深圳市建设项目竣工环境保护验收申请表(建设工程类).doc

环保编号：
第 号
年 月 日

深圳市建设项目竣工环境保护验收

申 请 表

（建筑工程类）

建设名称
建设地址
建设单位

深圳市人居环境委员会制

建筑工程名称

建 设 单 位

施 工 单 位

建 设 地 点

地 理 坐 标

建筑工程性质

环保审批编号

项 目 法 人

联 系 人

电话
（传呼、手机）

总占地面积（平方米）

总建筑面积（平方米）

建设工程开工日期

建设工程竣工日期

建设工程总投资（万元）

环保总投资（万元）

建设工程的主要环境问题及所采取的相应环保措施：

1、 备用发电机（废气、噪声等）：

2、 冷却塔及其他产生环境影响的设备（噪声、废气等）：

3、 生活污水处理及排放去向等情况：

4、 拟设置餐饮服务场所的建筑有关情况：
（1） 餐饮服务场所所处位置（几栋、几层）：

（2） 建筑中是否设置了餐饮服务专用排烟管道（排烟竖井）：是 否

是否在楼顶高空排放：是 否

（3） 建筑中是否与居住层设置了隔层： 是 否

（4） 是否设置了隔油池：是 否
注：以上内容必填，设置了餐饮服务功能的须提供餐饮服务场所及隔层的平面图、
隔油池及专用通道烟管道（排烟竖井）等图纸。

5、 水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况：

6、 其他：

建设单位对建设工程验收意见：

负责人（签名）： 年 月 日（单位盖章）
建设单位参加验收人员（签名）：

环保部门参加验收人员（签名）：

备注：

填 表 须 知

1、 本表原件一份，须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效；
2、 本表未尽事宜，可附文说明。
3、 所需材料清单：
（1） 建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证，复印件各1份；
（2） 建设工程总平面设计图，复印件1份；
（3） 排水管理部门出具的排水许可证，复印件1份；
（4） 建设工程环境影响审查批复，建设工程防治污染设施设计方案及工程合同［原项目已经编制环境影响报告书表（书）的，提交复印件一份］，复印件各1份；
环保监测部门出具的备用发电机、冷却塔等产生的噪声、废气及生活污水处理设施排放污水的监测报告，原件1份。（没有以上设施的不需要提交）
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