,排除性诊断,）,特 点：,一般情况良好,出现时间：,生后,2-3,天出现，第,4-5,天达高峰，持续不超过,2,周；早产儿多,3-5,天出现，,5-7,天高峰，,7-9,消退，最迟可延长到,3-4,周；,程度：每日血清胆红素升高,85 ummol/L,（,5mg/dL,）或者每小时,0.5mg/dL,，,血清总胆红素值尚未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（如下表,1-1,）,薛辛东等。儿科学，第,2,版，人民卫生出版社。,2011,年,，,表,1-1,胎龄大于,35,周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准,高危因素,-,与重症高胆红素血症并存的因素,溶血,窒息,缺氧,酸中毒,脓毒症,高热,低体温,低蛋白血症,低血糖等,2,、病理性黄疸,(pathologic jaundice),特点,出现早：生后,24,小时内出现；,程度重：,血清总胆红素值已达到或超过相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（如上表,1-1,）,进展快：,每日上升超过,5mg/dl(85,mol/L),或者每小时,0.5mg/dL,持续时间长,：,足月儿,2,周消退，早产儿,4,周消退；或黄疸退而复现；,血清结合胆红素,34,mol/L,（,2mg/dL,）,薛辛东等。儿科学，第,2,版，人民卫生出版社。,2011,年,，,生理性黄疸的影响因素,种族因素,:,东方人比西方人高，黄种人出生,1,周内胆红素峰值可达,16mg/dl.,地理因素,:,海拔,3100,米以上地区较,1600,米地区高,2,倍,.,遗传因素,:,第一胎有高胆者，第二胎较无高胆者高,3,12,倍,.,喂养因素,:,母乳喂养胆红素超过,12mg/dl,者占,12.9,.,人工喂养占,4,孕母年龄：,高胆的发生率随孕母年龄的增长而增高，青少年母亲所生新生儿最低，而高龄产妇则高。,高未结合胆红素的诊断标准,2001,年我国新生儿黄疸管理指南：,出生后,72h,（日龄胆红素值）,:,足月儿,220.6mo:,早产儿,255mol/L,-4mg/dl,者占,21.7,，,3,周,4mg/dl,者占,7.9,。东北、华北、华南平均峰值分别为,11.2,、,11.6,、,13.4mg/dl,国外学者认为高胆诊断标准确定,应随总胆红素的峰值在不同时间有不同标准,应检测“,小时,-,总胆红素,”。,2004,年美国儿科学会提出血总胆红素大于小时,-,血总胆红素第,95,百分位视为高胆并给予干预。并结合“小时胆红素百分位”,“高危因素,”“,小时龄,”制定,光疗与换血胆红素列线图,。,2008,年欧美专家“对新生儿黄疸专家共识”使用小时百分位值为诊疗指标。,高未结合胆红素血症的诊断标准,胎龄,35,周及以上新生儿黄疸光疗干预指南,胎龄,35,周及以上新生儿黄疸换血干预指南,胆红素脑病和核黄疸,胆红素脑病概念,为避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定：急性胆红素脑病主要指生后,1,周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。,-,2004,年美国儿科学会,名词定义,国内胆红素脑病和核黄疸名词常互相混用,胆红素脑病是指,生后数周内胆红素所,致的中枢神经系统损害,核黄疸是指胆红素所致的慢性或者永久的中枢神经系统损害或者后遗症；,暂时性脑病,：指胆红素引起的神经损害是可逆的，临床表现随着胆红素水平的升高逐渐出现嗜睡、反应低下，但随治疗后胆红素的降低而症状消失，脑干听觉诱发电位显示各波形的潜伏期延长，但可随治疗而逆转。,薛辛东等。儿科学，第,2,版，人民卫生出版社。,2011,年,，,国内大样本研究,新生儿学组,2009,年,33,家医院参于，其中,28,家报告,348,例新生儿胆红素脑病或者黄疸病例，约占收治病人的,0.45-0.5%,平均胎龄,38.4w,，足月儿占,72.4%,，晚期早产儿,(34-37w),占,22.1%,，,34,周以下早产儿,3.2%,。,7,天内入院占,71%,，,42.8%,伴其他疾病，包括感染（,52.6%,）、,ABO,溶血（,29%,），窒息,10.1%,等。,胆红素脑病依然存在；与国外资料比较：发病率更高，国外为,1/40,000-1/150,000,活产儿，占严重高胆的,3/10000,。,光疗、换血等有效治疗手段可以避免核黄疸的发生，重要的是对高胆红素血症及其高危因素早期识别、早期干预更重要,胆红素脑病的发病机理,胆红素脑病发病机制还不很明确,.,胆红素对神经细胞的毒性作用分为聚集、结合、沉积,3,个步骤,.,在聚集结合阶段,对神经细胞的损伤是可逆的,临床可不表现症状,称为新生儿亚临床型胆红素神经中毒性脑病或暂时性新生儿胆红素脑病,但在这个阶段会出现脑干感觉诱发电位的变化。,胆红素沉积阶段,病变不可逆,临床上出现典型的神经系统异常症状,即胆红素脑病（核黄疸）。,急性胆红素脑病的临床特点,早期,:,乏力、吸吮差、肌张力下降。,中期：神情淡漠、激惹、肌张力增高、发热及尖叫。,极期：明显颈后仰与角弓反张、惊厥等,。,核黄疸的临床特点,早期有急性胆红素脑病临床表现。,后期出现脑瘫、听力紊乱、眼障碍。,智力障碍与其它残疾并不多见。,多数并没有合并溶血病。,多为母乳喂养及外观健康，常有喂养不足史。,不少新生儿小于,38,周,胆红素脑病的诊断标准,严重高胆红素血症（,20mg/dL,重度,25,严重，,30,极重）,神经功能障碍,头,MRI,苍白球改变（急性期：苍白球短,T1,高信号，慢性期：苍白球长,T2,高信号）,脑干听觉诱发电位异常,核黄疸的病因分析（,-Pediatrics 2001,108-,）,生后,48,小时出院，出院后没进行胆红素的检测和随访，特别是胎龄,35-37w,的近足月儿。,生后第一个,24,小时内出现黄疸而未对胆红素水平进行监测的新生儿。,对存在高胆红素血症的危险因素缺乏认识。,对新生儿黄疸临床表现的严重性缺乏认识。,尽管已经发现明显的黄疸并开始治疗，但未对血清胆红素进行持续监测。,家长忽视早期严重黄疸的临床表现，如喂养困难、缺乏活力等。,Pediatr Clin North AM,，,2009,，,56,：,671-687,：,高胆红素血症的危险因素,晚期早产儿,生理性体重丢失较多的母乳喂养,儿。,G-6-P-D,酶缺乏,ABO,溶血病,东亚种族,生后,24,小时出现黄疸,头颅血肿,前一胎接受光疗,研究发现，,25mg/dl,患儿中,88%,至少有,2,项高危因素；,43%,至少有,3,项；,20mg/dl 58%,中至少有,2,项危险因素。,母乳性黄疸,母乳性黄疸,1960,年由,Arials,及,Gartner,首先报告。,欧美发病为,0.5,2.6%,日本,10%,15%,。,1999,年,Crofts,调查母乳喂养,3661,例正常足月新生儿，在出生后第,28,天时黄疸发生率为,9.2,。,我国有学者研究,1444,例黄疸病例发现母乳性黄疸占,22%,，,28,天日龄的约占,12%.,母乳性黄疸分类,早发性母乳性黄疸,晚发性母乳性黄疸,母乳性黄疸,早发性母乳性黄疸,:,发生,主要与喂养方式有关。在母乳喂养时，喂奶频率，婴儿的吸吮能力，婴儿喂水、葡萄糖或代乳品的频率和数量，在生第一周内影响血清胆红素水平。,Yamauchi,发现，生后第,l,天加喂奶次数,(,每日,9,次,),，第,6,天高未结合胆红素血症的发生率显著下降。如喂奶延迟，奶量不足或喂养次数减少，势必造成肠蠕动减慢，肠道正常菌群建立延迟，胎粪内未结合胆红素排出减少，肠肝循环增加而引起高胆。,早发性母乳性黄疸,防治：,早开奶，按需喂奶，夜间勤喂，至少,8,9,次,/,天，限制辅助液体。胆红素,15mg/dl,或有其他高危因素时可考虑间歇光疗,晚发性乳性黄疸,治疗,:,一般胆红素超过,342mol/L,或满月后仍,256mol/L,时可暂停母乳,3d,代以配方奶,或将母乳挤出加热到,56,15min,、胆红素于,2,3,后可下降,50%,95%,有效。以后再喂母乳,胆红素仅轻度升高,(17,31mol/L),不会达到原有水平,待自然消退。,有报道同时加用光疗,效果并无差异,因此认为不需其他治疗。,也有报道继续喂母乳加光疗与停母乳换用配方奶加光疗,结果无差异,说明光疗效果也好,不需停母奶,可能更易为产妇接受,有待进一步验证,母乳性黄疸的治疗,早发型母乳性黄疸：出现早,高峰时间在,1,周内,有引起胆红素脑病的危险,应进行光疗。,迟发性母乳性黄疸：出现时间较晚,一般不会引起胆红素脑病,多应用暂停母乳改喂配方乳的方法使黄疸消退。,如因某些原因不能暂停母乳,则可应用光疗使黄疸消退。,国外有人提出母乳性黄疸也可导致中枢神经系统损害可引起脑干听觉诱发电位异常反应,因此对血清胆红素浓度较高的患儿,(342mol/L),尤其是早产儿,应给予光疗。,-,叶鸿瑁,中华儿科杂志,2006.,黄疸程度目测,开始于面部（,5mg/dl,），,下腹部可见黄疸（,10mg/dl,）,足底时（,20mg/dl,）；,检测方法的进展,传统的皮胆仪器原理：利用经皮胆红素仪内的光源测定局部皮肤的光反射系数值（经皮胆红素指数,TcBI).,影响因素：皮肤色泽，血红蛋白，皮肤厚薄，皮肤部位。,以颌下和胸骨柄较为准确。,皮胆处于低和很高值时精确度不够。,早产儿最好不应用。,检测方法的进展,新型皮胆仪：利用多光谱扫描技术检测不同光谱的反射系数，可不受上述因素影响。,但该方法具有一定的局限性，当血清胆红素在,221,306mol/L,范围内时，经皮所测胆红素数值与静脉血数值无明显差别，但若低于或高于此范围，则出现一定差异。,仪器设计校准值为,340mol/L,，接近或超过此限度则误差较大。,检测方法的进展,蓝光照射作用部位在浅层组织，光疗后皮肤黄疸的测试数值并不表示血清胆红素水平的真正下降，受光疗后的新生儿进行经皮测定时，检测部位应选在遮盖避光的部位。,ABO,血型不合溶血病,抗体释放实验是判断新生儿被,IgG-,抗,A(B),致敏最灵敏、准确的方法。,改良法,CoombS,仍然存在假阴性。,游离抗体阳性有利于判断疾病的发展趋势和治疗,新生儿黄疸治疗考虑重点,黄疸是否进行性加重,有无胆红素脑病的高危因素：,a,胆红素浓度超过白蛋白结合力；,b,白蛋白结合胆红素能力受损（酸中毒、药物如磺胺,/,头孢曲松）；,c,脓毒症；,d,早产；,e,日龄低,对于足月儿，日龄超过,1,周，没有胆红素脑病的高危因素，胆红素超过,25mg/dl,，再考虑换血,新生儿黄疸的干预目标,防止出现重度胆红素血症，减少不良反应,预防与胆红素相关的神经,-,发育后遗症的发生、发展。（胆红素脑病预防）,新生儿黄疸的干预原则,美国儿科学会,(AAP)2004,年制定了新的,35,周新生儿黄疸诊疗指南。临床医生提出以下建议,:,应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，易发生严重高胆红素血症，应予以更严密的监测；,在出院前，应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估,应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教,依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访,;,对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗,。,光疗原理,光疗是采用波长与血清胆红素最高吸收波长,(460465nm,）,cm),光线相接近的光源照射皮肤,使未结合胆红素经,光氧化及,异构化,作,用后产生胆绿色和无毒的水溶性双吡咯,经胆汁和尿液排除,光疗,光源：日光管,冷白光管,蓝光管,特殊蓝光,发光氮化镓二极管,光纤系统,目前使用的光源发放紫外线并不多,.,光源距离,:10CM,总胆值接近换血时要去掉尿垫,.,开始治疗,4-6,小时总胆值下降最明显,.,光疗,光疗作用,每天光疗,8,，停,16,与连续,24,效果相同,并可减少副作用,保证母乳喂养。,光疗除异构作用外,尚可发生光氧化作用,产生单线态氧,过多对机体有毒害作用,使淋巴细胞损伤,游离脂肪酸及色氨酸下降,影响脑的髓鞘形成及发育,:,维生素破坏增加,;,影响胃肠功能及机体代谢。,光疗,24,胆红素在,8,内明显下降,12,后下降很少。,采用冷光源、蓝光发光二极管作为光源,可减少光疗副作用,药物治疗及进展,白蛋白,：,1g/Kg,，结合游离胆红素（蛋白低于,3.0g/dL,，需要输注白蛋白）,酶诱导剂,：苯巴比妥等，促进肝酶活性,丙种球蛋白,微生态制剂,中药、西药,金属原卟啉（锡、锌、镁、铬）,药物治疗及进展,HO,抑制剂,：锡中卟啉，减少胆红素的生成,HIVG,：,1g/Kg,一日疗法或,400mg/Kgx3d,，抑制抗原抗体反应,抗菌消炎作用,茵陈：,金葡菌、痢疾杆菌、链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌、结核杆菌、衣原体等多种常,见致病菌有明显抑制作用。,栀子：,金葡菌、链球菌、卡他球菌、霍乱杆菌、白喉杆菌、结核杆菌、真菌有明显抑制作用,。,茵栀黄,新生儿用量：次,/,日，,ml-5ml,次。,可直接放入奶中或水中服用,母乳喂养婴儿，乳母服用通过乳汁使婴儿直接从母乳中吸取，乳母每次服用,10ml,。,疗程,新生儿黄疸：天为一疗程。,有 效 性,对早期、轻度、中度新生儿黄疸疗效确定,配合光疗辅助治疗重度新生儿黄疸,主要不良反应,大多数情况下安全。,常见不良反应：皮疹、皮肤瘙痒。,停药或抗过敏后症状消除。,注射液易出现的不良反应，口服液比注射液有更高的安全性,新生儿黄疸诊治时应注意事项,早出院（,72,小时内）的新生儿应书面提供观察新生儿黄疸的资料，并告知什么情况下及时就医,在皮色黯黑时，目测黄疸程度不可靠,加强低层医务人员新生黄疸的认识和监测，向家长和家庭成员普及新生儿黄疸知识,要给予近足月儿、出生早期摄入不足儿、头颅血肿和前一胎接受光疗的新生儿要给予特别的关注和监测,新生儿黄疸诊治时应注意事项,近足月儿是高胆的高危因素，不能把,35-37,周近足月儿当做足月儿治疗,出院前对所有新生儿进行重症高胆的评估,必须对父母提供新生儿黄疸知识,根据出院时小时龄及风险评估提供随访计划,根据指证，对新生儿进行光疗或换血,秋季腹泻,-,病案分析,1,岁小儿，因“呕吐,3,天，加重,1,天”急诊入院。患儿起病后每日泻,10,20,次，黄色水样稀便，量多，无脓血，无腥臭味，呕吐频繁，进食即呕，以致无法进食。入院当天发热，口渴、,10,个多小时未解小便，精神差。体查：一般情况较差，体温,38,呼吸深，,44,次,/,分，脉细弱，,132,次,/,分，倦怠思睡状，四肢较凉，面色苍白，皮肤弹性差，前囟及眼眶下陷，口舌粘膜干燥，口唇婴红色，颈软，两肺未闻罗音，心音较低钝，腹较软，肠鸣音不能闻及，肝脾未及，膝反射迟钝，无病理反射特征，大便镜检偶见白细胞，血钠测定,140mmol/L,血钾,3.0mmol/L,。,病案分析,Q:,请写出该患儿：,（,1,）可能的诊断及诊断依据,?,（,2,）制定一个,24,小时液体疗法方案,?,病案分析,-,诊断及依据,A:,完整的诊断：,轮状病毒肠炎合并休克、中度等渗性脱水、代谢性酸中毒、低钾血症,A:,诊断依据：,泻,10,20,次，黄色水样稀便无脓血，无腥臭，偶见白细胞；,10,个多小时未解小便，精神差，脉细弱，四肢较凉，心音较低钝；血钠测定,140mmol/L,，血钾,3.0mmol/L,；口唇婴红色；肠鸣音不能及，膝反射迟钝,病案分析,-24,小时补液计划,第一日静脉补液总量：重度脱水补,150-180ml/kg,补液种类：等渗性脱水补,1/2,张含钠液,因有休克还需要,2,：,1,等张含钠液,补液速度：因有休克征，故先扩容：给予,20ml/kg,等张含钠液（或生理盐水），,30-60,分钟内快速输入；,病案分析,-24,小时补液计划,累计损失量（扣除扩容量）在,8-12,小时内补完,继续损失量和生理需要量于剩余的,12-16,小时内补完,纠正酸中毒：因补充的混合溶液含有碱性溶液，输液后随着循环和肾功能改善，酸中毒一般可纠正。,低钾血症,:,应遵循见尿补钾；浓度小于,0.3%,；缓慢静脉补钾原则,.,病案分析,Q:,请写出该患儿：,（,1,）可能的诊断及诊断依据,?,（,2,）制定一个,24,小时液体疗法方案,?,谢谢聆听！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,