围术期的液体管理.pptx

围术期液体管理围术期液体管理围术期的液体管理1/124围术期液体需要量围术期液体需要量u术前、术中、术后术前、术中、术后u维持性液体治疗需要量维持性液体治疗需要量u赔偿性液体治疗需要量赔偿性液体治疗需要量围术期的液体管理2/124术中输液目标术中输液目标u补充体液丢失量，维持有效血容量。补充体液丢失量，维持有效血容量。u维持水、电解质和酸碱平衡。维持水、电解质和酸碱平衡。u维持体液正常渗透压。维持体液正常渗透压。u供给脑组织需要能量。供给脑组织需要能量。u为给药创造条件，是确保患者安全为给药创造条件，是确保患者安全主要办法。主要办法。围术期的液体管理3/124术中输液目标术中输液目标u输入较少容量输入较少容量u尽可能防止引发水肿尽可能防止引发水肿u到到达达尽尽可可能能快快地地恢恢复复全全身身灌灌注注和和微微循循环环灌灌注注目目标标，并并伴伴有有尽尽可可能好组织氧合能好组织氧合围术期的液体管理4/124术中输液标准术中输液标准输液量、质、速度和先后次序都要有针输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。所以输液前必须清楚了解：对性。所以输液前必须清楚了解：u术前体液状态预计。术前体液状态预计。u每日常规维持量。每日常规维持量。u手术、麻醉对患者体液影响。手术、麻醉对患者体液影响。u脑组织对糖需要量。脑组织对糖需要量。u监测生命体征和尿量。监测生命体征和尿量。围术期的液体管理5/124维持性液体治疗维持性液体治疗定义：对不能正常进食定义：对不能正常进食病人维持提供基本能量病人维持提供基本能量代谢所需水、电解质及代谢所需水、电解质及糖供给糖供给围术期的液体管理6/124u隐性失水隐性失水u能量消耗能量消耗u尿液失水尿液失水u氧化内生水氧化内生水维持性液体治疗维持性液体治疗围术期的液体管理7/124每日失水量（每日失水量（ml)ml)正常活动正常体温正常活动 体温升高长时大运动量活动尿量 14001200500出汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600围术期的液体管理8/124赔偿性液体治疗赔偿性液体治疗定义：对失水病人给予水、电定义：对失水病人给予水、电解质补给解质补给依据病人失水量多少和失水性依据病人失水量多少和失水性质来补充。质来补充。围术期的液体管理9/124补液标准补液标准失多少，补多少失多少，补多少?OR需多少，补多少需多少，补多少!围术期的液体管理10/124体液含量体液含量男性：男性：60%BW(6060%BW(60岁，岁，5050BWBW）女性：女性：55%BW55%BW（6060岁岁,45.5%BW,45.5%BW）新生儿：新生儿：8080 BW BW婴幼儿：婴幼儿：7070 BW BW 1 12 2岁：岁：6565 BW BW围术期的液体管理11/124人体液体分布人体液体分布u细胞内液以细胞内液以K K+为主为主 细胞外液以细胞外液以NaNa+为主为主uNaNa+是形成细胞外液渗透压主要物质是形成细胞外液渗透压主要物质体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液组织间液(IFV)(16%)围术期的液体管理12/124体液及电解质生理体液及电解质生理u总体液总体液(TBW)=(TBW)=细胞内液细胞内液(ICF)+(ICF)+细胞外液细胞外液(ECF)(ECF)u细胞外液细胞外液(ECF)=(ECF)=组织间液组织间液(IFV)+(IFV)+血浆溶液血浆溶液(PV)(PV)u功效性细胞外液：组织间液中可与血浆交换部分功效性细胞外液：组织间液中可与血浆交换部分称为功效性细胞外液，功效性细胞外液对体液平称为功效性细胞外液，功效性细胞外液对体液平衡含有主要作用。衡含有主要作用。围术期的液体管理13/124体液及电解质生理体液及电解质生理u细胞外液：细胞外液：NaNa+、ClCl-维持细胞外液中渗透压维持细胞外液中渗透压u细胞内液：细胞内液：K K+、HPOHPO4 42-2-和蛋白质、和蛋白质、CaCa+和和MgMg2+2+u细胞内外液差异很大细胞内外液差异很大“内钾、外钠内钾、外钠”u钠钠+-钾钾+-ATP-ATP泵调整细胞内外电解质浓度泵调整细胞内外电解质浓度u白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压主要物质围术期的液体管理14/124围术期液体治疗应围术期液体治疗应该选择哪类液体？该选择哪类液体？围术期的液体管理15/124麻醉期间液体选择麻醉期间液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。晶体液：低渗、等渗、高渗。依据症状、治疗需要选择对应晶体依据症状、治疗需要选择对应晶体 胶体液胶体液 天然胶体（白蛋白）天然胶体（白蛋白）人工合成（糖苷、明胶）人工合成（糖苷、明胶）适应症：适应症：(1)(1)血容量严重不足补充治疗。血容量严重不足补充治疗。(2)(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。围术期的液体管理16/124正常血容量正常血容量体重体重70kg血量血量5000ml血细胞比积血细胞比积45%红细胞红细胞2250ml血浆血浆2750ml围术期的液体管理17/124 液体进入血管后是否液体进入血管后是否一定为有效循环血容量一定为有效循环血容量一部分？一部分？围术期的液体管理18/124葡萄糖葡萄糖(自由水自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙围术期的液体管理19/124等张晶体液等张晶体液将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al,Br J Anaesth,1999围术期的液体管理20/124高张溶液高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙降低细胞外液扩充血管内间隙降低细胞外液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液围术期的液体管理21/124高张液高张液血容量血容量 200%c-t=25 细胞外液细胞外液-100%-100%500ml=1000ml 500ml=1000ml 血浆容量血浆容量围术期的液体管理22/124晶体液晶体液血容量血容量 20%c-t=25 细胞外液细胞外液 80%80%500ml=100 ml 500ml=100 ml 血浆容量血浆容量围术期的液体管理23/124晶体液晶体液u真实溶液真实溶液u跨半透膜自由分布跨半透膜自由分布u血浆扩容量血浆扩容量 65 25 65 25禁食期间基础需要量禁食期间基础需要量(基础需要量基础需要量2424）禁食时间禁食时间围术期的液体管理39/124累计缺失量累计缺失量u赔偿术前禁食造成液体丢失，可改进患者预赔偿术前禁食造成液体丢失，可改进患者预后后 例：例：70kg 70kg 体重病人，禁食体重病人，禁食8 8 小时后液体小时后液体缺乏许约为缺乏许约为880ml 880ml=（410+210+150410+210+150）ml/h8 h ml/h8 h 理论上麻醉手术前体液丢失都应在麻醉前理论上麻醉手术前体液丢失都应在麻醉前或麻醉开始早期给予补充或麻醉开始早期给予补充补充晶体液补充晶体液围术期的液体管理40/124术中液体治疗方案术中液体治疗方案3 3、麻醉手术期间液体再分、麻醉手术期间液体再分布布手术操作手术操作炎症、应激、创伤炎症、应激、创伤术中缺氧术中缺氧 围术期的液体管理41/124手术创伤体液再分布和蒸发失液手术创伤体液再分布和蒸发失液组织创伤程度组织创伤程度 额外体液需要量额外体液需要量 （ml/kg)中小手术创伤中小手术创伤 02中手术创伤（胆囊切除术）中手术创伤（胆囊切除术）24大手术创伤（肠道切除术）大手术创伤（肠道切除术）48围术期的液体管理42/124手术出血量评定手术出血量评定u吸引瓶吸引瓶u纱布称重纱布称重u对扩容治疗反应对扩容治疗反应u大量冲洗时比较困难大量冲洗时比较困难围术期的液体管理43/124 失血部位及失血量预计失血部位及失血量预计股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折 1500 1500-mlml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 500 mlml骨盆骨折骨盆骨折 3000ml 3000ml肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 150 mlml血胸血胸 ml ml手掌大小伤口手掌大小伤口 500 500 mlml拳头大小凝血块拳头大小凝血块 500 500 mlml围术期的液体管理44/124术中液体治疗方案术中液体治疗方案4 4、麻醉造成血管扩张、麻醉造成血管扩张麻醉药品和麻醉方法会引发血管扩麻醉药品和麻醉方法会引发血管扩张张可用晶体液或胶体液可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液胶体液用量少于晶体液围术期的液体管理45/124代偿性血管容量扩张代偿性血管容量扩张 围手术期麻醉引发血管扩张和心肌抑制，围手术期麻醉引发血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始同时，增加在麻醉实施前或麻醉作用开始同时，增加或加紧输液以代偿血管扩张，增加前负荷或加紧输液以代偿血管扩张，增加前负荷利用利用StartlingStartling定律以代偿心肌抑制造成心定律以代偿心肌抑制造成心输出量降低。输出量降低。量约：量约：5-7ml/kg5-7ml/kg围术期的液体管理46/124体液治疗实施体液治疗实施 初步预计体液需要量，制订输液计划，要注初步预计体液需要量，制订输液计划，要注意体液缺失程度、病情、监测结果，应明意体液缺失程度、病情、监测结果，应明确：确：u1 1、有效血容量是否充分？、有效血容量是否充分？u2 2、补什么？补多少？、补什么？补多少？u3 3、怎样把握输液速度？、怎样把握输液速度？围术期的液体管理47/124举举 例例 70kg70kg女性，术前无贫血女性，术前无贫血(Hct:37%(Hct:37%）（女性正常值）（女性正常值Hct:37%Hct:37%48%48%），无凝血因子缺乏，术前禁食），无凝血因子缺乏，术前禁食8h8h，麻醉手术时间，麻醉手术时间4h4h，为中等创伤手术。术中采，为中等创伤手术。术中采取腰硬联合麻醉，术中失血取腰硬联合麻醉，术中失血500ml500ml，手术视野凝，手术视野凝血情况无异常。血情况无异常。问：该病人麻醉手术期间应问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？补液量多少？围术期的液体管理48/124计计 算算1 1、围术期生理需要量：、围术期生理需要量：4 ml/（kg*h）10 kg+2 ml/（kg*h）10 kg+1 ml/（kg*h）以后每个以后每个10kg(410+210+150)ml/h(8+4)h=1320ml2 2、手术创伤损失量：、手术创伤损失量：704=280ml3 3、手术失血、手术失血500mlml，不需要输血只需要补充维持血，不需要输血只需要补充维持血容量。容量。围术期的液体管理49/1244、血管扩张补充量：、血管扩张补充量：70kg(57ml/kg)=350490ml5、（、（3）+（4）=500+(350490ml)=850990ml 总补液量：总补液量：1320+280+（850990）=24502590ml围术期的液体管理50/124术后补液量术后补液量1 1、基础需要量：不能进食者，方法同前。、基础需要量：不能进食者，方法同前。2 2、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发烧，过分通气。进入第三间隙；发烧，过分通气。围术期的液体管理51/124低血容量治疗普通程序低血容量治疗普通程序1.1.首先目标：循环血容量维持首先目标：循环血容量维持2.2.第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力3.3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境第三目标：恢复正常凝血状态和内环境 美国麻醉年会美国麻醉年会(ASA)(ASA)推荐推荐围术期的液体管理52/124怎样判断容量是否足够？怎样判断容量是否足够？金标准金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）：测定血容量（指示剂稀释原理）当前缺乏用于床旁判定技术当前缺乏用于床旁判定技术依然依靠观察：依然依靠观察：HR HR，BPBP，尿量，末梢循环状态和中心静，尿量，末梢循环状态和中心静脉压（脉压（CVPCVP）围术期的液体管理53/124围术期的液体管理54/124危重患者分类危重患者分类u严重创伤所致失血性休克、多发伤严重创伤所致失血性休克、多发伤u严重颅脑外伤昏迷患者严重颅脑外伤昏迷患者u严重烧伤患者严重烧伤患者u严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者伴中毒性休克患者 u以上几类均可归为原发疾病为外科范围危重患者以上几类均可归为原发疾病为外科范围危重患者围术期的液体管理56/124危重患者分类危重患者分类u心心肌肌梗梗塞塞或或有有其其它它心心脏脏疾疾患患伴伴心心功功效效不不全全患者患者u肺功效不全患者肺功效不全患者u肝肝、肾功效不全伴凝血功效障碍患者、肾功效不全伴凝血功效障碍患者u脑梗塞、脑卒中患者脑梗塞、脑卒中患者u严重高血压、糖尿病患者严重高血压、糖尿病患者u以以上上几几类类也也可可归归为为原原发发疾疾病病为为内内科科疾疾患患危危重患者重患者围术期的液体管理57/124危重患者分类危重患者分类u极度肥胖或极度瘦弱患者极度肥胖或极度瘦弱患者u超高龄者（大于超高龄者（大于9090岁者）岁者）u新生儿、早产儿新生儿、早产儿u以以上上几几类类也也可可归归为为处处于于生生理理极极限限危重患者危重患者围术期的液体管理58/124危重患者围术期液危重患者围术期液体管理关键点体管理关键点处理问题思绪处理问题思绪围术期的液体管理59/124建立有效监测建立有效监测u基本生命体征监测基本生命体征监测u满满足足液液体体管管理理和和治治疗疗所所需需要要创创伤伤性性血血流动力学监测流动力学监测u针针对对原原发发疾疾病病所所需需特特殊殊监监测测如如血血糖糖、凝血功效监测凝血功效监测u血气分析等内环境监测血气分析等内环境监测 围术期的液体管理60/124正确判断患者术前状态正确判断患者术前状态u患患者者意意识识怎怎样样?有有没没有有颅颅内内高高压压、呼吸道梗阻呼吸道梗阻u有有没没有有左左、右右心心功功效效不不全全?有有没没有有心律失常心律失常u肺肺功功效效怎怎样样?能能否否耐耐受受液液体体负负荷荷治治疗疗 围术期的液体管理61/124正确判断患者术前状态正确判断患者术前状态 u肝、肾功效怎样肝、肾功效怎样?有没有凝血有没有凝血功效障碍功效障碍?单位时间内尿量怎样单位时间内尿量怎样u有效循环血量是否缺乏有效循环血量是否缺乏?血液血液成份是否缺乏成份是否缺乏u有没有水、电解质紊乱有没有水、电解质紊乱围术期的液体管理62/124建立液体管理所需基本通路建立液体管理所需基本通路u快速输液通路快速输液通路:中心静脉通路中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管中心静脉导管或漂浮导管 外外周周静静脉脉通通路路:肘肘正正中中或或贵贵要要静静脉脉、头头静静脉置管脉置管u液体排出通路液体排出通路:导尿管和胃肠减压管导尿管和胃肠减压管u呼吸管理通路呼吸管理通路:气管插管或造口气管插管或造口围术期的液体管理63/124建立调控心血管功效建立调控心血管功效药品输注系统药品输注系统u依据条件准备依据条件准备4-64-6台推注泵台推注泵u有条件者也可使用计算机控制输注管有条件者也可使用计算机控制输注管理系统理系统围术期的液体管理64/124准备惯专心血管药品准备惯专心血管药品u拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类类u磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农u调整血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，调整血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠u抑制心肌收缩类：钙阻滞药，抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-B-阻滞阻滞药药 围术期的液体管理65/124注意事项注意事项u不一样种类药品，不宜经不一样种类药品，不宜经同一通路输入同一通路输入u推注给药药品，不得经输推注给药药品，不得经输注给药通路推入注给药通路推入围术期的液体管理66/124危重患者围术危重患者围术期液体管理期液体管理确定输液量与质确定输液量与质围术期的液体管理67/124确定输液量与质确定输液量与质 u快速纠正有效循环血容量不足快速纠正有效循环血容量不足u早早期期按按晶晶体体：胶胶体体1 1：1 1百百分分比比输输液液u依依据据监监测测所所反反应应心心肺肺功功效效状状态态，开启心血管药品调控系统开启心血管药品调控系统围术期的液体管理68/124确定输液量与质确定输液量与质 u失血性休克：量比质更主要，晶胶皆失血性休克：量比质更主要，晶胶皆可可u中毒性休克：可能以中毒性休克：可能以HESHES为好，有利于为好，有利于降低毛细血管漏降低毛细血管漏u对严重肝肾功效不全伴凝血功效障碍对严重肝肾功效不全伴凝血功效障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好胶体液可能以明胶类为好 围术期的液体管理69/124液体治疗中问题与解答液体治疗中问题与解答u心功效不能耐受怎么办心功效不能耐受怎么办?开启心血管药品调控系统开启心血管药品调控系统u已经有肺间质水肿还能否快速输液已经有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药品调控基础上是能够在监测和药品调控基础上是能够因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在u肾衰患者肾衰患者是快速输液唯一禁忌是快速输液唯一禁忌围术期的液体管理70/124 机理绝对或相正确容量不足组织灌注不良组织缺血缺氧氧供、氧耗下降氧需求却增加血液动力学紊乱血液流变学紊乱酸中毒、器官衰竭围术期的液体管理71/124治疗目标治疗目标尽快恢复正常血容量尽快恢复正常血容量治疗目标治疗目标改进和优化循环功效和氧输送指改进和优化循环功效和氧输送指标标,预防脏器功效衰竭预防脏器功效衰竭围术期的液体管理72/124补液制品生化特征补液制品生化特征 晶体晶体晶体晶体 明胶明胶明胶明胶 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 0 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da 30 000 Da 68 000 Da 70-250 000 Da体内分体内分体内分体内分子量子量子量子量浓度浓度0%浓度浓度3.5%浓度浓度5%浓度浓度6/10%围术期的液体管理73/124晶体液超负荷晶体液超负荷u如净液体潴留如净液体潴留67ml/kg/67ml/kg/天可引发天可引发肺水肿肺水肿 u如液体负荷如液体负荷6L/24 6L/24 小时，肺部并小时，肺部并发症发症 u急性超负荷盐水排出急性超负荷盐水排出(22ml/kg(22ml/kg需需2 2天天u间室综合征和组织水肿风险间室综合征和组织水肿风险 围术期的液体管理74/124晶体液不宜于扩充血浆容量晶体液不宜于扩充血浆容量u扩容效力低下扩容效力低下(30%)(30%)，维持时间太短，维持时间太短，必须大量输入必须大量输入u大量输入易造成组织水肿大量输入易造成组织水肿u不能真正改进决定组织细胞氧供全身不能真正改进决定组织细胞氧供全身微循环灌注，尤其是主要脏器微循环。微循环灌注，尤其是主要脏器微循环。u危重患者或大手术患者发生术后器官危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭机会大大增加。衰竭机会大大增加。围术期的液体管理75/124u低血容量引发组织间隙脱水，低血容量引发组织间隙脱水，治疗根本在于使用扩容效力强液治疗根本在于使用扩容效力强液体尽快恢复正常血容量。体尽快恢复正常血容量。u晶体液应该用于组织水化，纠晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引发组织间隙脱水。正非低血容量引发组织间隙脱水。晶体液不宜于扩充血浆容量晶体液不宜于扩充血浆容量围术期的液体管理76/124胶体溶液胶体溶液-容量补充容量补充u扩容效果好，增加血容量，扩容效果好，增加血容量，快快速恢复血流动力学速恢复血流动力学u输入量少，组织水肿少输入量少，组织水肿少u增加心输出量增加心输出量u过敏过敏 、价格比较昂贵、价格比较昂贵围术期的液体管理77/124临床对于血浆代用具要求临床对于血浆代用具要求u快速补充丢失血容量快速补充丢失血容量u维持血流动力学平稳维持血流动力学平稳u改进微循环改进微循环u确保足够血管内停留时间确保足够血管内停留时间u改进血液流变学改进血液流变学u改进氧供改进氧供/器官功效器官功效u轻易代谢、便于排泄、耐受性良好轻易代谢、便于排泄、耐受性良好围术期的液体管理78/124对复杂问题简单处理方法对复杂问题简单处理方法u假如血压下降，则进行输液假如血压下降，则进行输液u假如输液治疗无效，给予多巴胺假如输液治疗无效，给予多巴胺u假如尿量降低，给予速尿假如尿量降低，给予速尿u假如外周循环阻力升高，给予血管舒张药假如外周循环阻力升高，给予血管舒张药u假如频发室性早搏，给予利多卡因假如频发室性早搏，给予利多卡因u假如存在呼吸系统问题，假如存在呼吸系统问题，“确保患者干燥确保患者干燥”u保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于12 mmHg12 mmHgu假如发生酸中毒，应用假如发生酸中毒，应用NaHCO3NaHCO3进行纠正进行纠正u假如存在外周水肿，给予速尿假如存在外周水肿，给予速尿围术期的液体管理79/124围术期药品围术期药品 液体液体 过敏反应过敏反应uI I 皮肤出现症状、轻度发烧皮肤出现症状、轻度发烧 uII II 心血管反应心血管反应(心动过速低血压心动过速低血压)、胃肠道紊乱胃肠道紊乱(恶心恶心)uIII III 休克、平滑肌休克、平滑肌(支气管、子宫支气管、子宫等等)严重痉挛严重痉挛uIV IV 心搏、呼吸停顿心搏、呼吸停顿围术期的液体管理80/124围术期的液体管理81/124小儿围术期液体小儿围术期液体治疗治疗围术期的液体管理82/124围术期的液体管理83/124小儿天天维持量小儿天天维持量u低于低于10kg10kg儿童按儿童按100ml/kg/d100ml/kg/d输入，输入，u10-20kg10-20kg除第一个除第一个10kg100ml/kg/d10kg100ml/kg/d外，外，超出超出 10kg 10kg按按50ml/kg/d50ml/kg/d，u20kg20kg以上，除第一个以上，除第一个20kg1500ml/d20kg1500ml/d外，外，超出超出 20kg 20kg部分按部分按20ml/kg/d20ml/kg/d，围术期的液体管理84/124小儿每小时维持量小儿每小时维持量u低于低于10kg10kg儿童：儿童：kg4kg4，u10-20kg10-20kg儿童：儿童：kg2kg22020，u20kg20kg以上：以上：kgkg4040围术期的液体管理85/124体液组成：体液总量体液组成：体液总量体液总量体液总量新生儿新生儿80%80%，800ml/kg800ml/kg1 1岁岁70%70%，700ml/kg700ml/kg2 2岁岁-65%65%，650ml/kg650ml/kg成人成人60%60%，600ml/kg600ml/kg0-30-3月：月：TBW=0.887(Wt)TBW=0.887(Wt)0.830.834 4月月-13-13岁：岁：TBW=0.08460.95TBW=0.08460.95(女女)(Ht wt)(Ht wt)0.650.65 1313岁：岁：TBW=0.07580.84TBW=0.07580.84(女女)(Ht Wt)(Ht Wt)0.690.69围术期的液体管理86/124体液组成：细胞外液（体液组成：细胞外液（%体重）体重）细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液早产儿早产儿30305050足月儿足月儿35354040婴幼儿婴幼儿35353030成人成人40402020细胞外液多。血浆细胞外液多。血浆4%-5%4%-5%，组织间液多，组织间液多新生儿血容量新生儿血容量80ml/kg80ml/kg，成人，成人60ml/kg60ml/kg围术期的液体管理87/124围术期的液体管理88/124围术期的液体管理89/124小儿肾功效小儿肾功效u肾单位结构虽已完整，但功效还未成肾单位结构虽已完整，但功效还未成熟。肾血管阻力高，肾血流低。熟。肾血管阻力高，肾血流低。u肾小球滤过率在肾小球滤过率在2 2岁时到达成人水平。岁时到达成人水平。u肾小管功效在肾小管功效在6-86-8月时到达成人水平。月时到达成人水平。u新生儿不能排出大量电解质。浓缩尿新生儿不能排出大量电解质。浓缩尿液能力仅为成人液能力仅为成人1/21/2，易发生低钠血症。，易发生低钠血症。围术期的液体管理90/124小儿液体生理需要量小儿液体生理需要量u水需要量普通是以热量消水需要量普通是以热量消耗来计算。耗来计算。u每产生每产生100kcal100kcal热量需水约热量需水约100ml100ml。围术期的液体管理91/124小儿液体生理需要量小儿液体生理需要量4-2-14-2-1公式公式 ml/(kg*h)ml/(kg*d)ml/(kg*h)ml/(kg*d)第一个第一个10kg 4 10010kg 4 100第二个第二个10kg 2 5010kg 2 50每增加每增加 1kg 1 25 1kg 1 25例：例：5kg 20ml/h 500ml/d5kg 20ml/h 500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1625ml/d 1000+500+125=1625 ml/d1000+500+125=1625 ml/d围术期的液体管理92/124小儿液体生理需要量小儿液体生理需要量4-2-14-2-1公式公式 计算方法计算方法体重体重(kg)(kg)液体需要量液体需要量(ml/h)(ml/h)0-10 4*BW 0-10 4*BW 10-20 40+2(BW-10)10-20 40+2(BW-10)=2BW+20 =2BW+20 20 60+(BW-20)20 60+(BW-20)=BW+40 =BW+40围术期的液体管理93/124小儿液体生理需要量小儿液体生理需要量4-2-14-2-1公式公式 计算方法计算方法体重体重(kg)(kg)液体需要量液体需要量(ml/d)(ml/d)0-10 100*BW 0-10 100*BW 10-20 1000+50(BW-10)10-20 1000+50(BW-10)20 1500+25(BW-20)20 1500+25(BW-20)围术期的液体管理94/124小儿液体生理需要量：新生儿小儿液体生理需要量：新生儿低体重新生儿第一周液体需要量(ml/(kg*d)年纪（d）751-751-1000g1000g1001-1001-1250g1250g1251-1251-1500g1500g1501-g1 185857575707060602-32-31051059595808075754-74-71301301201201051059595围术期的液体管理95/124小儿电解质需要量小儿电解质需要量uNaNa+2.5mmol/100kcal 2.5mmol/100kcal uK K+2.5mmol/100kcal 2.5mmol/100kcaluClCl+5 mmol/100kcal 5 mmol/100kcalu葡萄糖葡萄糖 25g/100kcal 25g/100kcal维持液：维持液：(/L)(/L)u 葡萄糖葡萄糖(g)50(g)50u Na Na+(mmol)25(mmol)25u K K+(mmol)25(mmol)25u Cl Cl+(mmol)50(mmol)50围术期的液体管理96/124水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱u脱水脱水原因原因：高热、禁食水、呕吐、肠瘘、腹膜炎、：高热、禁食水、呕吐、肠瘘、腹膜炎、腹泻腹泻程度程度：轻：轻(5%).(5%).中中(10%).(10%).重重(15%)(15%)分类分类：高渗性脱水高渗性脱水 Na+150mmol/L Na+150mmol/L 低渗性脱水低渗性脱水Na+120mmol/LNa+25%,Hct25%,新生儿新生儿30%30%围术期的液体管理102/124围术期输液标准围术期输液标准u缺失量分次输入缺失量分次输入 术前缺失量二分之一在第术前缺失量二分之一在第1 1小时小时输给，其余二分之一再分输给，其余二分之一再分2 2份，分份，分别在第别在第2 2和第和第3 3小时给予。小时给予。维持量部分应含有葡萄糖，如维持量部分应含有葡萄糖，如5%5%葡萄糖含葡萄糖含0.3%0.3%盐水溶液。盐水溶液。围术期的液体管理103/124围术期输液标准围术期输液标准u依据手术大小确定第三间隙量依据手术大小确定第三间隙量小手术小手术 1-2 ml/kg/h 1-2 ml/kg/h中等手术中等手术 3-5 ml/kg/h 3-5 ml/kg/h胸腔手术胸腔手术 4-7 ml/kg/h 4-7 ml/kg/h腹腔大手术腹腔大手术8-10 ml/kg/h8-10 ml/kg/h补充等渗电解质液补充等渗电解质液围术期的液体管理104/124围术期输液标准围术期输液标准u依据监测指标调整液体种类和依据监测指标调整液体种类和用量用量对于复杂大手术必须参考各项监对于复杂大手术必须参考各项监测指标调整测指标调整循环指标：循环指标：BP,P,CVP,BP,P,CVP,尿量尿量化验检测：电解质、血糖等化验检测：电解质、血糖等围术期的液体管理105/124围术期输液标准围术期输液标准u维持维持Hct25%,Hct25%,新生儿新生儿30%30%年纪允许允许Hct(%)Hct(%)早产儿早产儿3535新生儿新生儿30-3530-353 3个月个月25251 1岁岁20-2520-256 6岁岁20-2520-25围术期的液体管理106/124术中输液实施术中输液实施u20kg20kg以下小儿，使用小儿专用滴流器，一以下小儿，使用小儿专用滴流器，一次限量次限量50-100ml50-100ml。u有条件应使用输液泵。有条件应使用输液泵。u确保静脉通路通肠，使用软性留置管。大确保静脉通路通肠，使用软性留置管。大手术留置中心静脉导管。手术留置中心静脉导管。u通常不输入葡萄糖。禁食时间过长，可在通常不输入葡萄糖。禁食时间过长，可在术前输入术前输入5%5%葡萄糖。长时间、大手术可交葡萄糖。长时间、大手术可交替输入含糖晶体液，必须监测。替输入含糖晶体液，必须监测。围术期的液体管理107/124胶体在小儿手术中应用胶体在小儿手术中应用u年长儿与成人相同年长儿与成人相同u婴幼儿输血液成份为主婴幼儿输血液成份为主u体外循环预充液：明胶、万汶体外循环预充液：明胶、万汶u新生儿？新生儿？围术期的液体管理108/124围术期的液体管理109/124渗透浓度、张力与渗透压渗透浓度、张力与渗透压渗透压渗透压是指能阻止渗透现象继续发生而是指能阻止渗透现象继续发生而到达动态平衡时压力。体液渗透压取到达动态平衡时压力。体液渗透压取决于单位体积决于单位体积溶液中所含溶质微粒溶液中所含溶质微粒(离离子或分子子或分子)数目数目,即溶质微粒浓度，称即溶质微粒浓度，称渗透浓度渗透浓度,渗透浓度愈大，渗透压也渗透浓度愈大，渗透压也愈大，对水吸引力愈大，临床上直接愈大，对水吸引力愈大，临床上直接用渗透浓度来反应溶液渗透压大小。用渗透浓度来反应溶液渗透压大小。张力张力指溶液在体内维持渗透压能力指溶液在体内维持渗透压能力,某种某种意义上张力等同渗透压。意义上张力等同渗透压。围术期的液体管理110/124正常人血浆渗透压正常人血浆渗透压7.8102kPa 7.8102kPa，血浆渗透浓度：血浆渗透浓度：280280320 mmol/L320 mmol/L血浆渗透浓度血浆渗透浓度(mmol/L)=(mmol/L)=Na mmol/L+102 Na mmol/L+102 等张溶液：是指与红细胞内有效渗透压等张溶液：是指与红细胞内有效渗透压相同溶液。相同溶液。等张液必定是等渗。但等渗液不一定是等张液必定是等渗。但等渗液不一定是等张，如尿素。等张，如尿素。围术期的液体管理111/124定义：是指溶液中渗透活性物质质点（分子、定义：是指溶液中渗透活性物质质点（分子、离子）总溶液。离子）总溶液。用符号用符号“Cos”“Cos”表示表示医学上单位：医学上单位：渗量渗量升升1 1Osmol/LOsmol/L或或 毫渗量毫渗量升升1 1 mOsmol/L mOsmol/L渗透浓度实际上反应了溶液渗透压大小。渗透浓度实际上反应了溶液渗透压大小。渗透压力在医学上意义渗透压力在医学上意义(一一)医学中渗透浓度医学中渗透浓度Cos围术期的液体管理112/124例题1：求求50g/L葡萄糖溶液渗透浓度（葡萄糖溶液渗透浓度（mOsmol/L）解：501801000 278 mOsmol/L例题2：求求9.0g/LNaCl溶液渗透浓度（溶液渗透浓度（mOsmol/L）解：9.058.52 1000 308 mOsmol/LCB B/MBCB B/MB围术期的液体管理113/124医学上等渗、高渗、低渗溶液医学上等渗、高渗、低渗溶液是以人血浆渗透浓度为标准来衡量：是以人血浆渗透浓度为标准来衡量：正常血浆渗透压约为正常血浆渗透压约为280280320320mmol/Lmmol/L 凡渗透压在凡渗透压在280280320320mmol/Lmmol/L范围内溶范围内溶液为等渗溶液液为等渗溶液大于大于320320mmol/Lmmol/L溶液为高渗溶液溶液为高渗溶液小于小于280280mmol/Lmmol/L溶液为低渗溶液溶液为低渗溶液围术期的液体管理114/124以血浆渗透压为标准，要求以血浆渗透压为标准，要求低渗低渗等渗等渗高渗高渗280mmol/L320mmol/L问：问：1、为何用、为何用9.00 g/L NaCl 溶液作为补液？溶液作为补液？2、等渗溶液有哪些？、等渗溶液有哪些？围术期的液体管理115/124 1.1.生理盐水生理盐水(0.154molL(0.154molL-1-1或或9.0gL9.0gL-1-1NaClNaCl溶液溶液)，毫渗透量浓度，毫渗透量浓度308mOsmL308mOsmL-1-1。2.0.278molL2.0.278molL-1-1或或50gL50gL-1-1葡萄糖溶葡萄糖溶液液,亳渗量溶液浓度为亳渗量溶液浓度为278mOsmL278mOsmL-1-1（近似于（近似于280mOsmL280mOsmL-1-1）。）。3.0.149molL3.0.149molL-1-1或或12.5gL12.5gL-1-1碳酸氢碳酸氢钠溶液，毫渗透量浓度钠溶液，毫渗透量浓度298mOsmL298mOsmL-1-1 临床上惯用等渗溶液临床上惯用等渗溶液围术期的液体管理116/124临床上惯用高渗溶液有：临床上惯用高渗溶液有：1.0.513molL-1NaCl1.0.513molL-1NaCl溶液，毫渗透溶液，毫渗透量浓度为量浓度为1026mOsmL-1.1026mOsmL-1.2.0.278molL-12.0.278molL-1葡萄糖氯化钠溶液葡萄糖氯化钠溶液（是生理盐水中含（是生理盐水中含 0.278molL-1 0.278molL-1葡葡萄糖）萄糖）,毫渗透量浓度应为毫渗透量浓度应为308+278=586mOsmL-1,308+278=586mOsmL-1,其中生理盐水其中生理盐水维持渗透压维持渗透压,葡萄糖则供给热量和水葡萄糖则供给热量和水.3.2.78molL-13.2.78mol