crrt机制与模式完整.pptx

crrtcrrt机制与模式完整机制与模式完整crrt机制与模式完整机制与模式完整第第1页页概念概念模仿人自然肾脏功效模仿人自然肾脏功效(连续性滤出和再吸收连续性滤出和再吸收)，生理性，生理性和温和地维持病人废物去除、体液量平衡、电解质平和温和地维持病人废物去除、体液量平衡、电解质平衡和酸衡和酸碱碱度平衡等，使病人内环境得到连续平衡和降度平衡等，使病人内环境得到连续平衡和降低脏器工作压力，为身体机能低脏器工作压力，为身体机能恢复恢复创做有利条件和保创做有利条件和保护器护器官官已免受深入损害。已免受深入损害。采取天天连续采取天天连续2424小时或靠近小时或靠近2424小时一个连续性血液净小时一个连续性血液净化疗法以替换受损肾脏功效化疗法以替换受损肾脏功效 多年被认为是多年被认为是抢救医学治疗最主要进展抢救医学治疗最主要进展crrt机制与模式完整机制与模式完整第第2页页白蛋白白蛋白Albumin(55,000-60,000)Beta2Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)VitaminB12(1,355)Aluminum/DesferoxamineComplex(700)Glucose(180)UricAcid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量份子量molecularweight,daltons道尔敦道尔敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”物质份子量物质份子量Inflammatorymediacrrt机制与模式完整机制与模式完整第第3页页扩散扩散/弥散弥散 (Diffusion)：因为半透膜两侧溶液浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜因为半透膜两侧溶液浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐步到达膜两侧溶质浓度相等。用于去除小分子溶质或移动到低浓度一侧，逐步到达膜两侧溶质浓度相等。用于去除小分子溶质或电解质电解质扩散扩散/弥散弥散crrt机制与模式完整机制与模式完整第第4页页对流对流 (convection)：溶质伴随含有该溶质溶剂一起经过半透膜移动。跨膜动力：溶质伴随含有该溶质溶剂一起经过半透膜移动。跨膜动力是膜两侧水压差，经过该压差，溶质随水跨膜移动而移动。用于去除中大分是膜两侧水压差，经过该压差，溶质随水跨膜移动而移动。用于去除中大分子量溶质。子量溶质。对流对流crrt机制与模式完整机制与模式完整第第5页页超滤（超滤（UltrafiltrationUltrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧压力差使液体流动（去除：特殊形式对流。利用膜两侧压力差使液体流动（去除溶液），不能经过膜溶质会产生胶体渗透压。溶液），不能经过膜溶质会产生胶体渗透压。超滤超滤正压负压crrt机制与模式完整机制与模式完整第第6页页吸附（吸附（AdsorptionAdsorption）：经过正负电荷相互作用或范德华和透析膜表面亲水性基：经过正负电荷相互作用或范德华和透析膜表面亲水性基团选择性吸附一些蛋白质、毒物及药品团选择性吸附一些蛋白质、毒物及药品(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等)。膜吸附。膜吸附蛋白质后可使溶质扩散去除率降低。蛋白质后可使溶质扩散去除率降低。吸附吸附crrt机制与模式完整机制与模式完整第第7页页各种溶质去除机制各种溶质去除机制 代表物质代表物质去除机制小分子溶质小分子溶质（MW300MW50000MW50000）白蛋白白蛋白 对流对流crrt机制与模式完整机制与模式完整第第8页页原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质氯化钠氯化钠SodiumChloride58.5尿素尿素Urea60磷酸磷酸PhosphateAcid96肌酐肌酐Creatinine113尿酸尿酸UricAcid168葡萄糖葡萄糖Glucose180crrt机制与模式完整机制与模式完整第第9页页原理与机制原理与机制:中分子物质中分子物质多肽多肽PeptideA778维生素维生素B12VitaminB121355菊糖菊糖Inulin5200微球蛋白微球蛋白B2-microglobulin11800肝素肝素Heparin11200肌球蛋白肌球蛋白Myoglobin17000因子因子DFactorD24000白介素白介素1Interleukin-131000蛋白酶蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000crrt机制与模式完整机制与模式完整第第10页页原理与机制原理与机制:大分子物质大分子物质前白蛋白前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白白蛋白Albumin66000血红蛋白血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000crrt机制与模式完整机制与模式完整第第11页页C3a C3a 25002500；TNF-TNF-17,500317,5003C5a C5a 28002800；IL-6 IL-6 21-25,00021-25,000IL-1 IL-1 17,00017,000；IL-8 IL-8 9,0009,000IL-1Ra IL-1Ra 14,00014,000；IL-10 IL-10 18,000 18,000 PAF PAF 450450；Factor D Factor D 23,00023,000LPS LPS 10,000010,0000；炎症介质去除受两大原因影响炎症介质去除受两大原因影响 介质本身理化特征介质本身理化特征 +血液净化方式血液净化方式各种致炎介质分子量各种致炎介质分子量crrt机制与模式完整机制与模式完整第第12页页各种致炎介质分子量各种致炎介质分子量crrt机制与模式完整机制与模式完整第第13页页溶质去除主要机制溶质去除主要机制弥散弥散弥散弥散对流对流对流对流吸附吸附吸附吸附500500500050005000050000 调整及维持患者血液中水分调整及维持患者血液中水分调整及维持患者血液中水分调整及维持患者血液中水分,电解质电解质电解质电解质,酸硷及游离状态溶质等平衡酸硷及游离状态溶质等平衡酸硷及游离状态溶质等平衡酸硷及游离状态溶质等平衡,去除个别对身体有害成份体外血液净化治疗去除个别对身体有害成份体外血液净化治疗去除个别对身体有害成份体外血液净化治疗去除个别对身体有害成份体外血液净化治疗HDHFHF+HP透析器透析器透析器透析器高通高通高通高通透析器透析器透析器透析器滤器滤器滤器滤器灌流器灌流器灌流器灌流器crrt机制与模式完整机制与模式完整第第14页页溶质去除原理溶质去除原理溶质转运：溶质转运：质量转运系数（质量转运系数（Ko,Ko,决定于溶质大小、通透性）决定于溶质大小、通透性）膜面积膜面积血流量血流量增加增加TMPTMP、膜超滤系数、膜面积、血流量都能够增加对、膜超滤系数、膜面积、血流量都能够增加对流去除溶质能力流去除溶质能力crrt机制与模式完整机制与模式完整第第15页页滤器特点滤器特点“浓度极化浓度极化”现象：尤其超滤率大，中大分子和蛋白现象：尤其超滤率大，中大分子和蛋白质浓缩形成阻力层质浓缩形成阻力层筛选指数（筛选指数（s s）：物质经过膜能力，取决于膜特点、溶）：物质经过膜能力，取决于膜特点、溶质大小、血流量及滤器形状，小分子：质大小、血流量及滤器形状，小分子：1 1小分子超滤率低于弥散去除率，故小分子超滤率低于弥散去除率，故HFHF较较HDHD效率低，而效率低，而大分子大分子HFHF（对流和吸附）去除多，而小分子去除少，（对流和吸附）去除多，而小分子去除少，渗透压改变不大，故心血管功效影响小。渗透压改变不大，故心血管功效影响小。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第16页页水去除后，胶体渗透压上升，在滤器某一点渗透压水去除后，胶体渗透压上升，在滤器某一点渗透压与静水压平衡，超滤停顿与静水压平衡，超滤停顿;滤过分数滤过分数25%42.8mL/(kg.h)42.8mL/(kg.h)42.8mL/(kg.h)42.8mL/(kg.h)为大剂量为大剂量为大剂量为大剂量 BellomoBellomo（）超滤量超滤量超滤量超滤量60L/d60L/d60L/d60L/d定义为定义为定义为定义为HVHFHVHFHVHFHVHF 高高高高通通通通透透透透血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过(high(high(high(high permeabi1ity permeabi1ity permeabi1ity permeabi1ity hemofiltrationhemofiltrationhemofiltrationhemofiltration，HPHF)HPHF)HPHF)HPHF)高容量血液滤过高容量血液滤过crrt机制与模式完整机制与模式完整第第31页页ISNISN（）提议：）提议：）提议：）提议：极低容量血液滤过极低容量血液滤过极低容量血液滤过极低容量血液滤过 35mL/(kg.h)35mL/(kg.h)35mL/(kg.h)100mL/(kg.h)100mL/(kg.h)100mL/(kg.h)100mL/(kg.h)极极极极低低低低容容容容量量量量血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过对对对对于于于于ICUICUICUICU病病病病人人人人是是是是不不不不充充充充分分分分剂剂剂剂量量量量，低低低低容容容容量量量量血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过是是是是“ICUICUICUICU肾肾肾肾脏脏脏脏剂剂剂剂量量量量”，而而而而高高高高容容容容量量量量血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过是是是是“ICUICUICUICU脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症剂剂剂剂量量量量”高容量血液滤过高容量血液滤过crrt机制与模式完整机制与模式完整第第32页页 RatanaraRatanara与与与与BrendolanBrendolan（）：PHVHFPHVHF，治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案为为为为：24h24h连连连连续续续续性性性性血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过治治治治疗疗疗疗，其其其其中中中中HVHF(85HVHF(85mL/kg.h)mL/kg.h)治治治治疗疗疗疗6 68h8h后后后后，续续续续行行行行CVVHCVVH治治治治疗疗疗疗(35ml/kg.h)(35ml/kg.h)，24h24h平平平平均治疗剂量约均治疗剂量约均治疗剂量约均治疗剂量约(48mL/kg.h)(48mL/kg.h)HonoreHonore PMPM（）：提提提提 出出出出 两两两两 种种种种 HVHFHVHF定定定定 义义义义：连连连连 续续续续HVHFHVHF（置置置置换换换换液液液液量量量量要要要要到到到到达达达达50-7050-70ml/kg.h)ml/kg.h)和和和和间间间间断断断断进进进进行行行行高容量血液滤过（置换液量高容量血液滤过（置换液量高容量血液滤过（置换液量高容量血液滤过（置换液量100100120ml/kg.h)120ml/kg.h)高容量血液滤过高容量血液滤过crrt机制与模式完整机制与模式完整第第33页页 去除炎症介质：组织炎症介质去除炎症介质：组织炎症介质去除炎症介质：组织炎症介质去除炎症介质：组织炎症介质 RoncoRoncoRoncoRonco及及及及BellomoBellomoBellomoBellomo等等等等年提出峰浓度假说年提出峰浓度假说年提出峰浓度假说年提出峰浓度假说 HonoreHonoreHonoreHonore阈值免疫调整假说阈值免疫调整假说阈值免疫调整假说阈值免疫调整假说 介质传递假说介质传递假说介质传递假说介质传递假说(Alexander(Alexander(Alexander(Alexander假说假说假说假说)改进内皮细胞功效改进内皮细胞功效改进内皮细胞功效改进内皮细胞功效 调整免疫反应调整免疫反应调整免疫反应调整免疫反应 crrt机制与模式完整机制与模式完整第第34页页血液透析滤过血液透析滤过HemodiafiltrationHemodiafiltration（HDF）为弥散去除（血液透析）和对流去除（血液滤为弥散去除（血液透析）和对流去除（血液滤过）二者结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液过）二者结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。管路需要置换液输注。CVVH基础上加做透析以填补对小分子去除，基础上加做透析以填补对小分子去除，对流加弥散，有效去除小中大分子物质对流加弥散，有效去除小中大分子物质crrt机制与模式完整机制与模式完整第第35页页ReplacementReplacement(preorpostdilutionpreorpostdilution)DialysateDialysatePRISMAAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentCVVHDFCVVHDFcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第36页页血浆置换血浆置换血浆置换是将患者血液抽出，分离血血浆置换是将患者血液抽出，分离血浆和细胞成份后，弃血浆，再将细胞与等浆和细胞成份后，弃血浆，再将细胞与等量置换液一起返回患者体内。量置换液一起返回患者体内。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第37页页血浆置换血浆置换TPE 血浆置换（血浆置换（血浆置换（血浆置换（PEPEPEPE）是弃掉含有致病因子全血）是弃掉含有致病因子全血）是弃掉含有致病因子全血）是弃掉含有致病因子全血浆，然后输入新鲜血浆浆，然后输入新鲜血浆浆，然后输入新鲜血浆浆，然后输入新鲜血浆 膜式血浆分离膜式血浆分离膜式血浆分离膜式血浆分离 血管通路同血管通路同血管通路同血管通路同CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF 抗凝剂：同抗凝剂：同抗凝剂：同抗凝剂：同CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF，但维持量稍高，但维持量稍高，但维持量稍高，但维持量稍高 总量总量总量总量1-1.51-1.51-1.51-1.5血浆量血浆量血浆量血浆量=0.065 kg=0.065 kg=0.065 kg=0.065 kg（1 1 1 1 HCTHCTHCTHCT）等量置换，血浆滤出速度与置换液输入速等量置换，血浆滤出速度与置换液输入速等量置换，血浆滤出速度与置换液输入速等量置换，血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，防止血容量波动度大致相同，防止血容量波动度大致相同，防止血容量波动度大致相同，防止血容量波动 ReplacementReplacement(preorpostdilutionpreorpostdilution)AccessAccessReturnReturnEffluentplasmaEffluentplasmaPRISMAcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第38页页血浆置换置换液血浆置换置换液置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占组成。蛋白胶体液占50%50%左右，非蛋白胶体液占左右，非蛋白胶体液占20%20%，晶体液占，晶体液占30%30%。若血浆。若血浆总蛋白低于总蛋白低于50g/L50g/L，只能予胶体液。每次血浆置换量：，只能予胶体液。每次血浆置换量：V=V=（1-Hct1-Hct）（）（b+CWb+CW）V V为所需血浆置换量（为所需血浆置换量（L L）；）；HctHct为红细胞压积（为红细胞压积（%）；）；W W为体重（为体重（kgkg）；）；b b是常数，男为是常数，男为15301530，女为，女为864864；C C为常数，男为为常数，男为4141，女为，女为47.247.2。白蛋白溶液：常见浓度为白蛋白溶液：常见浓度为4%5%4%5%，可造成凝血因子和免疫球蛋白缺乏，可在，可造成凝血因子和免疫球蛋白缺乏，可在治疗最终补充总置换量治疗最终补充总置换量20%20%新鲜血浆，不易造成感染和过敏反应新鲜血浆，不易造成感染和过敏反应新鲜血浆：是最符合生理需要置换液，但易造成感染和过敏反应，须注意新鲜血浆：是最符合生理需要置换液，但易造成感染和过敏反应，须注意钙补充钙补充crrt机制与模式完整机制与模式完整第第39页页血浆置换参数血浆置换参数血流量以血流量以100100150ml/min150ml/min为最正确（可获最正确血浆滤过率）；为最正确（可获最正确血浆滤过率）；血浆滤过率血浆滤过率30-50ml/min30-50ml/min；置换液输入速率同血浆滤过率；置换液输入速率同血浆滤过率；肝素抗凝充分，普通首剂肝素抗凝充分，普通首剂5000u5000u，维持，维持3003001200u/h1200u/h；跨膜压应在跨膜压应在303040mmHg40mmHg（跨膜压太高，则膜表面易形成蛋白膜，降（跨膜压太高，则膜表面易形成蛋白膜，降低滤过率；且易发生溶血）；低滤过率；且易发生溶血）；依据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度，普通每依据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度，普通每24244848小时一次。小时一次。依据病情需要决定血浆置换次数。依据病情需要决定血浆置换次数。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第40页页血浆吸附血浆吸附/免疫吸附与血液灌流免疫吸附与血液灌流 血浆吸附：分子筛吸附和免疫吸附血浆吸附：分子筛吸附和免疫吸附血浆吸附：分子筛吸附和免疫吸附血浆吸附：分子筛吸附和免疫吸附 免疫吸附：固定抗原或抗体进行特异性吸附免疫吸附：固定抗原或抗体进行特异性吸附免疫吸附：固定抗原或抗体进行特异性吸附免疫吸附：固定抗原或抗体进行特异性吸附 血液灌流：经过含有广谱解毒效应或固定特异性配体吸血液灌流：经过含有广谱解毒效应或固定特异性配体吸血液灌流：经过含有广谱解毒效应或固定特异性配体吸血液灌流：经过含有广谱解毒效应或固定特异性配体吸附剂装置，去除血液中内源性或外源性致病物质。血液附剂装置，去除血液中内源性或外源性致病物质。血液附剂装置，去除血液中内源性或外源性致病物质。血液附剂装置，去除血液中内源性或外源性致病物质。血液灌流为血液吸附一个灌流为血液吸附一个灌流为血液吸附一个灌流为血液吸附一个 抗原抗体反应抗原抗体反应抗原抗体反应抗原抗体反应/中毒救治中毒救治中毒救治中毒救治HUSHUSHUSHUScrrt机制与模式完整机制与模式完整第第41页页血液灌流血液灌流 血液直接接触由半透膜包着吸附物，使得有血液直接接触由半透膜包着吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗吸附物有含活性阻止毒素释出。用于血液灌洗吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效去除脂溶性有毒物质。更有效去除脂溶性有毒物质。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第42页页v急性药品或毒物中毒v尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。v重症肝炎，尤其是暴发性肝衰竭造成肝性脑病、高胆红素血症。v脓毒症或系统性炎症综合征。v银屑病或其它本身免疫性疾病。v其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。血液净化标准操作规程（版）血液灌流治疗适应证血液灌流治疗适应证crrt机制与模式完整机制与模式完整第第43页页树脂血液灌流器吸附剂，含有相对特异吸附性能、良好生物相容树脂血液灌流器吸附剂，含有相对特异吸附性能、良好生物相容性、吸附容量大、速率高等特点，可去除血液中个别性、吸附容量大、速率高等特点，可去除血液中个别LPSLPSLPSLPS、TNFTNFTNFTNF、氧自由、氧自由、氧自由、氧自由基、抗原抗体复合物等中大分子物质基、抗原抗体复合物等中大分子物质基、抗原抗体复合物等中大分子物质基、抗原抗体复合物等中大分子物质；还可吸附去除各种炎性介质如；还可吸附去除各种炎性介质如 IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、IL-4IL-4、IL-10IL-10、PAFPAF、MDFMDF等，可同时去除致炎及抗炎等，可同时去除致炎及抗炎介质，降低了抗炎介质浓度，可保持细胞对内毒素和菌血症反应性，恢介质，降低了抗炎介质浓度，可保持细胞对内毒素和菌血症反应性，恢复机体免疫能力，从而有效控制脓毒症、复机体免疫能力，从而有效控制脓毒症、MODSMODS病程进展病程进展Silwerter W。Mediator removal with CRRT：completement and cytokines.Am J Kidney Dis,1997,30(5 Supp14）：37-43.Sieberth HG,Kierdorf HP.Is cytokine removal by continuous hemofiltrition feasible?Kindney Int 1999,72(Suppl):79-83、Aoki H,Kodama M,Tani T,et al.Treatment of sepsis by extracoporeal elimination of endotoxin using polymyxin B-immobilized fiber.Am J Surg,1994,167(4):412-417););血液灌流（树脂吸附）血液灌流（树脂吸附）+CVVH+CVVHcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第44页页血液灌流树脂吸附血液灌流树脂吸附CVVH串串联联crrt机制与模式完整机制与模式完整第第45页页免疫吸附疗法免疫吸附疗法 免疫吸附（免疫吸附（immunoadsorptionimmunoadsorption，IAIA）是在血浆置换基）是在血浆置换基础上发展另一个新血液净化技术，血浆置换（础上发展另一个新血液净化技术，血浆置换（PEPE）弊端，）弊端，如丢弃大量血浆，易传染肝炎，蛋白过敏反应等。免疫吸如丢弃大量血浆，易传染肝炎，蛋白过敏反应等。免疫吸附是利用高度特异性抗原附是利用高度特异性抗原-抗体或有特定物理化学亲和力物抗体或有特定物理化学亲和力物质（配体）结合在吸附材料（载体）上，用于去除血浆或质（配体）结合在吸附材料（载体）上，用于去除血浆或全血中特定物质治疗方法。全血中特定物质治疗方法。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第46页页免疫吸附疗法免疫吸附疗法免疫吸附剂分为两大类：免疫吸附剂分为两大类：生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂生物亲和吸附剂中有抗原抗体结合型、补体结合型、生物亲和吸附剂中有抗原抗体结合型、补体结合型、FcFc结合型三结合型三种。种。生物亲和吸附剂特异性高，只在试验室研究应用。我国南开生物亲和吸附剂特异性高，只在试验室研究应用。我国南开大学分子生物所与珠海丽珠医用生物材料有限企业联合研制大学分子生物所与珠海丽珠医用生物材料有限企业联合研制DNADNA免疫吸附剂临床试验已经完成。免疫吸附剂临床试验已经完成。物理化学亲和吸附剂中有静电结合型、疏水结合型两种。物物理化学亲和吸附剂中有静电结合型、疏水结合型两种。物理化学亲和吸附剂生产制备方便、活性稳定，但吸附特异性理化学亲和吸附剂生产制备方便、活性稳定，但吸附特异性较差。较差。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第47页页免疫吸附疗法免疫吸附疗法免疫吸附柱可分为一次性和可重复性两种。免疫吸附柱可分为一次性和可重复性两种。一次性免疫吸附柱可选择行全血吸附或血浆吸附两种，一次性免疫吸附柱可选择行全血吸附或血浆吸附两种，血液经过免疫吸附柱进行吸附一定时间后，吸附柱即到血液经过免疫吸附柱进行吸附一定时间后，吸附柱即到达饱和而失效。达饱和而失效。可重复使用免疫吸附柱只能行血浆吸附，先将血浆分离可重复使用免疫吸附柱只能行血浆吸附，先将血浆分离出来进入第一个吸附柱，血浆中抗原或抗体被吸附，第出来进入第一个吸附柱，血浆中抗原或抗体被吸附，第二个柱自动冲洗出保留液（含有防腐消毒作用），冲洗二个柱自动冲洗出保留液（含有防腐消毒作用），冲洗液自动进入废液袋中。当第一个吸附柱吸附抗原或抗体液自动进入废液袋中。当第一个吸附柱吸附抗原或抗体饱和后，第二个柱也冲洗完成，两个柱工作状态开始自饱和后，第二个柱也冲洗完成，两个柱工作状态开始自动转换，即此时第二个柱开始吸附血浆，而第一个柱进动转换，即此时第二个柱开始吸附血浆，而第一个柱进行再生行再生crrt机制与模式完整机制与模式完整第第48页页crrt机制与模式完整机制与模式完整第第49页页多黏菌素B修饰透析膜(PMX一F)crrt机制与模式完整机制与模式完整第第50页页双重血浆置换双重血浆置换DFPP经过对一级分离后致病血浆进行二级分离经过对一级分离后致病血浆进行二级分离,然后将弃除致病然后将弃除致病因子后血浆与血液有形成份一同输回体内因子后血浆与血液有形成份一同输回体内,从而到达治疗疾从而到达治疗疾病目标一个选择性血浆分离疗法。病目标一个选择性血浆分离疗法。在膜式血浆分离技术上发展起来。相对膜式血浆置换安全性高、在膜式血浆分离技术上发展起来。相对膜式血浆置换安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点！适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点！血液系统疾病、肾脏疾病、结缔组织病等学科应用广泛血液系统疾病、肾脏疾病、结缔组织病等学科应用广泛 crrt机制与模式完整机制与模式完整第第51页页DFPPcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第52页页2020世纪以世纪以弥散弥散和和对流对流为主；为主；2121世纪进入以世纪进入以吸附吸附为关键时代。为关键时代。思绪改变思绪改变crrt机制与模式完整机制与模式完整第第53页页配对血浆滤过吸附，是指全血先由血浆分离器分离出配对血浆滤过吸附，是指全血先由血浆分离器分离出血浆血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合，全血再经血液滤血浆血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合，全血再经血液滤过或血液透析后回输体内。过或血液透析后回输体内。CPFACPFA主要用于非选择性去除血液主要用于非选择性去除血液透析、血液滤过等血液净化治疗无法去除中、大分子物质，透析、血液滤过等血液净化治疗无法去除中、大分子物质，如各种炎症介质和细胞因子等如各种炎症介质和细胞因子等。连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 CPFACPFAcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第54页页crrt机制与模式完整机制与模式完整第第55页页连续性血浆滤过吸附特点：连续性血浆滤过吸附特点：（1 1）筛选系数高：经血浆滤过器分离血浆中含有大量）筛选系数高：经血浆滤过器分离血浆中含有大量TNFTNF、IL-IL-10(IL)-l10(IL)-l和和IL-8IL-8等细胞因子。树脂对细胞困子吸附能力取决于树脂类等细胞因子。树脂对细胞困子吸附能力取决于树脂类型和血浆流量。树脂接触血浆后，早期也吸附少许血浆蛋白，但型和血浆流量。树脂接触血浆后，早期也吸附少许血浆蛋白，但5min5min后后完全停顿，并不影响血浆蛋白、凝血因子和纤维蛋白原浓度，但可连续完全停顿，并不影响血浆蛋白、凝血因子和纤维蛋白原浓度，但可连续吸附细胞因子。吸附细胞因子。（2 2）生物相容性好：）生物相容性好：CPFACPFA时血细胞不直接接触吸附剂，防止了中性时血细胞不直接接触吸附剂，防止了中性粒细胞和补体活化及生物不相容反应。粒细胞和补体活化及生物不相容反应。（3 3）调整内环境：脓毒症、全身性炎症反应综合征）调整内环境：脓毒症、全身性炎症反应综合征(sIRs)(sIRs)和多器官和多器官功效障碍综合征患者通常合并肾功效衰竭、高分解代谢、电解质和酸碱功效障碍综合征患者通常合并肾功效衰竭、高分解代谢、电解质和酸碱平衡紊乱，平衡紊乱，cPFAcPFA既能有效去除细胞因子，也能纠正内环境失调。更换吸既能有效去除细胞因子，也能纠正内环境失调。更换吸附柱和血滤器后附柱和血滤器后cPFAcPFA可连续进行。可连续进行。连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 CPFACPFAcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第56页页连续性血浆滤过吸附方法：一个血浆分离器、一个吸附柱和一个连续性血浆滤过吸附方法：一个血浆分离器、一个吸附柱和一个血液透析滤过器。血液透析滤过器。治疗分为两个别：第一个别是血浆分离和血浆吸附，第二个别是治疗分为两个别：第一个别是血浆分离和血浆吸附，第二个别是血液透析或血液滤过。血液透析或血液滤过。患者可经过中心静脉置管建立血管通路。血液先以患者可经过中心静脉置管建立血管通路。血液先以100100200ml200mlminmin速度进入血浆分离器，分离血浆速度约为速度进入血浆分离器，分离血浆速度约为50 ml50 mlminmin，经吸附柱吸，经吸附柱吸附去除内毒素和炎症介质后与血细胞混合，再进入血滤器，经血液滤过附去除内毒素和炎症介质后与血细胞混合，再进入血滤器，经血液滤过(或血液透析或血液透析)去除小分子毒素和多出水分。抗凝剂可采取低分子肝素、去除小分子毒素和多出水分。抗凝剂可采取低分子肝素、普通肝素或枸橼酸。普通肝素或枸橼酸。依据临床需要，吸附疗法和经典血液净化疗法还能够各种形式联依据临床需要，吸附疗法和经典血液净化疗法还能够各种形式联合应用，选择不一样性质吸附柱和血液净化方式，如血液灌流合应用，选择不一样性质吸附柱和血液净化方式，如血液灌流+血液透析血液透析(或血液滤过或血液滤过)，双室血液滤过等，双室血液滤过等 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 CPFACPFAcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第57页页人工肝技术人工肝技术HD+HP+HA+PEHD+HP+HA+PEHD+HP+HA+PEHD+HP+HA+PE（Hybrid CRRTHybrid CRRTHybrid CRRTHybrid CRRT）分子吸附循环系统分子吸附循环系统分子吸附循环系统分子吸附循环系统:MARS:MARS:MARS:MARS较适合用于肝衰竭伴有较适合用于肝衰竭伴有较适合用于肝衰竭伴有较适合用于肝衰竭伴有显著水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功效不全，显著水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功效不全，显著水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功效不全，显著水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功效不全，重型肝炎脑病患者重型肝炎脑病患者重型肝炎脑病患者重型肝炎脑病患者儿童：儿童：儿童：儿童：HD+HP+HA+PEHD+HP+HA+PEHD+HP+HA+PEHD+HP+HA+PEcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第58页页模式选择CVVHDCVVHD：单纯性急、慢性肾功效衰竭主要处理清楚体内代谢产物，维单纯性急、慢性肾功效衰竭主要处理清楚体内代谢产物，维持水电解质平衡，小分子中毒持水电解质平衡，小分子中毒CVVHDFCVVHDF、HVHFHVHF：存在高分解代谢、存在高分解代谢、MODSMODS伴肾功效衰竭需同时去除体内伴肾功效衰竭需同时去除体内小分子和大分子小分子和大分子CVVHCVVH、HVHFHVHF、CVVHDFCVVHDF、CHFDCHFD和和CPFACPFA：SIRSSIRS如脓毒症、心肺复苏术后、如脓毒症、心肺复苏术后、严重复合伤严重复合伤TPETPE：中毒、严重中毒、严重SIRSSIRS、人工肝、人工肝crrt机制与模式完整机制与模式完整第第59页页小儿血液净化相关注意事项小儿血液净化相关注意事项小儿血液灌流血量维持小儿血液灌流血量维持 普通体外循环血量大于普通体外循环血量大于8ML/KG8ML/KG时（或体外循环血量大于小儿全身时（或体外循环血量大于小儿全身血量血量10%10%）对小儿血容量影响比较大，加上小儿血液动力学不稳定，）对小儿血容量影响比较大，加上小儿血液动力学不稳定，需采取血预充：需采取血预充：A A：可采取输浓缩红细胞：可采取输浓缩红细胞1U1U 用白蛋白用白蛋白50ML50ML预充，动静脉端同时连接。预充，动静脉端同时连接。B B：备红细胞压积为：备红细胞压积为 0.40.4同型血同型血200200毫升，先建立静脉毫升，先建立静脉 输血通路，依输血通路，依据小儿个体情况输一定量血后以据小儿个体情况输一定量血后以 50ML/50ML/分速度开始引血，引血同时加分速度开始引血，引血同时加紧输血，血液吸附开始后紧输血，血液吸附开始后1010分钟内输完。慢慢增加至病情允分钟内输完。慢慢增加至病情允 许最大流量。许最大流量。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第60页页费森尤斯费森尤斯珠海弘升珠海弘升瑞典金宝瑞典金宝旭化成旭化成crrt机制与模式完整机制与模式完整第第61页页CRRT CRRT 优点优点 血液动力学稳定血液动力学稳定溶质去除率高溶质去除率高有利于有利于ARFARF恢复恢复生物相容性好生物相容性好去除炎症介质去除炎症介质提供充分营养支持提供充分营养支持维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡迟缓、温和迟缓、温和连续进行去除大连续进行去除大量废物与水分量废物与水分婴幼儿耐受婴幼儿耐受危重病症救治赢得机会和时间危重病症救治赢得机会和时间危重病症救治赢得机会和时间危重病症救治赢得机会和时间crrt机制与模式完整机制与模式完整第第62页页p CRRT CRRT缺点缺点 需要连续抗凝；需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；采取乳酸盐替换液对肝功效衰竭患者不利；采取乳酸盐替换液对肝功效衰竭患者不利；能去除分子量小或蛋白结合率低药品，故其剂量需要调整，难能去除分子量小或蛋白结合率低药品，故其剂量需要调整，难以建立每种药品应用指南；以建立每种药品应用指南；费用较高；费用较高；尚无确实证听说明尚无确实证听说明CRRTCRRT能够改进预后。能够改进预后。能够出现血液净化常见一些并发症，如低血压、过敏、空气栓能够出现血液净化常见一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。塞等。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第63页页