射阳县慢病病人档案与随访2010.doc

高血压患者档案
姓名 建档号
确诊情况
血压值□□□/□□□mmHg
日期□□□□/□□/□□
确诊单位:
建档时间□□□□/□□/□□
嗜好
吸烟: 1是 支/天 2否 □
饮酒: 1是 两/天 2否 　　　　□
并发症
或合并症
1无 2脑卒中 年3糖尿病 年4肾病 年5冠心病 年6高血脂 年7视网膜病变 年8周围神径病变 年
9其他疾病 年 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □/□/□
最近一次
体检结果
体重□□□kg
身高□.□□m
总胆固醇□□.□mol/L
甘油三酯□□.□mmol/L
其它：
近期治疗
1饮食控制2戒烟3戒酒4体力活动 每周 次 每次 分钟5药物 药物名称 　　　　□/□/□/□
管理级别
1 一级管理(三级高血压) 2 二级管理(二级高血压) 3 三级管理(一级高血压) 　　　　　　　 □

高血压患者随访表
姓名 建档号
时间与方式
随访时间□□□□/□□/□□
随访方式1门诊 2电话 3家庭 　　　　 □
体征：
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 　　□/□/□
并发症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　　 □/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　　　　 □
行为生活方式
吸烟 1是 支/天2否 □
饮酒1是 两/天2否□
饮食1合理2不合理□
运动1每天2偶尔3否□
随访建议
1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它
　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　　　 □
随访医生： 　　　下次随访时间　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间□□□□/□□/□□
随访方式1门诊 2电话 3家庭 　　　　 □
体征：
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 　　□/□/□
并发症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　　 □/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　　　　 □
行为生活方式
吸烟 1是 支/天2否 □
饮酒1是 两/天2否□
饮食1合理2不合理□
运动1每天2偶尔3否□
随访建议
1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它
　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　　　 □
随访医生： 　　　下次随访时间　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间□□□□/□□/□□
随访方式1门诊 2电话 3家庭 　　　　 □
体征：
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 　　□/□/□
并发症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　　 □/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　　　　 □
行为生活方式
吸烟 1是 支/天2否 □
饮酒1是 两/天2否□
饮食1合理2不合理□（碥咸）
运动1每天2偶尔3否□
随访建议
1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它
　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　　　 □
随访医生： 　　　下次随访时间　□□□□/□□/□□
高血压患者随访表
第 次随访
时间与方式
随访时间□□□□/□□/□□
随访方式1门诊 2电话 3家庭 　　　　 □
体征：
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 　　□/□/□
并发症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　　 □/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　　　　 □
行为生活方式
吸烟 1是 支/天2否 □
饮酒1是 两/天2否□
饮食1合理2不合理□
运动1每天2偶尔3否□
随访建议
1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它
　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　　　 □
随访医生： 　　　下次随访时间　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间□□□□/□□/□□
随访方式1门诊 2电话 3家庭 　　　　 □
体征：
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 　　□/□/□
并发症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　　 □/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　　　　 □
行为生活方式
吸烟 1是 支/天2否 □
饮酒1是 两/天2否□
饮食1合理2不合理□
运动1每天2偶尔3否□
随访建议
1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它
　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　　　 □
随访医生： 　　　下次随访时间　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间□□□□/□□/□□
随访方式1门诊 2电话 3家庭 　　　　 □
体征：
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 　　□/□/□
并发症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　　 □/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　　　　 □
行为生活方式
吸烟 1是 支/天2否 □
饮酒1是 两/天2否□
饮食1合理2不合理□
运动1每天2偶尔3否□
随访建议
1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它
　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　　　 □
随访医生： 　　　下次随访时间　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间□□□□/□□/□□
随访方式1门诊 2电话 3家庭 　　　　 □
体征：
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4咳嗽、咳痰5呼吸困难6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 　　□/□/□
并发症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5高血压肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　　 □/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　　　　 □
行为生活方式
吸烟 1是 支/天2否 □
饮酒1是 两/天2否□
饮食1合理2不合理□
运动1每天2偶尔3否□
随访建议
1药物治疗2限盐3戒烟4减少饮酒量或戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它
　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　　　 □
随访医生： 　　　下次随访时间　□□□□/□□/□□

糖尿病患者档案
姓名： 　　　　　　　　　建档号
确诊情况
确诊日期□□□□/□□/□□
确诊单位
建档时间□□□□/□□/□□
嗜　　好
吸烟: 1是 支/天 2否 　　　　　　 □
饮酒: 1是 两/天 2否 　　　 □
体　　征
空腹血糖
□□.□mmol/L
血压
□□□/□□□mmHg
糖化血红蛋白
□.□%
甘油三酯
□□.□mmol/L
总胆固醇
□□.□mmol/L
其它
并发症
或合并症
0无 1脑卒中 年2高血压 年3糖尿病肾病 年4糖尿病足 年5冠心病 年6高血脂 年
7视网膜病变 年8周围神径病变 年9其他疾病 　　　　　　　　 □/□/□
近期治疗
1饮食控制 2体力活动 ：每周 次 每次 分钟3血糖监测 每 一次
4药物治疗 名称 　　　　　　 □/□/□
糖尿病患者随访表
姓名 建档号
时间与方式
随访时间　□□□□/□□/□□
随访方式　1门诊 2电话 3家庭 　　　　　　　　　　　 □
体　　征
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
空腹血糖□□.□mmol/L
糖化血红蛋白□.□%
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 □/□/□
并 发 症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　□/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　□
行为生活
方　　式
吸烟 1是 支/天
2否 □
饮酒1是 两/天
2否 □
饮食1合理
2不合理 □
运动1每天2偶尔
3否 □
自我监测
1是2否 □
随访建议
1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　 □
随访医生： 　　 下次随访时间　　　　　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间　□□□□/□□/□□
随访方式　1门诊 2电话 3家庭 　　　　　　　　　　　 □
体　　征
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
空腹血糖□□.□mmol/L
糖化血红蛋白□.□%
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 □/□/□
并 发 症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　□/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　□
行为生活
方　　式
吸烟 1是 支/天
2否 □
饮酒1是 两/天
2否 □
饮食1合理
2不合理 □
运动1每天2偶尔
3否 □
自我监测
1是2否 □
随访建议
1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　 □
随访医生： 　　 下次随访时间　　　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间　　□□□□/□□/□□
随访方式　1门诊 2电话 3家庭 　　　　　　　　　　　 □
体　　征
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
空腹血糖□□.□mmol/L
糖化血红蛋白□.□%
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 □/□/□
并 发 症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　□/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　□
行为生活
方　　式
吸烟 1是 支/天
2否 □
饮酒1是 两/天
2否 □
饮食1合理
2不合理 □
运动1每天2偶尔
3否 □
自我监测
1是2否 □
随访建议
1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　 □
随访医生： 　　 下次随访时间　　　□□□□/□□/□□

糖尿病患者随访表
第 次随访
时间与方式
随访时间　　□□□□/□□/□□
随访方式　1门诊 2电话 3家庭 　　　　　　　　　　　 □
体　　征
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
空腹血糖□□.□mmol/L
糖化血红蛋白□.□%
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 □/□/□
并 发 症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　□/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　□
行为生活
方　　式
吸烟 1是 支/天
2否 □
饮酒1是 两/天
2否 □
饮食1合理
2不合理 □
运动1每天2偶尔
3否 □
自我监测
1是2否 □
随访建议
1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　 □
随访医生： 　　 下次随访时间　　　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间　　□□□□/□□/□□
随访方式　1门诊 2电话 3家庭 　　　　　　　　　　　 □
体　　征
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
空腹血糖□□.□mmol/L
糖化血红蛋白□.□%
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 □/□/□
并 发 症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　□/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　□
行为生活
方　　式
吸烟 1是 支/天
2否 □
饮酒1是 两/天
2否 □
饮食1合理
2不合理 □
运动1每天2偶尔
3否 □
自我监测
1是2否 □
随访建议
1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　 □
随访医生： 　　 下次随访时间　　　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间　　□□□□/□□/□□
随访方式　1门诊 2电话 3家庭 　　　　　　　　　　　 □
体　　征
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
空腹血糖□□.□mmol/L
糖化血红蛋白□.□%
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 □/□/□
并 发 症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　□/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　□
行为生活
方　　式
吸烟 1是 支/天
2否 □
饮酒1是 两/天
2否 □
饮食1合理
2不合理 □
运动1每天2偶尔
3否 □
自我监测
1是2否 □
随访建议
1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　 □
随访医生： 　　 下次随访时间　　　□□□□/□□/□□
第 次随访
时间与方式
随访时间　　□□□□/□□/□□
随访方式　1门诊 2电话 3家庭 　　　　　　　　　　　 □
体　　征
血压□□□/□□□mmHg
体重□□□kg
空腹血糖□□.□mmol/L
糖化血红蛋白□.□%
其它检查：
目前症状
1头痛、头晕2心悸3胸闷、胸痛4多饮、多尿5体重下降6视力模糊7四肢麻木8浮肿9其他 □/□/□
并 发 症
1无2脑卒中3短暂性脑缺血发作 4冠心病5糖尿病肾病6肾功能衰竭7视网膜病变9其它 　　　□/□/□
药物治疗
1不服药2规律服药3间断服药 药物名称 　　□
行为生活
方　　式
吸烟 1是 支/天
2否 □
饮酒1是 两/天
2否 □
饮食1合理
2不合理 □
运动1每天2偶尔
3否 □
自我监测
1是2否 □
随访建议
1药物治疗2控制高热量食物3戒烟4戒酒5减少膳食脂肪6减轻体重7有规律体育运动8放松情绪9其它 □/□/□/□/□
控制情况
1满意2不满意 3副作用4并发症 　　 □
随访医生： 　　 下次随访时间　　　　□□□□/□□/□□

恶性肿瘤患者档案
姓名 建档号
确诊情况
确诊时间 □□□□/□□/□□
确诊单位
建档时间□□□□/□□/□□
肿瘤名称
病理类型
转移情况
诊断依据
0细胞学检查1临床 2 X线 3 B超 4内窥镜 5 CT 、MRI 6 手术 7生化、免疫 8病理9其他 □
治疗情况
1未作治疗 2手术 3化疗 4放疗 5中药 6免疫 7介入 9其他 □

恶性肿瘤患者随访表
姓名 建档号
随访日期
随 访 项 目
卡氏评分
随访医生
治疗
情况*
复发
1有2无
复发
次数
复发
日期
有无转移
（1有2无）
转移
部位
目前情况*
（1稳定2好转3恶化）
指导内容*

卡氏评分：100分：一切正常，无不适或病症；90分：能进行正常活动，有轻微病症；80分：勉强可以进行正常活动，有些症状和体征；70分：生活可以自理，但不能维持正常活动和工作；60分：生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求；50分：需要别人更多的帮助和经常的医疗护理；40分：失去生活能力，需要特别照顾；30分：严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁；20分：病重，需住院及积极支持治疗；10分：垂危；0分：死亡。