桂枝汤及其加味方方证分析.doc

桂枝汤及其加味方方证分析中国中医科学院研究生院 史欣德 临证加减再变通，是中医临床遣方用药的原则之一。一些配伍合理、用药简约、疗效确切的经典名方（可称为“母方”）在临床运用时，往往会根据患者个体病证特征进行化裁，从而变化产生许多新的有效方剂。千百年来随着理论的深入与经验的不断积累，衍生出许类似方（可称为“子方”），越是疗效确切的名方，其类方越多。笔者认为，从“母方”入手，系统地分析研究所衍生的“子方”，是揭示母方的加减变化规律，特别是方证的演变及药物之间配伍规律的有效捷径。桂枝汤被誉为群方之冠，临床疗效确切，其类方众多，适应证不断扩大，临床应用极广，故从本方入手。通过中医方剂大辞典共收集到43首古今桂枝汤加味方（加味药物不超过5味）。现将这些加味方的加味药物与方证特点分析如下：1加味药物分析43首桂枝汤加味方中，出自伤寒论的有14首，金匮要略3首，备急千金要方、外台秘要、此事难知、易简方、重订通俗伤寒论等唐至清代医籍的共25首，现代1首。所加药物共36种。各药在方中出现的次数多少不一，详见表1： 表1 43首桂枝汤加味方加味药物频次统计 加 味 药 物出现次数芍药13 麻黄 7 葛根 6 当归、黄芪 5 人参、附子、黄芩 4 半夏、胶饴、杏仁 3 首乌、防风、柴胡、栝楼根、石膏、陈皮、白术、厚朴、 2 桃仁、大黄、肉桂、吴茱萸、泽泻、乌头、龙骨、牡蛎、防己、茯苓、知母、川芎、阿胶、生地、生姜、桂枝、桔梗 1 加味药物的出现次数多少，一般并不代表该药与桂枝汤中诸药配伍价值的优劣。但可反映加味药物的病证适应性，如43首方中加芍药的有13首，这13首方的主治涉及发热、汗证、痉证、身痛、腹痛、下利、遗精等多种不同病证，提示芍药在桂枝汤变证中的配伍应用面很广。又如加大黄的方只有1首，但并不说明大黄在桂枝汤中的配伍价值不大，而只表明适用于加大黄的桂枝汤适应证较少。所加药物的功效及每类药物占所加药物总数（36味）的比例，见表2： 表2药物功效药 物所占百分比（%）解表麻黄、柴胡、葛根、防风、桂枝、生姜16清热黄芩、石膏、知母、生地、栝楼根14温里散寒附子、干姜、肉桂、吴茱萸、乌头14补益人参、黄芪、胶饴、白术、白芍、当归、阿胶、首乌22活血川芎、桃仁 5理气陈皮、厚朴 5攻下大黄 3降气化痰半夏、杏仁、桔梗 8固涩龙骨、牡蛎 5利湿茯苓、泽泻、防己 8从表2可看出，36个加味药的功效涉及解表、清热、温里散寒、补益、活血、理气、攻下、降气化痰、固涩、利湿等十大类，反映出桂枝汤加味方主治病证的广泛性、多样性及复杂性。从各类药物占总加味药的比例来看，以补益、解表、清热、温里药为多，表明虚证与外感证在桂枝汤的变证中较为多见。这与古代医家所认为的桂枝汤“外证得之，可解肌和营卫；内证得之，能化气调阴阳”1的观点正相符合。2加味方方证分析 桂枝汤主治太阳中风、太阴病、霍乱、产后风等证，而43首桂枝汤加味方的主治病证已扩展至疟疾、痉病、痹证、腰痛、转筋、腹痛、瘕疝、下利、汗证、遗精、奔豚、喘证、呕吐、心悸、女子梦交、冻疮、黄疸、产后虚羸等多种外感及内伤杂病，这些病证大致可归纳为外感发热、肌肉痉挛、肢体疼痛，腹痛、精微不固、气上冲等六大类，分析每类病证的配伍加味方法，探讨其内在规律，对我们理解、研究、运用这些方剂都是极为重要的。21外感发热类外感发热是桂枝汤主症之一，而加味方用于这一病证的也不少。具体加味方法可分为三种情况：一是加麻黄、杏仁等发散肺经风寒的药物，即与麻黄汤合用。如伤寒论桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等，主要用于表虚营卫不和之体感受风寒，邪郁肌表，留恋不散，表现特点为发热如疟，热多寒少，一日二三度发，面有热色，身痒，脉微缓。若兼风热的小儿发热自汗，则加柴胡、葛根，方如幼幼集成柴葛桂枝汤2。二是加柴胡、黄芩等和解少阳的药物，即与小柴胡汤合用，方如伤寒论柴胡桂枝汤。用于桂枝汤证表邪未解，又入少阳，症见发热而伴微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结者。三是加石膏、知母等清泄阳明气分热的药物，即与白虎汤合用，用于表邪未清，阳明里热已甚，表现为发热，热多寒微，汗出，口渴引饮，头痛，骨节烦痛者，方如痎疟论疏桂枝一白虎二汤3等。案例如下：例一：孙果亚，脉紧舌淡，恶寒头痛。伤寒之轻证者，尚在太阳。处方（桂枝麻黄各半汤）：桂枝4.5克，麻黄3克，白芍6克，甘草3克，杏仁9克，生姜4.5克，红枣6枚。服四剂而愈。（近代名医学术经验选编范文甫专辑范文甫医案）例二：吴，女，62岁，家庭妇女。病史：患太阳伤寒，服麻黄汤3剂病势轻减，而冷热时有发作，病仍迁延不解。症现发热恶寒，头眩自汗，脉浮而软。病势虽不甚重，而1日发作3次，历时约40分钟。当发热恶寒时，身便瑟然无汗，而脉象亦由浮变为浮数无力。因其发作有时，知其邪已欲解，故与桂枝二麻黄一汤治之。证属：汗出不彻，风邪在表。治宜：调和营卫，小发其汗。处方：桂枝6克，白芍5克，甘草4克，生姜3片，麻黄3克，杏仁3克，大枣5枚。一剂后诸症大减，二剂则定，已霍然。（邢锡波医案集邢锡波医案）例三：杨，女，28岁，通渭县毛织厂工人。1980年3月25日初诊。患者于三日前突然头痛难忍，前后掣痛，伴有发冷发热。舌淡红，苔薄白，脉浮略数。方用柴胡桂枝汤。柴胡12g，黄芩4.5g，党参4.5g，半夏6g，甘草8g，桂枝4.5g，白芍4.5g，生姜6g，大枣4枚。水煎，分二次服。三剂。二诊：服上药后，诸症皆消，再未用药。（古方新用权依经医案）22肌肉痉挛类痉证、项强、脚挛急（转筋）是桂枝汤加味方方证中出现比较频繁的症状之一，由于这些病证均以肌肉收缩痉挛，屈伸不利为特征，故归为一类分析。桂枝汤方证中本无肌肉痉挛症，但因方中桂枝能温经通络，白芍配甘草能养血滋阴、舒筋缓急，故加入各种升津舒筋活络的药物后，可用于因外感或内伤引起的多种肌肉痉挛证。如外感风寒，太阳经经气郁闭，致项背强，无汗恶风，甚则欲作刚痉者，加散风寒，舒经络的麻黄、葛根，方如伤寒论葛根汤；若产后寒伤营血，而病刚痉者，再加首乌，方如医学摘粹葛根首乌汤4。若桂枝汤方证兼津液不足，经输不利，症见项背强而反汗出恶风，或身体强的柔痉，则加升津舒筋的葛根、栝楼根、防风、川芎，方如伤寒论桂枝加葛根汤、金匮要略栝楼桂枝汤、此事难知桂枝加川芎防风汤等。脚挛急症，大都为过汗或吐下后伤阳或阴阳两伤，故多加附子，或再加肉桂、芍药、当归，方如伤寒论桂枝加附子汤、伤寒瘟疫条辨桂枝加附桂汤、此事难知建中加附子当归汤等。案例如下：例一：李，男，38岁。患顽固性偏头痛二年，久治不愈。经友人介绍，延请刘老诊治。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦面赤，头目眩晕，睡眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰：颈项及后背经常有拘急感，头痛时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数。遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气，为疏葛根汤。麻黄4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，生姜12克，大枣12枚。麻黄、葛根两药先煎，去上沫。服药后覆取微汗，避风寒。三剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至十五剂，头痛、项急诸症皆愈。（刘渡舟临证验案精选刘渡舟医案）例二：36岁中等身材之妇女，自5个月前口噤不语，各种方法治疗无效。勉强张开，左腭关节僵硬，疼痛不能动，仅能张开约1指。脉诊和腹诊无异常。按金匮要略“口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”之意，用葛根汤。10日张开十分之八，月余而痊愈。（临床应用汉方处方解说大塚敬节医案）例三：刘，男，41岁。患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。刘老辨脉浮、汗出恶风为桂枝证；项背拘急而强几几为太阳经输气血不利所致；大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪，升清不利之象。大论云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。仲景示人，有汗的用桂枝，无汗的用麻黄，故本证当用桂枝汤。项背强急，应加葛根。又大便下利，为太阳阳明合病，而葛根能走上彻下，疏解“二阳”，切为病之所宜。桂枝15克，白芍15克，葛根16克，生姜12克，炙甘草10克，大枣12枚。服药后，不须啜粥。连服七剂，诸症皆爽然而愈。（刘渡舟临证验案精选刘渡舟医案）例四：刘，女，30岁。患手足抽搐已四年，每次发作均出现手足挛缩，环口发紧，背直项强。患者神志清楚，遇劳则发作。春季妊娠期病情加重，注射葡萄精酸钙可缓解，停药后又复发。与桂枝加葛根汤加白苣子9克，钩藤15克调治数日，搐搦一直未发。（名方广用门纯德医案）例五：某妇人，猝口噤，角弓反张，目直视，不能言。余曰：此柔痉也。与瓜蒌桂枝汤全方。一服见效。仍守前法，三服而愈。是年，此证甚多，而服紫雪丹者误事不少也。（近代名医学术经验选编范文甫专辑范文甫医案）例六：陈，男，56岁。患病为肌肉萎缩，反映在后背与项下之肌肉，明显塌陷不充。尤为怪者，汗出口渴，肩背作痛，两臂与手只能紧贴两胁，不能张开，亦不能抬举，如果强行手臂内外活动，则筋骨疼痛难忍。切其脉弦细，视其舌质红，舌苔薄。刘老辨脉细、舌红、口渴为阴伤津少之象；肩背作痛、肌肉萎缩、筋脉拘急不能伸开则为太阳经脉感受风邪，日久不解，风阳化热伤及阴血所致。金匮云：“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”桂枝15克，白芍15克，生姜10克，炙甘草10克，大枣12枚，瓜蒌根30克。连服十余剂，诸症皆愈，肩背肌肉充盈，病家讶以为神。（刘渡舟临证验案精选刘渡舟医案）例七：王某某，男，25岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。桂枝18克，附子12克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，木瓜9克，独活6克。服药二剂后，痛止腿伸而愈。（经方临证指南刘渡舟医案）23肢体痹痛类身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢体痹痛症是桂枝汤加味方方证中又一类出现较多的病证。引起肢体痹痛的原因很多，有邪阻经络，不通而痛的实证，也有气血营卫不足，经脉失养而痛的虚证。桂枝汤为温阳益阴，调和营卫的基本方，方中桂枝能温经通络止痛，芍药配甘草能柔肝养筋，缓急止痛，故其加味后主要用于各种虚寒性的痹痛证。如加益气养血的人参、芍药，散风寒的生姜，用于治疗发汗后气血营卫两伤，经脉凝涩的身疼痛，脉沉迟的伤寒论桂枝新加汤；加养血益阴，缓急止痛芍药、饴糖，用于虚劳四肢酸痛，手足烦热的金匮要略小建中汤；加补气利水的黄芪，用于气虚水停的身疼重，烦躁，小便不利的金匮要略桂枝加黄芪汤；加理气的陈皮，用于治疗营卫不和，又兼气郁经络的肩背麻木，手腕硬痛，头重鼻塞，恶风微汗，一身痛无定处的重订通俗伤寒论桂枝橘皮汤5；加养血和血止痛的当归、芍药，用于产后阴血不足，寒凝经脉的小腹拘急，痛引腰背，方如备急千金要方的内补当归建中汤6等。案例如下：例一：曹，男，60岁。患周身筋骨疼痛四年多，起初仅是劳碌多才感到疼痛，休息好就不足为害了，因此没有引起足够的重视。近一年多以来已经发展到行步艰难，困卧床第，有时翻身都感到困难，并且最容易感冒。现症状：周身疼痛、酸困，静止时则不要紧，稍微活动就觉得疼痛，为了减少疼痛经常避免起床活动。痛处喜按、喜热，易汗，手足厥冷，息低，懒言，肢体消瘦，皮肤枯槁，舌淡苔薄，脉虚细而缓。食欲、二便均属正常。据此脉症显然属于气血不足之证，先后服新加汤40余剂，其病减去十之七八，又宗此方制为丸药，继服两个月以后，基本痊愈，并能参加轻微劳动。（经方发挥赵明锐医案）例二：兰，女，31岁。1993年5月8日初诊。产后一月，身痛，腰痛，两脚发软如踩棉花。汗出恶风，气短懒言而带下颇多。曾服用生化汤五剂，罔效。视其舌体胖大，切其脉沉缓无力。刘老辨为产后气血两虚，营卫不和之证，为疏伤寒论桂枝新加汤加味，以调和营卫，益气扶营。桂枝10g，白芍16g，生姜12g，炙甘草6g，大枣12枚，党参20g，桑寄生30g，杜仲10g。服药五剂，身痛止，汗出恶风已愈，体力有增，口干，微有腰部酸痛，乃于上方加玉竹12g，再服三剂而愈。（刘渡舟临证验案精选刘渡舟医案）例三：一男子二十余岁，腰脚挛急微痛，上冲耳鸣，经年不治。先生用当归建中汤，兼以应钟散而愈。（金匮要略今释卷七引成绩录吉益南涯医案）24腹痛类桂枝汤原方主治中并无腹痛一症，但组方中的芍药、甘草为养血敛阴，缓急止痛的要药，对横纹肌与平滑肌痉挛性疼痛均有效；桂枝、生姜能温阳散寒止痛，故加味后，特别是加缓急止痛的芍药后能广泛用于治疗各种虚性或虚实夹杂的腹痛。归纳起来大致有三类：一类为以加芍药为主，或再加饴糖、阿胶、当归、黄芩、附子、大黄等滋阴养血、清热、温里、攻下药的加味方，主要用于阴阳两虚，中焦营卫失和，或兼里热、里寒、积滞的腹痛证，方如加芍药、饴糖，用于治疗虚劳里急，腹中痛，脉弦涩的伤寒论小建中汤；单加芍药，用于太阳病误下后腹满时痛的伤寒论桂枝加芍药汤；加芍药、当归，用于产后虚羸不足，腹中绞痛不止的备急千金要方内补当归建中汤7；加芍药、阿胶、黄芩，用于虚中夹热，伴手足烦热，咽干口燥，自汗的里急腹痛，方如仁述便览小建中汤8；加附子、白芍，用于冒涉湿寒，贼风入腹，拘急切痛的易简方附子建中汤9；加芍药、大黄，用于误下后毒气内攻的腹大实痛，大便秘，关脉沉实者，方如伤寒论桂枝加大黄汤。一类为加吴茱萸、乌头等温中散寒止痛的加味方，主要用于阴寒偏盛的瘕疝腹痛，方如医学金针茱萸泽泻乌头桂枝汤10。一类为加生地、桃仁等活血化瘀止痛药的加味方，用于妇人经行瘀阻血脉，又感风寒之身热腹痛，方如医级桂桃汤11等。案例如下：例一：杨，男，32岁，东北人，西北铝加工厂工人。1975年4月6日初诊。患者左胁疼痛半年余。疼痛为阵发性，每日发作数次，无明显诱因，也不向其他部位放射。于间隙期间，无不适之感，而疼痛发作时则剧痛难忍。西医曾作肝胆系统检查，无阳性发现。舌淡红，苔薄白，脉细无力。辨证为荣虚作痛。方用小建中汤治疗。桂枝9克，炙草6克，白芍18克，生姜9克，大枣4枚，饴糖24克（烊化）。水煎，分二次服。三剂。患者服上药三剂后，疼痛缓解，脉转为有力。停药观察数日，再未发作。数月后随访，其病再未复发。（古方新用权依经医案）例二：吴仰元患胃脘痛则彻于背，以手重按之少止，痛时冷汗如雨，脉涩。孙曰：此气虚而痛也，以小建中汤加御米壳而愈。（续名医类案心胃痛卷十八孙一奎医案）例三：相，51岁，男。来信称2个月前，两侧下腹部及胁腹部有不适感，原因不明地腹胀并隐隐作痛，发作次数日见增多。右下腹部可触及板结样硬物，腹中积气，腹胀，大便每日1次。据此，寄出桂枝加芍药汤并注明处方内容。服药1个月后又来信称，服药第3天起，下腹部的稳稳作痛已减轻，其后不久完全消失。胁腹部不快感也已基本消除，睡眠很好。认为本方十分有效。（汉方临床治验精粹矢数道明医案）例四：王某，农民，夏日远行又贪吃生冷，突然呕吐，腹痛难忍，大便不通，无矢气，以急诊来哈求治，经某医院外科检查疑诊为肠套叠，但未定。邀余会诊，诊其脉现沉滑，腹拒按，尿赤，大便不通，舌苔燥。为肠胃素热，夏月远行过劳，又贪吃生冷，寒热积滞，给予本方（桂枝加大黄汤）1剂，呕吐止，腹痛减，继用1剂，大便通下燥屎若干，腹痛随之而愈。（张琪临床经验辑要张琪医案）25精微不固类自汗、黄汗、遗精、下利等是桂枝汤加味方中出现较多的又一类病证。从加味药物来看，主要有补气固表的黄芪、白术、人参，收敛固涩的龙骨、牡蛎，收敛营阴的芍药，温阳固脱的附子，升清止泻的葛根等。可见气虚不能固摄，阴虚不能内敛，以致精微物质外泄，是这些病证的共同病理基础。其中用于汗证的加味方最多，如加黄芪，用于黄汗的金匮要略桂枝加黄芪汤；加黄芪、白术，用于表虚多汗，脉弦软的医略六书桂枝加耆术汤12；加黄芪、当归，用于小儿痘后阳虚自汗，醒着而出者的幼幼集成建中汤；加人参、芍药、饴糖，用于虚劳自汗的景岳全书人参建中汤13；加附子，用于阳虚漏汗不止的伤寒论桂枝加附子汤等。治疗遗精，有加芍药、饴糖，或再加阿胶、黄芩，用于虚劳里急，梦失精的金匮要略小建中汤，仁术便览小建中汤等；加龙骨、牡蛎，用于阴阳两虚，精血衰少，目眩，发落，脉极虚芤迟，失精的金匮要略桂枝加龙骨牡蛎汤。治疗下利，主要有加芍药、附子，用于阴阳两虚，寒湿贼风入腹，泄泻呕吐的易简方附子建中汤14；加葛根、麻黄，用于太阳与阳明合病，自下利的伤寒论葛根汤等。案例如下：例一：时事新报馆黄君舜君患遗精已久，多劳则剧，不喜服重剂药。为疏桂枝、白芍各钱半，炙草一钱，生姜一片，大枣四枚，龙骨、牡蛎各三钱。三服而瘥。（经方实验录中卷姜佐景医案）例二：有一李姓士人，得太阳因汗后汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉，浮而大。浮为风，大为虚，此证桂枝汤第七证也。仲景云：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子。三投而汗止。再投以芍药甘草，而足得伸数，数日愈。(伤寒九十论许叔微医案)例三：王，男，45岁，干部。病史：卫气素虚，皮毛不固，动则汗出。忽感风邪，始则啬啬恶寒，淅淅恶风。继则翕翕发热，头项强痛，腰背酸楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不和，手足发凉，十指尤甚。延余就诊，见其面色垢暗，劫手，缩足，自汗颇多，气息微喘。此乃太阳表证，卫阳欲亡，故以桂枝加附子汤与之。证属：表邪不解，卫阳不固。治宜：扶阳解表。处方：熟附片15g，赤芍12g，桂枝10g，甘草8g，生姜5g，大枣10枚。服药1剂，表解汗止而愈。（邢锡波医案集邢锡波医案）例四：，男性，7岁。3岁时曾患肾炎，发生排尿困难，其后相反出现夜尿频，一次量少，次数多，夜中如不唤醒2次则必遗尿于床。并且感觉身体疲劳，以致1周中不能坚持上学23天。诊之，体瘦，面色不佳，扁桃体肥大，口渴，食欲不振，面时浮肿，尿蛋白阴性，脉、腹均较软弱。据证给予小建中汤，服后腹力增加，食欲亦增。续服1月后夜尿症痊愈，疲劳感消失。服3月后体质增强，未再缺课，小便完全正常。（汉方辨证治疗学矢数道明医案）26气上冲类气从少腹上冲胸之奔豚、喘、呕等也是桂枝汤加味方中出现次数较多的几个病证。由于奔豚属肾气上逆，喘为肺气上逆，呕为胃气上逆，可见“气上逆”是这些病证的一个共同特征。桂枝汤中的桂枝具有温通阳气，平冲降逆之功，生姜有和胃降逆止呕之效，芍药为敛阴缓急之品，故桂枝汤有向下的作用趋势，加味后可用于各种气上冲症。如治疗奔豚，主要有加桂枝（肉桂）的伤寒论桂枝加桂汤；加当归、茯苓泻肾补心的外科证治全书桂枝加当归茯苓汤15等。治疗喘证，则加降气平喘的厚朴、杏仁，用于体虚素有喘疾，又感风邪，引动宿疾的伤寒论桂枝加厚朴杏子汤；加补肺降气化痰的黄芪、半夏，用于肺虚有痰而喘的外台秘要建中汤16等。治疗呕吐，加和胃降逆的半夏等，用于太阳与阳明合病，但呕的伤寒论葛根加半夏汤等。此外，还有加人参、白术、陈皮、厚朴、桔梗，用于治疗伤寒二日，心中悸而烦的太平圣惠方建中汤；加当归，用于冻疮的现代皮肤病学简编的桂枝加当归汤等方。在加味方方证中，尚有黄疸、目眩、脱发、衄、女子梦交、遗尿、身痒等症状，也是桂枝汤变证中易出现的病证。案例如下：例一：张仲景桂枝加桂汤，即桂枝汤原方桂枝量加二两，按现在适用量，桂枝原为三钱加二钱，共成五钱之量，以寻常眼光看，还是治中风有汗之桂枝汤，但却不然，它因二钱分量之加， 改治奔豚症，气从少腹上冲心者。我曾治一妇人，患奔豚症二年，他医投大剂治奔豚之方药多剂未效，我投以此汤，六剂后即痊愈，最近追访，年余未发。（岳美中论医集岳美中医案）例二：崔某某，女，50岁。患奔豚病半年余，每次发作时自觉有一股气，先从足内踝开始，沿两股内侧向上冲动，至小腹则小腹鼓起如木棒状，胀坠不舒；至心胸则觉胸中憋闷难忍，心悸，短气，头部冷汗淋漓；至咽喉则呼吸困难有窒息之感，精神极度紧张而恐怖欲死。稍顷气往下行，症状随之而减轻。如此每天发作三、四次，患者苦不堪言。兼见腰部酸痛重著，带下清稀量多。望其面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，切其脉来弦数而按之无力。此为心阳虚衰于上，坐镇无权，而下焦之阴气乘虚上冲所致。治当温补心阳，下气降冲。方用：桂枝15g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣7枚。另服黑锡丹6g。共服五剂，冲气下降而病愈。（刘渡舟临证验案精选刘渡舟医案）例三：刘，男，33岁。1994年1月5日初诊。感冒并发肺炎，口服“先锋四号”，肌注青霉素，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷。舌苔薄白，脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12克，杏仁10克，厚朴15克。服药七剂，咳喘缓解。仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克。又服七剂，咳喘得平，诸症悉除。医院复查，肺炎完全消除。（刘渡舟临证验案精选刘渡舟医案）结语：综上，桂枝汤加味方的加味药物虽多，但不外“补虚”与“泻实”二大类；所治病证也不外“虚”或“虚中夹实”二大类。“母方”桂枝汤证之“气血阴阳不足，营卫失调”的病理基础，也是所有加味方方证的共同病理基础。加味运用的规律是兼外感或内生诸邪者，即在桂枝汤基础上加解表、清热、散寒、理气、活血、降气化痰、攻下、利湿等祛邪之品；虚上加虚者，则加补气温阳、补血养阴、固涩等补益之品。在选择具体的加味药物时，当首先考虑前人所创的这些加味方中出现的药物。对加味方方证进行归类分析的方法，有利于我们更好地把握桂枝汤的各种变化证，更准确地运用桂枝汤及其加味方。参考文献1 尤在泾金匮要略心典卷下妇人妊娠病脉证治上海：科技卫生出版社，1956472 陈复正幼幼集成卷三.上海：上海科学技术出版社，19621373 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