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留守儿童调查问卷

亲爱的小朋友/同学：
你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！

1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？
   答：                                                                   
2、你和谁生活在一起？
□（外）祖父母              □亲戚朋友        □爸爸/妈妈              □自己住
3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？
       □明白，想               □明白，不想           □不明白，想           □不明白，不想
4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？
       □求助老师               □求助同学               □求助监护人           □自己解决
5、节日假一般会干什么？
       □学习、看书           □运动                □上网、玩游戏              □看电视，闲着无聊
6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？
       □喜欢，朋友多              □一般，朋友多       □一般，朋友不多 □不喜欢，朋友不多
7、你有心事会如何解决？
       □找人倾诉               □写日记                   □埋在心里
8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？
       □自己平时不够努力      □没有老师或家长指导  □客观原因 □自己本来就不行
9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？
       □会                                         □不会                              □不确定
10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？
       □经常，常谈心                            □不经常，常谈心          □经常，偶尔谈心  
□不经常，偶尔谈                 □不家访，不谈心
11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？
       □很关心                                 □很少关心                      □不关心           
12、你自己心中理想的家庭是怎样的？
□父母都在家                         □单亲在家               □住亲戚家        □和长辈住

本卷到此结束，谢谢参与！