医疗设备购置申请表.doc

运城市红十字会医院
设备购置申请表
申请科室： 送表日期：
拟购设备名称

数量

参考价（万元）

推荐厂家
①
②
③
购置理由
申请人签字
年 月 日
申请科室主任签字
年 月 日
设备科长签字
年 月 日
主管院长批示
年 月 日
院长签字
年 月 日
注：1.凡购置固定财产须填报此表，如十万元以上设备请附大型设备购置论证报告。
2.请逐项填写如为独家产品可注明。

大型医疗设备购置论证报告
申请科室： 送表日期：
拟购设备名称

拟购价格（万元）

数量

购置理由

经济效益

所需配套设施

人员情况

科室论证小组签字

院务会意见

注：1.购置十万元以上设备时需填报此表
2.请逐项填写后与设备申请一起交设备科招标小组