慢性病管理工作参考计划范文5篇.doc

慢性病管理工作参考计划范文5篇
　　慢性病治理工作打算一
　　一、工作目的
　　1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
　　2、利用居民健康档案和组织居民进展健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和操纵率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
　　4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理方式和机制。
　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，操纵各种危险要素，提高人群的健康认识。
　　6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。
　　二、建档工作目的
　　1、建立基层居民健康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上;
　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
　　三、施行打算
　　建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防操纵工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
　　1、高血压、糖尿病的检出
　　利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、初次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
　　2、高血压、糖尿病患者的登记
　　将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。
　　3、高血压患者的随访治理和转诊
　　对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体魄检查和实验室检查，依照《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)接着治疗、随访。协助患者制定自我治理打算，对高血压患者进展自我治理的技术支持。
　　4、糖尿病患者的随访治理和转诊
　　对检出的糖尿病患者，依照患者的临床情况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)接着治疗和随访。协助糖尿病患者制定自我治理打算，对糖尿病患者进展自我治理支持。
　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干涉
　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干涉
　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险要素的理解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
　　基层一般人群的健康促进
　　依照基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，倡导健康的生活方式，鼓舞基层人群改变不良的生活方式，减少危险要素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制造高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
　　2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
　　3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
　　四、培训
　　按照《高血压防治基层有用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。
　　五、评估
　　1、过程评估
　　高血压、糖尿病建档动态治理情况，高血压、糖尿病随访治理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
　　2、效果评估
　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖操纵情况和药物标准治疗情况。
　　六、督导和考核
　　1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见及时反响到被检单位，以便及时改良工作。
　　2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量操纵等规章制度，加强自我检查。
　　慢性病治理工作打算二
　　为建立健全符合我镇社会开展水平的慢性病治理系统，对城乡居民的慢性病施行干涉措施，减少主要健康危险要素暴露，有效预防和操纵高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家根本公共卫生效劳标准》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本打算：
　　一、居民健康档案治理
　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
　　2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的根底上，今年要求完成80%，力争100%。
　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和治理。
　　4、按照标准化治理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据材料。
　　二、65岁以上老年人健康治理
　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保存基数并上报卫生院汇总。
　　2、为65岁以上老年人每年进展一次健康体检，并做好记录。
　　3、为65岁以上老年人每年进展一次免费血糖化验，并做好记录。
　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争100%，并到达标准化治理。
　　二、高血压病患者健康治理
　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。
　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类治理，要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。
　　3、对35岁以上高血压患者每年进展一次健康体检和免费血糖化验。
　　4、关于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依照病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
　　5、认真学习效劳标准，掌握慢病患者的健康指导、行为干涉等健康知识，合理对患者进展干涉指导。
　　6、按照标准化治理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据材料。
　　三、2型糖尿病患者健康治理
　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类治理，并上报、汇总要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。
　　慢性病治理工作打算三
　　为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。依照县慢性病治理工作打算，联络我镇实际情况，特制定本打算：
　　(一)、任务目的
　　1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
　　2.对新发觉的高血压、糖尿病病人必须建立标准完好的档案材料，建档率和标准治理率达95%以上，有效随访率达85%。
　　3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达85%，糖尿病发觉登记率应达2%以上。
　　4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报材料精确、完好、及时。
　　(二)详细措施
　　1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
　　2、发觉可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
　　3、对传染性肺结核病人施行全程督导治疗。标准服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反响及时处理或报告。
　　4、对户籍人口施行20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
　　5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有标准完好的病历档案和名册登记(高血压发觉登记率达5%，糖尿病达2%)，标准治理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压操纵达标率、血糖操纵达标良好率和个案效果评估，均应到达要求。
　　6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的根本情况并有花名册，健康档案等材料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及材料。
　　7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
　　8、按照慢性病防治要求，及时、精确、完好、标准地将慢病防治工作相关原始材料统计成报表，按时上报。
　　9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
　　慢性病治理工作打算四
　　一、居民健康档案治理
　　1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
　　2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的根底上，今年要求完成80%，力争100%。
　　3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和治理。
　　4、按照标准化治理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据材料。
　　二、65岁以上老年人健康治理
　　1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保存基数并上报卫生院汇总。
　　2、为65岁以上老年人每年进展一次健康体检，并做好记录。
　　3、为65岁以上老年人每年进展一次免费血糖化验，并做好记录。
　　4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争100%，并到达标准化治理。
　　二、高血压病患者健康治理
　　1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。
　　2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类治理，要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。
　　3、对35岁以上高血压患者每年进展一次健康体检和免费血糖化验。
　　4、关于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依照病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
　　5、认真学习效劳标准，掌握慢病患者的健康指导、行为干涉等健康知识，合理对患者进展干涉指导。
　　6、按照标准化治理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据材料。
　　三、2型糖尿病患者健康治理
　　1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
　　2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类治理，并上报、汇总要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。
　　3、对2型糖尿病患者每年进展一次健康体检和免费血糖化验。
　　4、关于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依照病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
　　5、按照标准化治理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据材料。
　　四、重性精神病患者健康治理
　　1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。
　　2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争100%。
　　3、对重性精神病患者每年进展一次健康体检和免费血糖化验。
　　4、关于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依照病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
　　5、按照标准化治理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据材料。
　　慢性病治理工作打算五
　　随着全球化、城市化和老龄化的不断开展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生咨询题。为实在加强并做好我市慢病防控工作，按照国家根本公共卫生效劳标准(2014版)和全国慢病预防操纵工作标准等文件的要求，特制定今年慢病防治工作打算。
　　一、落实根本公共卫生效劳标准
　　1、建立慢病根底信息治理系统。各区县要认真做好根本公共卫生慢病工程月报工作，对基层上报的报表进展审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
　　2、标准做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生效劳中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进展健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
　　3、主动开展各项干涉效劳工作。加强慢病高危人群的健康治理，定期监测危险要素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进展合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干涉指导，不断调整干涉强度，必要时进展药物预防。
　　加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访治理，每年定期随访行为干涉和治疗指导不少于4次，以提高标准治理率和操纵率。高血压、糖尿病标准治理率分别不低于80%，血压、血糖操纵率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我治理知识和技能。完成2014年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
　　4、大力推进健康教育与健康促进展动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种方式，利用各种慢性病预防操纵相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，操纵各种危险要素，提高人群健康认识。
　　5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
　　二、积极创立慢性非传染性疾病综合防控示范区
　　依照《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推进我市慢病防控示范区建立，构成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创立工作，其它区县也要做好创立前预备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创立工作进展督导检查。
　　三、全面启动全民健康生活方式行动
　　为进一步推进全民健康生活方式的深化开展，依照铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创立工作，积累经历，不断扩大创立示范的品种和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深化。同时做好全民健康生活方式的信息搜集上报工作。
　　四、强化慢病防治人员业务培训
　　为了加强我市慢病防控工作队伍建立，按照《慢病预防操纵工作标准》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫活力构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫活力构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。
　　五、组织开展工作督导评估
　　为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发觉和纠正工作中存在的咨询题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫活力构的慢病防治工作进展考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反响给被督导单位。