早期达标-更多获益-.pptx

优化高血压管理新策略优化高血压管理新策略 L.CN.GM.01.2014.1371主要内容1 12 2“降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命”是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标“早期达标，早期达标，早期达标，早期达标，更多更多更多更多获益获益获益获益”是高血压管理新策略是高血压管理新策略是高血压管理新策略是高血压管理新策略主要内容1 12 2“降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命”是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标“早期达标，早期达标，早期达标，早期达标，更多获益更多获益更多获益更多获益”是高血压管理新策略是高血压管理新策略是高血压管理新策略是高血压管理新策略血压控制欠佳是心脑血管病死亡的主要原因51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关；全球13%的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首WHO reports:global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全球全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：死亡和疾病负担报告：脑血管病死亡脑血管病死亡心脏病死亡心脏病死亡高血压相关死亡其他因素相关死亡血压的小幅下降即可明显减少心脑血管事件和死亡血压的小幅下降即可明显减少心脑血管事件和死亡Verdecchia et al.J Hypertens.2010;28:1356-1365.(30 项试验项试验;n=221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%国际指南更新再次强调降压的重要性国际指南更新再次强调降压的重要性降压药物带来的获益主要是血降压药物带来的获益主要是血压降低本身，不同降压药物带压降低本身，不同降压药物带来的特殊获益只占很少的比重来的特殊获益只占很少的比重2013ESH高血压指南高血压指南JNC8高血压指南高血压指南高血压治疗的主要目的是高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标。血压达标，并维持达标。2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南同样同样强调：强调：血压水平与脑卒中、冠心病血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关直接的正相关降低血压降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因1级高血压2级高血压3级高血压01020304050607048%53%中国达标现状：即使是1级高血压，治疗后血压在140/90mmHg以上的病人比例仍高达48%胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月血压140/90mmHg的患者比例2010年发表的China Status高血压流行病学研究，调查22城市92家三甲医院5086例高血压患者。结果显示，治疗后仍有48%的1级高血压患者血压在140/90mmHg以上。60%CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年 心血管事件发生风险比心血管事件发生风险比 血压正常者血压正常者接受降压治疗接受降压治疗 NT140/901.674.404321051.00circulation 2008,118;1558-1566.风险比（风险比（RR）140/90治疗后血压治疗后血压140/90mmHg以上的病人，心血管事件以上的病人，心血管事件发生风险比是正常人群的发生风险比是正常人群的4.4倍倍只有把血压降到目标值以下，才能最好地减少事件和死亡。“降压达标，挽救生命”既是高血压治疗的目标，也是中国高血压管理需长期坚持的主题！主要内容1 12 2“降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命”是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标“早期达标，早期达标，早期达标，早期达标，更多更多更多更多获益获益获益获益”是高血压管理新策略是高血压管理新策略是高血压管理新策略是高血压管理新策略让病人早一点看到疗效让病人早一点看到疗效如何提高血压达标率和病人满意度？如何提高血压达标率和病人满意度？早期达标早期达标优化高血压管理新策略：优化高血压管理新策略：制定达标好，达标早达标好，达标早的方案，提升高血压病人的达标率和满意度。美国美国JNC8高血压指南高血压指南JNC8指南：指南：1个月内个月内不达标应调整治疗方案不达标应调整治疗方案降压治疗的主要目的是降压达标并维持降压达标并维持血压达标血压达标。若治疗一个月内一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于在2013年12月18日发布2014美国JNC8指南。AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明：对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案SBP160mmHg或DBP100mmHg（2级及以上高血压病人）：推荐联合使用两种降压药生活方式干预并采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或考虑ACEI联合CCB推荐在推荐在2-4周周后后评估评估是否达标是否达标若若不达标调整治疗方案不达标调整治疗方案Hypertension.2013;00:000000.荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周，这支持了指南在4周或2-4周调整用药的建议这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周血压下降mmHg血压下降mmHgHeart 2011;97:1771e1775.治疗前治疗前8周的平均周的平均SBP,DBP下降情况下降情况研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生医生对达标时间的期望对达标时间的期望：63%期望1周内起效，94%期望2周内起效63%31%4%2%1周内1-2周2-4周4周以上58.5%33.7%7.3%0.5%2周内2-4周4-8周8周以上59%期望2周内达标，92%期望4周内达标病人对起效时间的期望病人对起效时间的期望：调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2013年12月31日，全科医生周刊 p12早期达标（达标好，达标早）的更多获益：早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.显著减少心脑血管事件显著减少心脑血管事件2.尽早改善尽早改善血管血管病变病变1.提高病人治疗信心和依从性提高病人治疗信心和依从性早期达标（达标好，达标早）的更多获益：早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.3.显著减少心脑血管事件显著减少心脑血管事件2.2.尽早改善尽早改善血管血管病变病变1.1.提高病人治疗信心和依从性提高病人治疗信心和依从性提升治疗信心，减少停药率，并提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费减少达标所需花费血压控制率低的主要原因之一是依从性差（1）医生治疗不积极）医生治疗不积极（2）患者依从性）患者依从性差差（3）缺乏慢病管理体系）缺乏慢病管理体系2013ESH/ESC高血压指南：高血压指南：6个月后约1/3患者，1年后约一半一半患者停止起始治疗方案血压控制率低的主要原因：影响高血压影响高血压病人病人依从性的原因依从性的原因因感觉疗效不佳，身体情况更因感觉疗效不佳，身体情况更糟而停药糟而停药疗效不佳是高血压病人依从性疗效不佳是高血压病人依从性差差的重要原因之一的重要原因之一25%36%负担不起治疗费用负担不起治疗费用Am J Med Sci 2009;338(5):368372.调查显示，半数高血压患者存在不良情绪，72%的患者想得到更好的血压控制72%72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制Am J Med Sci 2009;338(5):368372.研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组85例高血压患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪病人对治疗的挫败感与血压控制差密切相关Blood Press.2003;12(1)49-55患者相关因素患者相关因素程度程度血压不达标率血压不达标率%（140/90mmHg）P值值对控制高血压不抱希望低780.006中80高89对治疗的挫败感低780.004中84高86对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查，研究降压治疗中与血压控制率低相关的患者因素。治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险治疗开始6个月内没有更换处方治疗开始6个月内更换处方1次治疗开始6个月内更换处方2次及以上开始治疗6个月后至3年的停药风险CMAJ 1999;160:41-6入组22000名新诊断的门诊高血压患者研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响7%25%数周内达标，患者依从性更高AJH 2001;14:286292如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。数周内达标数周内达标比数月内达标，患者依从依从性更高性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。J Hum Hypertens.2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60硝苯地平控释片治疗硝苯地平控释片治疗1/2级高血压级高血压，单药，单药4周周达标达标1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 单药起始，4周未控制者加量至60mg平均血压值（mmHg）基线2周8周16周24周506070809010011012013014015016090.98382.98281.6151.1138.5138.5135.2135诊室诊室SBP（mmHg）诊室诊室 DBP（mmHg）TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周周达标达标Journal of Hypertension 2011,29:600609TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。入组327例SBP135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组：初始联合治疗：初始联合治疗：硝苯地平控释片硝苯地平控释片20mg+替米沙坦替米沙坦80mg（n=164）初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89），初始替米沙坦80mg治疗（n=74）平均血压值（mmHg）影响高血压影响高血压病人病人依从性的原因依从性的原因因感觉疗效不佳，身体情况更因感觉疗效不佳，身体情况更糟而停药糟而停药费用高是高血压病人依从性费用高是高血压病人依从性差差的另一个重要原因的另一个重要原因25%36%负担不起治疗费用负担不起治疗费用Am J Med Sci 2009;338(5):368372.单药治疗若不能早期达标，则需要加量或加药，这无疑会增加治疗费用AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明：在治疗早期评估是否达标在治疗早期评估是否达标不不达标可能需要加量、加药达标可能需要加量、加药等等JNC8高血压指南中药物药物滴定策略滴定策略：起始单药治疗起始联合治疗2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后周后评估是否达标，不达标调整治疗方案JNC8高血压指南：治疗开始后一个月内一个月内评估是否达标，不达标调整治疗方案原药原药加量加量加用第加用第二种药二种药起始单药治疗加用第加用第二种药二种药剂量调整若不达标若不达标硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%63.3%8周达标率Arch Intern Med.2001 Apr 9;161(7):965-71.硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药达标率高达63.3%硝苯地平控释片高效达标，减少联合用药试验名称试验名称治疗所用治疗所用CCB药物药物目标人群目标人群达标所需平达标所需平均药物种类均药物种类INSIGHT1硝苯地平控释片硝苯地平控释片糖尿病高血压患者糖尿病高血压患者1.6ALLHAT2氨氯地平高血压患者，36%合并糖尿病2IDNT3氨氯地平糖尿病肾病高血压患者4HOT4非洛地平高血压患者，8.4%合并糖尿病3.3目标血压140/90mmHg合并糖尿病患者目标血压为130/80mmHg1.Hypertension.2003 Mar;41(3):431-6.2.J Clin Hypertens.2002;4393-405.3.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):851-60.4.Am J Kidney Dis.2000 Sep;36(3):646-61.0%20%40%60%0%20%40%60%Lancet 2000;356:366Lancet 2005;366:895第第1年年第第3年年第第1年年第第3年年增加15.6%增加33.5%联合治疗患者比例INSIGHT拜新同组拜新同组ASCOT氨氯地平组氨氯地平组硝苯地平控释片使用者对联合治疗需求少硝苯地平控释片使用者对联合治疗需求少32%37%39.1%52.2%联合治疗患者比例Hypertension Research.2006.29:789-796 Hypertens Res.2008 Jul;31(7):1399-405.ADVANCE-Combi研究将高血压患者分为硝苯地平控释片组(n=245)、氨氯地平组(n=260)，比较两药分别联合缬沙坦的疗效与与氨氯氨氯地平组相比，地平组相比，长效长效硝苯硝苯地平组达标更高效，地平组达标更高效，达标达标所所需费用需费用显著更少显著更少硝苯地平组氨氯地平组01020304050607061.234.6降压达标率（%）77p0.001血压达标所需人均费用（日元）硝苯地平组氨氯地平组0200004000060000800001000001200005165910230998早期有效的降压治疗可以提高患者信心，提高患者治疗的积极性和依从性，减少停药率，从而提高降压疗效，减少心血管事件。早期达标（达标好，达标早）的更多获益：早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.3.显著减少心脑血管事件显著减少心脑血管事件2.2.尽早改善尽早改善血管血管病变病变1.1.提高病人治疗信心和依从性提高病人治疗信心和依从性综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征2005年ACC提出VHP（血管-高血压-预防）：将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待2009年年ASH：高血压是高血压是一种一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的进行性的心血管综合征心血管综合征”2010中国高血压防治指南：中国高血压防治指南：高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”应根据心血管总体风险，决定治疗措施应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对心血管危险因素的综合干预应关注对心血管危险因素的综合干预高血压和血管高血压和血管损害共同损害共同导致器官损害和事件发生导致器官损害和事件发生 血管结构和血管结构和功能功能异常异常 高血压高血压左心室肥厚等左心室肥厚等靶器官损害靶器官损害 卒中、心梗等卒中、心梗等心脑血管心脑血管事件事件发生发生死亡死亡 Journal of Hypertension 2013,31:000000早期血压达标能尽早阻断高血压与早期血压达标能尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环，延缓血管间相互作用的恶性循环，延缓血管损害的进展血管损害的进展IMT、斑块、斑块、PWV、脉压、脉压等多个血管指标是等多个血管指标是独立独立于血于血压的心血管事件预测因素压的心血管事件预测因素颈动脉内中膜厚度（颈动脉内中膜厚度（IMT）和）和粥样斑块粥样斑块可独立于血压水平预可独立于血压水平预测心血管事件测心血管事件1脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWV）增快）增快是心血管事件的独立预测因素是心血管事件的独立预测因素1脉压脉压升高成为较强的冠心病事升高成为较强的冠心病事件预测因子。件预测因子。中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616与与2013欧洲欧洲指南的推荐完全一致指南的推荐完全一致2010版中国高血压防治指南强调：版中国高血压防治指南强调：IMT硝苯地平控释片干预血管病变证据充分硝苯地平控释片干预血管病变证据充分Blood Pressure 2003;12(Suppl.1):22-29.股总动脉基线股总动脉基线IMT最大，病变最严重，硝苯地平控释片对其最大，病变最严重，硝苯地平控释片对其改善更多改善更多管腔比率管腔比率显著改善管腔比率显著改善管腔比率Journal of Hypertension 1995,14:1247-1255.改善冠脉斑块容积改善冠脉斑块容积Hypertension.2012;59:29-35斑块斑块血管血管结构指标结构指标PWV长期治疗显著改善长期治疗显著改善PWVCardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990脉压脉压显著改善脉压，带来卒中预防获益显著改善脉压，带来卒中预防获益Lancet 2000;356:36672;增加冠脉直径，改善内皮功能，显著优于增加冠脉直径，改善内皮功能，显著优于ACEIHypertension.2005 Jun;45:1153-8.内皮功能内皮功能血管血管功能指标功能指标尿酸尿酸是拥有明确改善尿酸代谢证据的是拥有明确改善尿酸代谢证据的CCBJournal of Hypertension 2007,25:17111718风险指标风险指标早期达标（达标好，达标早）的更多获益：早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.显著减少心脑血管事件显著减少心脑血管事件2.尽早改善尽早改善血管血管病变病变1.提高病人治疗信心和依从性提高病人治疗信心和依从性1个月内有效降压可显著减少心血管事件致死致死/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死致死/非致死性脑卒中非致死性脑卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者非早期降压有效患者(n=5663)*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上*P 0.05;P 0.01.*0.88(0.790.97)0.83(0.710.98)0.90(0.810.99)0.89(0.761.04)0.87(0.751.01)Odds Ratio（95%CI）Weber MA et al.Lancet.2004;363:2022-31.早早期标期标一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组。ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少 一级有效性终点一级有效性终点任何心血管事件任何心血管事件心肌梗死心肌梗死致残性卒中致残性卒中0.20.40.61.0SBP 126-135-118-148 mmHgSBP 126-135-118-148 mmHgSBP 126-135-118-148 mmHgSBP 126-135-118-148 mmHgHR(95%CI)European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究入组7665名稳定性冠心病患者，其中3977名合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。STONE研究：高血压患者长效硝苯地平有效降压，减少59%的心血管事件STONE研究入选1632例老年高血压患者（血压160/90 mmHg），随机分入长效硝苯地平组（n=817）和安慰剂组（n=815），平均治疗30月。J Hypertens.1996 Oct;14(10):1237-45.所有事件心血管事件卒中非心血管事件0102030405060708090322416877593618硝苯地平安慰剂事件（例）P=0.0001P=0.0001P=0.003P=0.036659%59%56%56%ACTION高血压亚组：高血压合并冠心病患者硝苯地平控释片显著减少各类心血管事件0-5-10-15-20-25-30-35-40-38-33-28-23-16J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.新发心衰 致残性卒中 任何卒中/TIA 顽固性心绞痛 冠脉造影*P0.05ACTION研究入选7665人，其中52%是高血压患者（151/85mmHg），与对照组相比，硝苯地平控释片显著降低多个独立终点终点事件的变化率（%）0-5-10-15-20-25-30-35-40-45-23-17-16-16-40-18ACTION研究研究ISH#亚组亚组：硝苯地平控释片显著减少终点事件硝苯地平控释片显著减少终点事件 顽固性心绞痛冠脉造影致残性卒中心血管事件和死亡操作新发心衰一级主要终点n=2303*P0.05*P0.01J Hum Hypertens.2010,1-8#单纯收缩期高血压终点事件的变化率（%）ACTION研究入选7665名冠心病患者，其中有2303名合并ISH的患者，与对照组相比，硝苯地平控释片显著降低多个独立终点早期达标早期达标优化高血压管理新策略：优化高血压管理新策略：制定达标好，达标早达标好，达标早的方案,使患者更多获益 提高病人治疗信心和依从性提高病人治疗信心和依从性 尽早改善尽早改善血管血管病变病变 显著减少心脑血管事件显著减少心脑血管事件提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环早期达标，更多获益治疗早期达标能提升治疗信心，减少停药率，减少花费，从而提高患者依从性；尽早阻断高血压和血管损伤的恶性循环，从而阻断血管病变；并且显著减少心脑血管事件。“早期达标，早期达标，更多更多获益获益”是高血压管理新策略是高血压管理新策略“降压达标，挽救生命降压达标，挽救生命”是高血压治疗的目标是高血压治疗的目标只有把血压降到目标值以下，才能最好地减少事件和死亡。“降压达标，挽救生命”既是高血压治疗的目标，也是中国高血压管理需长期坚持的主题！