心衰2011(下).ppt

l大多数心力衰竭病人常规使用四类药物：大多数心力衰竭病人常规使用四类药物：利尿剂、利尿剂、AECIAECI、受体阻滞剂、洋地黄；受体阻滞剂、洋地黄；l能够在近期内改善症状的药物：能够在近期内改善症状的药物：利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、洋地黄；、洋地黄；l能够改善远期预后的药物：能够改善远期预后的药物：ACEIACEI、受受体阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗体阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗剂。剂。药物治疗具体措施药物治疗具体措施2009ACC/AHA指南解读指南解读l大多数心衰病人常规使用大多数心衰病人常规使用3种药物：种药物：利尿利尿剂、剂、ACEI/ARB、阻滞剂，阻滞剂，这些药物的这些药物的价值已被数个大规模临床研究结果所证价值已被数个大规模临床研究结果所证实，其证据具有强的说服力。实，其证据具有强的说服力。l有液体潴留证据的患者需使用有液体潴留证据的患者需使用利尿剂利尿剂直直达干体重，并持续使用最小有效剂量防达干体重，并持续使用最小有效剂量防止复发。但单用利尿剂并不能维持临床止复发。但单用利尿剂并不能维持临床情况的长期稳定，只要能耐受，就要及情况的长期稳定，只要能耐受，就要及时加用时加用ACEI和和 阻滞剂阻滞剂.l地高辛地高辛属于治疗属于治疗EFEF值降低心衰的值降低心衰的第第4 4个药个药物物，可在任何时候开始使用，其应用目，可在任何时候开始使用，其应用目的是：减轻心衰症状、减少再住院率；的是：减轻心衰症状、减少再住院率；控制房颤心室率、增强活动耐力。控制房颤心室率、增强活动耐力。l醛固酮对心脏结构和功能的损害独立于醛固酮对心脏结构和功能的损害独立于血管紧张素血管紧张素，小剂量（，小剂量（1020mg/d）使）使用用螺内酯螺内酯可改善中可改善中-重度心衰患者长期预重度心衰患者长期预后，但对于老年人和糖尿病患者应严密后，但对于老年人和糖尿病患者应严密观察血钾，可使用更小剂量。观察血钾，可使用更小剂量。ACEI：作用机制作用机制l抑制血管紧张素抑制血管紧张素IIII产生：产生：抗心室重构、抗心室重构、降低心脏负荷；降低心脏负荷；l抑制缓激肽降解，增强激肽介导的前列抑制缓激肽降解，增强激肽介导的前列腺素生成：腺素生成：改善内皮功能、降低心脏负改善内皮功能、降低心脏负荷。荷。治疗意义：治疗意义：缓解近期心衰临床症状；缓解近期心衰临床症状；改善远期预后，降低心衰总死亡率。改善远期预后，降低心衰总死亡率。ACEI：适应征适应征l所有左室所有左室EF降低患者无论病因如降低患者无论病因如何、有无症状都应尽早使用何、有无症状都应尽早使用ACEI，除非有禁忌症；，除非有禁忌症；AMI后无论后无论EF值如何都须使用值如何都须使用ACEI。ACEI：使用方法使用方法l从小剂量从小剂量（每种制剂的（每种制剂的1/41/2片）片）开始，逐开始，逐渐增加至一定剂量后长期维持。强调坚持使渐增加至一定剂量后长期维持。强调坚持使用，因突然撤除用，因突然撤除ACEIACEI可导致临床状况的恶化。可导致临床状况的恶化。l应用应用ACEIACEI过程中应尽可能保持容量负荷正常，过程中应尽可能保持容量负荷正常，因液体潴留可抵消因液体潴留可抵消ACEIACEI的有益效果，而液体的有益效果，而液体量不足又加重了量不足又加重了ACEIACEI致低血压和氮质血症的致低血压和氮质血症的副作用。副作用。l以往强调以往强调ACEIACEI应尽可能使用到推荐的目标应尽可能使用到推荐的目标剂量，但常因低血压导致剂量，但常因低血压导致 受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用延迟，而且中等剂量的获益仍明显。延迟，而且中等剂量的获益仍明显。l新指南指出新指南指出阻断阻断RASRAS系统和阻断交感系统同系统和阻断交感系统同等重要，等重要，受体阻滞剂使用不能过迟，在受体阻滞剂使用不能过迟，在ACEIACEI之后加用，交替递增二者剂量。之后加用，交替递增二者剂量。ACEI：禁忌症禁忌症l双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；l妊娠患者；妊娠患者；l曾发生过血管神经性水肿；曾发生过血管神经性水肿；l血肌酐血肌酐3mg/dl(2653mg/dl(265mol/L)mol/L)；l血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L；l收缩压收缩压90mmHg90mmHg（美国指南（美国指南80mmHg80mmHg）；）；l心源性休克。心源性休克。关于关于ARBlARBARB不是心力衰竭的一线药物；不是心力衰竭的一线药物；l仅用于不能耐受仅用于不能耐受ACEIACEI的患者；的患者；l不推荐不推荐ACEI+ARBACEI+ARB或或ACEI+ARB+ACEI+ARB+螺内酯方案螺内酯方案l但最新观点认为但最新观点认为ARBARB也可作为心衰的一线也可作为心衰的一线药物，尤其是合并存在使用药物，尤其是合并存在使用ARBARB的强适应的强适应征如糖尿病时。征如糖尿病时。关于醛固酮受体拮抗剂关于醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可促使心肌间质纤维化、激活醛固酮可促使心肌间质纤维化、激活交感神经系统，这种不良影响独立于交感神经系统，这种不良影响独立于血管紧张素血管紧张素IIII，因此，抑制醛固酮的，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重构的重要方面。最作用也是抗心室重构的重要方面。最常使用的制剂是螺内酯，新型制剂依常使用的制剂是螺内酯，新型制剂依普利酮副作用较小。普利酮副作用较小。醛固酮受体拮抗剂适应征：醛固酮受体拮抗剂适应征：l心功能心功能IIIIV级患者；级患者；l心肌梗死后左室心肌梗死后左室EF值降低者。值降低者。不良反应：不良反应：高钾血症；高钾血症；男子乳房发育。男子乳房发育。醛固酮受体拮抗剂使用建议：醛固酮受体拮抗剂使用建议：l螺内酯每日螺内酯每日1020mg适用于大多数患者；适用于大多数患者；l开始治疗前血钾应开始治疗前血钾应5.0mmol/L、血肌酐、血肌酐220 mol/L；l治疗过程中应密切监测血钾和肌酐；治疗过程中应密切监测血钾和肌酐；l与泮利尿剂、与泮利尿剂、ACEI合用较为安全；合用较为安全；l发生腹泻或停用泮利尿剂时也应停用螺内酯。发生腹泻或停用泮利尿剂时也应停用螺内酯。受体阻滞剂受体阻滞剂 心力衰竭患者交感神经系统过度激活，心力衰竭患者交感神经系统过度激活，高浓度去甲肾上腺素通过高浓度去甲肾上腺素通过 1 1、1 1受体产受体产生以下有害作用：生以下有害作用：1.增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血；增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血；2.增加心率和心肌耗氧量；增加心率和心肌耗氧量；3.增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律失常；失常；4.增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。受体阻滞剂：受体阻滞剂：适应征适应征 所有左室收缩功能减退且病情稳定的病所有左室收缩功能减退且病情稳定的病人均需使用人均需使用 受体阻滞剂，除非有禁忌症受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。或不能耐受。病情稳定的标志：病情稳定的标志：l没有或仅有很少液体潴留的证据；没有或仅有很少液体潴留的证据；l近期不需要静脉使用正性肌力药；近期不需要静脉使用正性肌力药；l心功能心功能IIIIII级以上。级以上。从新指南提供的数据筛选适合从新指南提供的数据筛选适合人群：人群：受体阻滞剂获益的证据来自受体阻滞剂获益的证据来自2000020000例患例患者的研究结果，入选条件：者的研究结果，入选条件：1.性别、年龄不限、基础病因不限；性别、年龄不限、基础病因不限；2.左室左室EF值值35%45；3.已使用了利尿剂和已使用了利尿剂和ACEI，用或未用洋，用或未用洋地黄。地黄。排除条件：排除条件：LVEF值正常、心率低于值正常、心率低于65次、次、收缩压低于收缩压低于85mmHg、IV级心功能。级心功能。新指南使用新指南使用 受体阻滞剂受体阻滞剂建议建议l建议患者的容量状况达到最佳且成功停用建议患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后开始后开始-受体阻滞剂治疗。应从小剂量开受体阻滞剂治疗。应从小剂量开始，并仅用于病情稳定者。对于住院期间始，并仅用于病情稳定者。对于住院期间需要静脉使用正性肌力药的患者，开始使需要静脉使用正性肌力药的患者，开始使用用-受体阻滞剂治疗时应格外谨慎。受体阻滞剂治疗时应格外谨慎。新指南使用新指南使用 受体阻滞剂受体阻滞剂建议建议l研究表明，大部分继续使用研究表明，大部分继续使用-受体阻滞剂受体阻滞剂的患者耐受性良好，并且预后更佳。仅在的患者耐受性良好，并且预后更佳。仅在最近开始最近开始-受体阻滞剂治疗或增加该药剂受体阻滞剂治疗或增加该药剂量后心衰加重需住院，或存在明显容量超量后心衰加重需住院，或存在明显容量超负荷的心衰患者考虑停用或减量负荷的心衰患者考虑停用或减量-受体阻受体阻滞剂。滞剂。受体阻滞剂：受体阻滞剂：使用方法使用方法l从小剂量起始，缓慢增量，增量间期一从小剂量起始，缓慢增量，增量间期一般为般为2 2周，达目标剂量后长期维持。周，达目标剂量后长期维持。目标剂量：目标剂量：琥玻酸美托洛尔：琥玻酸美托洛尔：200mg qd200mg qd酒石酸美托洛尔：酒石酸美托洛尔：50mg tid50mg tid比索洛尔：比索洛尔：10mg qd10mg qd卡维地洛：卡维地洛：25mg bid25mg bid 受体阻滞剂：受体阻滞剂：禁忌症禁忌症l支气管痉挛或支气管痉挛或COPDCOPD；l心动过缓，心动过缓，HR55HR55次次/分；分；lIIII度以上房室传导阻滞。度以上房室传导阻滞。受体阻滞剂：受体阻滞剂：注意事项注意事项l从最小剂量起始，逐渐增量；从最小剂量起始，逐渐增量；l根据我国国情，酒石酸美托洛尔可用于心衰的根据我国国情，酒石酸美托洛尔可用于心衰的治疗；治疗；l应坚持长期治疗，因突然停药可致病情恶化应坚持长期治疗，因突然停药可致病情恶化l虽然指南规定了目标剂量，但不同个体交感激虽然指南规定了目标剂量，但不同个体交感激活的程度不同，应在耐受的前提下清晨静息心活的程度不同，应在耐受的前提下清晨静息心率达到率达到5560次次/分为个人的最适剂量。分为个人的最适剂量。受体阻滞剂：受体阻滞剂：不良反应及处理不良反应及处理方法方法l心衰恶化及液体潴留：心衰恶化及液体潴留：用用 阻滞剂前尽量阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停 阻滞剂，先增加利尿剂量；阻滞剂，先增加利尿剂量；l低血压：低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就不率增快、尿量减少等低灌注表现，就不停用停用 阻滞剂，可适当减量阻滞剂，可适当减量ACEI，或与，或与ACEI在不同时间段服用；在不同时间段服用；l心动过缓：心动过缓：如心率如心率70岁、体重偏低、肾功能受损患者，地高岁、体重偏低、肾功能受损患者，地高辛辛0.125mg隔日口服一次、或服隔日口服一次、或服2日停日停1日。日。洋地黄：洋地黄：治疗持续时间治疗持续时间l心衰并慢性房颤患者须长期口服维持；心衰并慢性房颤患者须长期口服维持；l窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试停药观察，一旦有病情复发迹象应及时恢复停药观察，一旦有病情复发迹象应及时恢复治疗；治疗；l病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持治疗。治疗。已已经完成的两完成的两项撤撤药研究研究发现，停用地高辛后，停用地高辛后心功能心功能恶化、生活化、生活质量明量明显下降。因此，初下降。因此，初步步结果果认为，对于心衰患者于心衰患者应坚持洋地黄治持洋地黄治疗，慎重停，慎重停药。警惕洋地黄中毒警惕洋地黄中毒可增加洋地黄血清浓度的药物：可增加洋地黄血清浓度的药物：l大环内酯类抗生素；大环内酯类抗生素；l维拉帕米；维拉帕米；l胺碘酮；胺碘酮；l奎尼丁；奎尼丁；l伊曲康唑；伊曲康唑；l环孢霉素。环孢霉素。洋地黄中毒表现：洋地黄中毒表现：l胃肠道症状：胃肠道症状：最常见，其中厌食是洋地最常见，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现；黄中毒的最早表现；l神经系统和精神症状：神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱；怒或昏睡、精神错乱；l视觉异常：视觉异常：视力模糊、黄视、绿视；视力模糊、黄视、绿视；l各种类型心律失常：各种类型心律失常：最常见的是室早二最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。失常并房室传导阻滞。洋地黄中毒的诊断：洋地黄中毒的诊断：l心衰曾一度好转然后又加重，出现胃肠心衰曾一度好转然后又加重，出现胃肠道症状及道症状及/或神经精神症状，且不能用原或神经精神症状，且不能用原有心脏病变或其他原因解释者；有心脏病变或其他原因解释者；l应用洋地黄过程中出现新的心律失常，应用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原心律失常突然发生变化；或原心律失常突然发生变化；l停用洋地黄后停用洋地黄后13日内心律失常显著改日内心律失常显著改善或完全消失。善或完全消失。易导致洋地黄中毒的因素：易导致洋地黄中毒的因素：l基础心脏病的类型和严重程度：基础心脏病的类型和严重程度：重度心重度心衰、严重心肌缺血、晚期心肌病、弥漫衰、严重心肌缺血、晚期心肌病、弥漫性心肌炎患者，洋地黄治疗量和中毒量性心肌炎患者，洋地黄治疗量和中毒量接近；接近；l电解质紊乱：电解质紊乱：低钾、低镁、高钙；低钾、低镁、高钙；l酸中毒与缺氧：酸中毒与缺氧：COPDCOPD肺心病；肺心病；l甲状腺机能异常：甲状腺机能异常：甲亢或甲减均对洋地甲亢或甲减均对洋地黄敏感性增加；黄敏感性增加；l肾功能减退：肾功能减退：地高辛排泄减少；地高辛排泄减少；l高龄：高龄：潜在肝肾功能不全及骨胳肌萎缩。潜在肝肾功能不全及骨胳肌萎缩。防止洋地黄中毒的措施：防止洋地黄中毒的措施：l个体化原则，使用最小有效维持量；个体化原则，使用最小有效维持量；l警惕洋地黄中毒早期表现；警惕洋地黄中毒早期表现；l除非指征明确，尽可能选用口服而不用除非指征明确，尽可能选用口服而不用静脉制剂；静脉制剂；l除紧急情况外，应避免短时间内多次或除紧急情况外，应避免短时间内多次或大剂量使用洋地黄和快速大量利尿。大剂量使用洋地黄和快速大量利尿。洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：l立即停用洋地黄；立即停用洋地黄；l补钾、补镁补钾、补镁（用于快速型心律失常，如有肾（用于快速型心律失常，如有肾衰、高血钾、心动过缓、衰、高血钾、心动过缓、AVBAVB时禁用）；时禁用）；l快速型室性律失常：快速型室性律失常：利多卡因或苯妥英钠；利多卡因或苯妥英钠；l快速型房性心律失常伴快速型房性心律失常伴AVBAVB：苯妥英钠；苯妥英钠；l除非发生了室颤，各种快速型心律失常均不除非发生了室颤，各种快速型心律失常均不能用电复律；能用电复律；l心动过缓或心动过缓或AVBAVB：阿托品、无效时小量异丙肾、阿托品、无效时小量异丙肾、仍无效时起博治疗。仍无效时起博治疗。洋地黄绝对禁忌症：洋地黄绝对禁忌症：1.洋地黄中毒；洋地黄中毒；2.显性预激并房扑显性预激并房扑/房颤；房颤；3.频发室早或室速；频发室早或室速；4.病窦或病窦或II度以上度以上AVB；5.低钾血症；低钾血症；6.电复律前后电复律前后（如病情不允（如病情不允许停洋地黄，停洋地黄，应在在电复律前复律前给予苯妥英予苯妥英钠或利多卡因或利多卡因以防以防发生室生室颤）。）。洋地黄相对禁忌症：洋地黄相对禁忌症：1.肥厚型心肌病；肥厚型心肌病；2.单纯二尖瓣狭窄窦性心律；单纯二尖瓣狭窄窦性心律；3.心包缩窄窦性心率；心包缩窄窦性心率；4.急性心肌梗死、不稳定心绞痛；急性心肌梗死、不稳定心绞痛；5.高动力性心衰：贫血、甲亢等；高动力性心衰：贫血、甲亢等；6.肺心病；肺心病；7.单纯舒张功能障碍；单纯舒张功能障碍；8.重症心肌炎。重症心肌炎。特定患者须考虑使用的措施特定患者须考虑使用的措施l硝酸酯类、肼苯达嗪；硝酸酯类、肼苯达嗪；l心腔内植入装置（心腔内植入装置（CRT、CRTD、ICD）l奈西立肽：重组人脑钠肽（奈西立肽：重组人脑钠肽（rhBNP）个人体会：个人体会：l为缓解呼吸困难症状、或基础病为冠心为缓解呼吸困难症状、或基础病为冠心病的患者，加用硝酸酯类是合理的；病的患者，加用硝酸酯类是合理的；l中重度肾衰并心衰患者（不能用中重度肾衰并心衰患者（不能用ACEI/ARBACEI/ARB）时，换用硝酸酯类、必要时）时，换用硝酸酯类、必要时加用肼苯达嗪是合理的。加用肼苯达嗪是合理的。关于舒张性心衰关于舒张性心衰l在因心衰住院的患者中，有典型心在因心衰住院的患者中，有典型心衰临床表现但衰临床表现但LVEF正常的比例约占正常的比例约占20%60%，一般将这类患者归为舒，一般将这类患者归为舒张性心力衰竭。与收缩性心衰不同，张性心力衰竭。与收缩性心衰不同，舒张性心衰的诊断和治疗目前尚无舒张性心衰的诊断和治疗目前尚无统一标准。统一标准。l心脏舒张功能不全在年轻人中很少心脏舒张功能不全在年轻人中很少见，随年龄增长发生率明显增加。见，随年龄增长发生率明显增加。舒张性心衰最常见于舒张性心衰最常见于老年女性、高老年女性、高血压、冠心病、糖尿病、房颤血压、冠心病、糖尿病、房颤患者。患者。lLVEF值降低的患者肯定伴有舒张功值降低的患者肯定伴有舒张功能障碍，而单纯舒张功能障碍的患能障碍，而单纯舒张功能障碍的患者收缩功能尚正常，如果表现出典者收缩功能尚正常，如果表现出典型的心衰症状，应被定为阶段型的心衰症状，应被定为阶段C。各种病因致舒张功能不全的发各种病因致舒张功能不全的发生机制：生机制：l冠心病：冠心病：功能性因素占主要功能性因素占主要 缺血的心肌细胞由于能量相对不足先缺血的心肌细胞由于能量相对不足先发生主动松弛功能减退，在舒张期不发生主动松弛功能减退，在舒张期不能及时将钙离子泵出细胞外或被肌浆能及时将钙离子泵出细胞外或被肌浆网摄取，导致钙超载。网摄取，导致钙超载。高血压：高血压：l结构因素占主要，肥厚的心室壁结构因素占主要，肥厚的心室壁僵硬度增加；僵硬度增加；l合并冠心病者同时有缺血等功能合并冠心病者同时有缺血等功能因素。因素。糖尿病：糖尿病：血糖及糖基化血红蛋白升高可引起心肌间血糖及糖基化血红蛋白升高可引起心肌间质纤维化和小动脉玻璃样变，许多糖尿病质纤维化和小动脉玻璃样变，许多糖尿病患者也同时伴有高血压、冠心病。此外，患者也同时伴有高血压、冠心病。此外，心衰本身可加重胰岛素抵抗，高胰岛素血心衰本身可加重胰岛素抵抗，高胰岛素血症反过来又促使心肌肥大和血管壁增厚，症反过来又促使心肌肥大和血管壁增厚，进一步加重舒张功能障碍。进一步加重舒张功能障碍。房颤：房颤：l绝大多数房颤由器质性心脏病所致，绝大多数房颤由器质性心脏病所致，本身可能已存在心室舒张功能障碍，本身可能已存在心室舒张功能障碍，发生房颤后由于心房失去了有效收缩，发生房颤后由于心房失去了有效收缩，使舒张期心房内残留血液较多，更容使舒张期心房内残留血液较多，更容易出现心衰症状。易出现心衰症状。舒张性心力衰竭诊断：舒张性心力衰竭诊断：1.有典型心力衰竭临床表现有典型心力衰竭临床表现2.超声心动图示心腔大小正常、超声心动图示心腔大小正常、LVEF 45%3.舒张功能参数异常：舒张功能参数异常：E/A14.心包、瓣膜结构和功能均正常且排除肥心包、瓣膜结构和功能均正常且排除肥厚性或限制性心肌病厚性或限制性心肌病5.BNP升高升高舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗l与与LVEF减低的心衰相反，几乎没有减低的心衰相反，几乎没有临床试验证据用以指导临床试验证据用以指导LVEF代偿心代偿心衰的治疗。因此，目前的观点认为，衰的治疗。因此，目前的观点认为，对这类患者的治疗主要是消除导致对这类患者的治疗主要是消除导致舒张障碍的因素和控制症状。舒张障碍的因素和控制症状。治疗原则：治疗原则：l控制高血压控制高血压l控制糖尿病控制糖尿病l维持正常的心率、心律维持正常的心率、心律l减少血容量减少血容量l抗心肌缺血抗心肌缺血具体治疗措施具体治疗措施l应用应用 受体阻滞剂减慢心率、延长舒张期受体阻滞剂减慢心率、延长舒张期（无论窦律或房颤无论窦律或房颤）l 受体阻滞剂有禁忌或效果不佳时改用非受体阻滞剂有禁忌或效果不佳时改用非二氢吡啶类钙拮抗剂（二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓地尔硫卓）l应用应用ACEI/ARB逆转心室肥厚是改善舒逆转心室肥厚是改善舒张功能的长期措施张功能的长期措施具体治疗措施具体治疗措施l有液体潴留证据时用有液体潴留证据时用利尿剂利尿剂l有心肌缺血证据及有心肌缺血证据及/或夜间呼吸困难时用或夜间呼吸困难时用硝酸酯类硝酸酯类，并须考虑血运重建，并须考虑血运重建l房颤患者如发作持续时间房颤患者如发作持续时间1年、心房无年、心房无 明显扩大时尝试明显扩大时尝试复律复律注意事项（一）注意事项（一）虽然舒张性心力衰竭患者允许使用非二氢虽然舒张性心力衰竭患者允许使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，但仍应时刻牢记该药有吡啶类钙拮抗剂，但仍应时刻牢记该药有明显的负性频率和负性肌力作用，对于明显的负性频率和负性肌力作用，对于心心力衰竭症状明显、年龄偏大、心率偏慢、力衰竭症状明显、年龄偏大、心率偏慢、LVEFLVEF处于临界值处于临界值的患者，最好不选用，尤的患者，最好不选用，尤其不能与其不能与 受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。注意事项（二）注意事项（二）舒张性心力衰竭患者一般不使用洋地舒张性心力衰竭患者一般不使用洋地黄类正性肌力药，但存在快速房颤时，黄类正性肌力药，但存在快速房颤时，地高辛可以与地高辛可以与 受体阻滞剂合用以降受体阻滞剂合用以降低心室率。低心室率。瓣膜性心脏病心衰治疗原则瓣膜性心脏病心衰治疗原则1.单纯瓣膜狭窄患者可谨慎使用小静脉扩张剂单纯瓣膜狭窄患者可谨慎使用小静脉扩张剂（硝酸酯类硝酸酯类）而避免使用小动脉扩剂（）而避免使用小动脉扩剂（硝普硝普钠、钙拮抗剂、钠、钙拮抗剂、ACEI、酚妥拉明、酚妥拉明）；）；2.单纯关闭不全或以关闭不全为主且血压不低单纯关闭不全或以关闭不全为主且血压不低者可以使用小动脉扩张剂；者可以使用小动脉扩张剂；3.所有瓣膜性心力衰竭患者均不宜使用所有瓣膜性心力衰竭患者均不宜使用 受体阻受体阻滞剂；滞剂；4.利尿剂用量不宜过大；利尿剂用量不宜过大；5.心腔扩大或合并快速性房颤者可使用洋地黄。心腔扩大或合并快速性房颤者可使用洋地黄。心衰并发心律失常的处理心衰并发心律失常的处理l心衰最常合并的心律失常是心衰最常合并的心律失常是房颤、频发室房颤、频发室早早、非持续性或持续性、非持续性或持续性室速室速；l处理心衰合并心律失常的重点是改善心功处理心衰合并心律失常的重点是改善心功能、拮抗神经内分泌过度激活、纠正引起能、拮抗神经内分泌过度激活、纠正引起心律失常的诱因，而非先考虑使用抗心律心律失常的诱因，而非先考虑使用抗心律失常药。失常药。心衰合并房颤心衰合并房颤l转复窦律和维持窦律均困难，且长期转复窦律和维持窦律均困难，且长期预后价值不明，故新预后价值不明，故新指南对房颤究竟指南对房颤究竟采取控制心室率措施还是恢复窦性心采取控制心室率措施还是恢复窦性心率，没有明确推荐。率，没有明确推荐。指南解读指南解读l除非使用除非使用I类或类或III类抗心律失常药物，否类抗心律失常药物，否则大部分患者均在短时间内转回房颤。则大部分患者均在短时间内转回房颤。然而，然而，类抗心律失常药物不可能对心衰类抗心律失常药物不可能对心衰患者有益，因为此类药可引起心脏抑制患者有益，因为此类药可引起心脏抑制和致心律失常，继而增加死亡风险。和致心律失常，继而增加死亡风险。类抗心律失常药物（如索他洛尔、多非类抗心律失常药物（如索他洛尔、多非利特和胺碘酮）可维持部分患者的窦性利特和胺碘酮）可维持部分患者的窦性心律，但使用这些药物增加了器官毒性心律，但使用这些药物增加了器官毒性（胺碘酮胺碘酮）及致心律失常（及致心律失常（多非利特多非利特）的发生风险。的发生风险。心衰合并室性心律失常心衰合并室性心律失常l无症状室早、非持续性室速无症状室早、非持续性室速，不建议使，不建议使用任何抗心律失常药包括胺碘酮，重用用任何抗心律失常药包括胺碘酮，重用 受体阻滞剂；受体阻滞剂；l有症状或持续性室速有症状或持续性室速，首选胺碘酮；，首选胺碘酮；lI I类抗心律失常药类抗心律失常药可促发致命性室性心律可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用；失常，增加死亡率，应避免使用；l曾发生过无脉搏室速、室颤，或心肌梗曾发生过无脉搏室速、室颤，或心肌梗死后合并严重室性心律失常者建议安装死后合并严重室性心律失常者建议安装ICDICD新指南精神新指南精神l不推荐在心衰患者中使用不推荐在心衰患者中使用I I类或类或IIIIII类抗心律失常药预防室性心律失常；类抗心律失常药预防室性心律失常；l在心衰患者中，抗心律失常药不应在心衰患者中，抗心律失常药不应作为无症状室性心律失常的主要治作为无症状室性心律失常的主要治疗或用于改善生存率；疗或用于改善生存率；l植入植入ICDICD应作为优先考虑的措施。应作为优先考虑的措施。急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）常见病因）常见病因和加重因素：和加重因素：1.原慢性心衰失代偿原慢性心衰失代偿2.急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（大面积心肌缺血或心肌梗大面积心肌缺血或心肌梗死死）3.高血压危象高血压危象4.急性心律失常（急性心律失常（室速、快速房颤室速、快速房颤/房扑房扑）5.重度瓣膜返流或狭窄重度瓣膜返流或狭窄6.重度急性心肌炎重度急性心肌炎7.心包填塞心包填塞8.围产期心肌病围产期心肌病AHFAHF临床表现临床表现1.急性肺水肿：急性肺水肿：血压正常或升高血压正常或升高2.心源性休克：心源性休克：血压降低血压降低+低灌注表现低灌注表现3.急性肺水肿急性肺水肿+心源性休克心源性休克后两种后两种临床床类型多型多见于大面于大面积心肌梗死心肌梗死或或长期慢性心衰失代期慢性心衰失代偿的患者的患者AHFAHF治疗治疗1.氧疗氧疗2.利尿剂利尿剂3.血管扩张剂（血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、奈西硝普钠、硝酸甘油、奈西利肽利肽）4.吗啡吗啡5.正性肌力药（正性肌力药（非洋地黄类非洋地黄类）6.支气管解痉剂支气管解痉剂具体应用及注意事项：具体应用及注意事项：l利尿剂：利尿剂：应早期使用，每次静注速尿应早期使用，每次静注速尿1mg/kg1mg/kg，可反复，也可持续静滴，但一，可反复，也可持续静滴，但一次快速大剂量静注时有可能出现反射性次快速大剂量静注时有可能出现反射性血管收缩；血管收缩；l血管扩张剂：血管扩张剂：重度心衰失代偿、高血压重度心衰失代偿、高血压心衰、瓣膜返流者，适用心衰、瓣膜返流者，适用硝普钠硝普钠；急性；急性冠脉综合征、瓣膜狭窄者，冠脉综合征、瓣膜狭窄者，硝酸酯类硝酸酯类优优于硝普钠，因硝普钠可能造成于硝普钠，因硝普钠可能造成“冠状动冠状动脉窃血综合征脉窃血综合征”；血管扩张剂用量：血管扩张剂用量：l硝普钠硝普钠 1525 g/min开始，根据血压可开始，根据血压可加至加至 50250 g/min；l硝酸甘油硝酸甘油20200 g/min，单硝酸单硝酸520mg/h注意硝酸酯类存在个体差异，注意硝酸酯类存在个体差异，小剂量以扩张静脉为主、中等剂量以扩小剂量以扩张静脉为主、中等剂量以扩张冠脉为主、大剂量以扩张全身小动脉张冠脉为主、大剂量以扩张全身小动脉为主。要达到扩张动脉、增加心排量的为主。要达到扩张动脉、增加心排量的目的应使用大剂量，但此时降低血压、目的应使用大剂量，但此时降低血压、反射性加快心率的危险性也加大。反射性加快心率的危险性也加大。吗啡：吗啡：适用于适用于AHFAHF早期、血压偏高、烦躁不安、早期、血压偏高、烦躁不安、尤其合并尤其合并缺血性胸痛缺血性胸痛的患者。对下列情的患者。对下列情况应视为禁忌：况应视为禁忌：1.心衰时间长、血压已下降者；心衰时间长、血压已下降者；2.有低灌注表现者；有低灌注表现者；3.年龄在年龄在70岁以上者；岁以上者；4.有慢阻肺病史者；有慢阻肺病史者；5.肺水肿、缺氧时间过长已出现呼吸肌无力者；肺水肿、缺氧时间过长已出现呼吸肌无力者；6.肺水肿、缺氧时间过长已出现神智模糊者。肺水肿、缺氧时间过长已出现神智模糊者。正性肌力药正性肌力药对对AHF患者，洋地黄不是优先考虑的正性患者，洋地黄不是优先考虑的正性肌力药，仅适用于有下列情况者：肌力药，仅适用于有下列情况者：1.因重症慢性心衰失代偿所致的因重症慢性心衰失代偿所致的AHF；2.已知心腔扩大、心率加快并有已知心腔扩大、心率加快并有S3奔马律；奔马律；3.AHF并快速房颤。并快速房颤。下列情况禁用：下列情况禁用：1.急性心肌梗死并急性心肌梗死并AHF2.窦性心律的单纯二尖瓣狭窄并窦性心律的单纯二尖瓣狭窄并AHF多巴胺与多巴酚丁胺多巴胺与多巴酚丁胺 多巴胺作用于三种不同的受体：多巴胺多巴胺作用于三种不同的受体：多巴胺受体、受体、1 1受体、受体、受体，不同的剂量范围，受体，不同的剂量范围，以不同的受体兴奋为主。以不同的受体兴奋为主。l小剂量（小剂量（5 g/kg/min）以兴奋以兴奋 受体为主，受体为主，具有升压作用。具有升压作用。多巴酚丁胺多巴酚丁胺l主要作用于主要作用于 1和和 2受体，作用强度比例受体，作用强度比例为为3:1，同等剂量增加心排量的效果优于，同等剂量增加心排量的效果优于多巴胺。多巴胺。l重度心衰时一般将重度心衰时一般将小剂量多巴胺和中等小剂量多巴胺和中等剂量多巴酚丁胺剂量多巴酚丁胺合用，二者总剂量在合用，二者总剂量在215 g/kg/min之间，可更好地起到扩张之间，可更好地起到扩张肾血管、增加心排量的效果。肾血管、增加心排量的效果。l单用多巴酚丁胺心衰不能控制时可与米单用多巴酚丁胺心衰不能控制时可与米力农合用。力农合用。不同疾病类型与血管活性药不同疾病类型与血管活性药1.1.冠心病心衰、血压不高：冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类；硝酸酯类；2.2.冠心病心衰、血压高：冠心病心衰、血压高：硝酸酯类硝酸酯类+硝普钠硝普钠3.3.高血压急性肺水肿：高血压急性肺水肿：硝普钠（也可加硝酸酯类）；硝普钠（也可加硝酸酯类）；4.4.冠心病、大心脏低冠心病、大心脏低EFEF值：值：硝酸酯类硝酸酯类+硝普钠；硝普钠；5.5.大心脏低大心脏低EFEF值值：硝普钠；：硝普钠；6.6.大心脏低大心脏低EFEF值、血压低：值、血压低：多巴胺多巴胺+多巴酚；多巴酚；7.7.二尖瓣返流：二尖瓣返流：硝酸酯类硝酸酯类+硝普钠；硝普钠；8.8.主动脉瓣返流：主动脉瓣返流：硝普钠；硝普钠；9.9.二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：小剂量硝酸酯类；小剂量硝酸酯类；10.10.主动脉瓣狭窄或心包缩窄：主动脉瓣狭窄或心包缩窄：禁用任何血管活性药。禁用任何血管活性药。其他注意事项其他注意事项lAHFAHF伴明显支气管痉挛时可使用茶碱类伴明显支气管痉挛时可使用茶碱类解痉剂，但不能代替相应的解痉剂，但不能代替相应的AHFAHF治疗，治疗，且不主张首选糖皮质激素。且不主张首选糖皮质激素。lAHFAHF无论表现为急性肺水肿还是心源性无论表现为急性肺水肿还是心源性休克，均不能使用休克，均不能使用 受体阻滞剂，病情受体阻滞剂，病情完全稳定完全稳定4 4天以后有指证者可考虑使用。天以后有指证者可考虑使用。l所有所有AHFAHF患者禁忌使用任何类型的钙拮患者禁忌使用任何类型的钙拮抗剂。抗剂。