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云南省医疗保健机构
母婴保健技术考核合格证申请表
姓名

性别

出生年月

民族

文化程度

专业技术职务

工作单位

从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：
申报考核项目（在项目下方打“√”
助产
婚前医学
检查
终止妊娠
结扎手术
产前诊断
遗传病诊断

申报人单位意见：

（盖章）
年 月 日
注：1.本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员。
2.本表一式二份，申报单位及辖区卫生行政部门各一份。
需提交书面材料清单
序号
材料名称
备注
1
《云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申报表》一式二份

2
《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各一份

3
《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件各一份

4
申报《母婴保健技术考核合格证书》人员名单
（姓名、性别、年龄、职称、学历、专业、从事专业时间、婚前医学检查、助产、终止妊娠手术、结扎手术、产前诊断、遗传病诊断）

5
每人交2张半寸免冠彩色照片

6
培训合格证

7
《医师资格证》、《医师执业证书》、《职称证》和《毕业证》复印件各一份

8
执业单位出具从事有关专业的时间和临床经验证明

9
从事遗传病诊断及产前诊断的人员必须提交省级卫生行政部门认可的《遗传病诊断或产前诊断专项技术培训合格证》

10
卫生监督机构要求提供的其他有关材料

注：以上所有材料需加盖单位公章，复印件要注明“与原件一致”的字样和日期。