奎文区精神疾病综合防治实施方案.doc

奎文区精神疾病综合防治实施方案

　　根据潍坊市卫生局《关于开展创建“潍坊市精神疾病综合防治示范区”活动的通知》（潍卫疾控【2012】22号）文件要求，为全面推动我区精神卫生工作规范、有序、有效开展，按照《山东省精神卫生工作体系发展指导意见》和《重性精神疾病管理工作规范》文件精神，特制订本实施方案，望各社区服务中心（站）、村卫生室认真贯彻实行。
　　一．目标任务
根据《重性精神疾病管理工作规范》要求，进一步健全和使用重性精神疾病信息管理系统，对辖区内的精神病人进行规范化管理。建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。减少精神病人肇事肇祸发生率，提高精神疾病医疗保障水平。进一步完善综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为的有效机制，提高对精神疾病的防治水平。
二．项目范围和管理对象
（一）项目范围
在全区范围内实施。
（二）管理对象
为社区（或乡镇）内常住人员中诊断明确的重性精神疾病患者（重性精神疾病：是指以1.精神分裂症2.分裂情感性障碍3.偏执性精神病4.双相障碍5.癫痫所致精神障碍6.严重精神发育迟滞.其中以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、兴奋冲动、严重自杀企图和行为、意志行为衰退等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病，发病率高，为重点管理人群）。
三．项目内容
（一）为重性精神疾病患者建立健康档案。
建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
（二）随访管理。
对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下:
1．危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异，有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。
2．分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗；对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院。两周内主动随访。
（3）对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差）的患者：若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与患者原主管医生取得联系，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。
3．每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。
4．每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
　　四．工作步骤
　　1.组织领导
　　成立重性精神病人管理工作领导小组，由政府和卫生行政部门统一指挥协调，于7月上旬完成。
　　2.由精防机构、公安、街道、居委会、助残人员共同成立关爱帮扶小组，定期对居家的社区精神病人开展筛查,建档，分级管理，于8月中旬前完成。
　　3.定期对各卫生服务机构的专兼职精防医生进行业务培训，和工作指导。提高社区精防医生发现和管理精神病人的能力。于9月之前由卫生局统一安排培训。
　　4.规范与完善重性精神疾病管理信息系统建设，做好新发现病人的信息报告，登记和随访工作。
　　5.根据《重性精神疾病管理工作规范>>制定适合我区现状的精神卫生工作督导考核标准，定期对各服务机构进行督导和考核，于9月份之前完成。
　　6.积极利用各种媒体加强宣传，提高对精神疾病的正确认识，争取社会的广泛支持和对精神病人的关爱。
　　7.进一步加强心理援助热线和心理干预队伍的建设，并定期培训，增强对突发事件开展危机干预的能力。
　　8.于9月中旬之前由卫生局统一安排对上述工作的督导考核。对考核不合格的全区通报。
9.于10月中旬前对考核结果进行汇总，分析存在的问题及制定下一步的工作方案。
五．考核指标
1.重性精神疾病患者服药依从率=最近一次随访医生判断能够遵医嘱按时服药的患者例数/机构当月管理的患者数×100%。
2.重性精神疾病患者复发率=最近一次随访时分类为病情不稳定的病例数/按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数×100%。
3.重性精神疾病患者管理率=每年完成4次随访的患者/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。
六．项目要求
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相关管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动，接受职业训练。
（五）承担信息管理和信息资料上报工作。
（六）接受上级精神卫生专业机构的指导、检查和培训。

附表：1、重性精神疾病患者评估表
2、重性精神疾病患者随访表

二O一二年七月二日
附表1
重性精神疾病患者评估表（ 年度）
姓名： 编号□□-□□□□□
患者监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

精神疾患家族史
1无 2有：疾病名称 ；与患者关系 □
初次发病时间

既往诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 4社区治疗 5目前已停药 　　　　 　□
住院
曾住精神专科医院 次 　　　　　 □
治 疗 效 果
1痊愈 2好转 3无效 □
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多
7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
发病对家庭
社会的影响
1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火
6自伤或自杀 7其他　 　　
□/□/□/□/□/□/□/□
危险行为评估
既往最高级别□ 目前级别□
生活和劳动能力
1好 2中 3差 　　　　　 □
目前主要症状
1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物
7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他
□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 □
家 务 劳 动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 □
学 习 能 力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
康复措施
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□
总体评估
1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
今后
治疗
康复
意见
治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 □
药物治疗：

康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往6其他：□

下次年检时间

医 生 签 字

附表2
重性精神疾病患者随访表
姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期
年　 月 　日
目前症状

1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 7悲观厌世 8无故外走 9其他
□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □
睡眠情况
1可 2一般 　　3差 □
饮食情况
1可 2一般 　　3差 □
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差 □
家务劳动
1良好 2一般 3较差 □
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
危险行为评估

级别□ 具体表现：
躯体疾病

实验室检查

目前
服用
药物
药物1：
用法： 每日 　次
每次剂量 mg
药物2：
用法： 每日 　次
每次剂量 mg
药物3：
用法： 每日 　次
每次剂量 mg
药物４：
用法： 每日 　次
每次剂量 mg
药物
不良反应

服药依从性
1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 □
康复措施

评估分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
是否转诊
1否 2是 □
转诊医院：
指导意见

下次随访日期
年　　月 　 日
随访医生签名

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