压疮相关知识.ppt

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v1.2007NPUAP1.2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义v2.2007NPUAP2.2007NPUAP压疮的新分期压疮的新分期v3.3.压疮的好发部位压疮的好发部位v4.4.正确填写病人压疮危险评估单、压疮情况报告表正确填写病人压疮危险评估单、压疮情况报告表 申报难免申报难免压疮的条件压疮的条件资料仅供参考,不当之处，请联系改正。名称的演变名称的演变v之所以更名为压疮，是因为压疮不仅只局限于卧床的病人，坐位或使用整形外科装置的病人都会因压迫皮肤而能发生，所以称为压疮更科学一些。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panelv由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死引起的组织破坏和坏死 。v2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有剪切剪切力力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限局限性性损伤。损伤。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压疮概况压疮概况v有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的发生率在。脊髓损伤患者的发生率在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。v老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%10%25%25%。v一直是基础护理工作中的重中之重，也是评一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。域中的难题。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压疮的分期压疮的分期vNPUAP1998压疮分期压疮分期vNPUAP2007压疮分期压疮分期资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期：期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NPUAP2007压疮分期压疮分期v可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）v期期（Stage）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v不明确分期不明确分期 Unstageable资料仅供参考,不当之处，请联系改正。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)v皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。疱。v与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）v在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。v厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。v足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。v这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。迅速发展，致多层皮下组织暴露。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片资料仅供参考,不当之处，请联系改正。阶段阶段(Stage)v在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限性红斑。局限性红斑。v深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。v此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。v可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型资料仅供参考,不当之处，请联系改正。阶段阶段(Stage)v真皮部分缺失真皮部分缺失v表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡v伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）v无腐肉无腐肉v也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡v无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)v此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱浸渍或者表皮剥脱v瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片资料仅供参考,不当之处，请联系改正。阶段阶段(Stage)v全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失v可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露v有腐肉有腐肉存在存在v但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确v可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡v相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡的溃疡v骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露资料仅供参考,不当之处，请联系改正。期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片资料仅供参考,不当之处，请联系改正。阶段阶段(Stage)v全层组织缺失全层组织缺失v伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露v伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂v常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡压疮可能是表浅溃疡v可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）或关节囊）v有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎v可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不明确分期不明确分期(Unstageable)v全层组织缺失全层组织缺失v溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：v只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期度、确定分期v足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除体自然的（生物学的）覆盖而不被去除资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片资料仅供参考,不当之处，请联系改正。好发部位资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。哪些病人需要评估v病情危重、意识不清、瘫痪、大小便失禁v强迫体位者入院、长时间处于一种体位者v水肿、痴呆、营养不良、高龄老人及时动态的评估及时动态的评估资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压疮的局部评估压疮的局部评估v1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行v2.分期分期v3.形状形状v4.部位部位v5.渗出液的量渗出液的量v6.感染？感染？v7.疼痛？疼痛？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。难免压疮申报条件 v 强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身v大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮资料仅供参考,不当之处，请联系改正。v病人压疮危险评估单，留科室保管v难免性压疮申请表及督导记录，24小时上报护理部，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊v压疮情况报告表一式两份，一份交护理部，一份科室保管资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床科室姓名年龄/性别诊断入院时间压疮面积分期主要治疗护理措施见诊时间转归外一许小兵男/37岁椎间盘突出2011-3-11左右臀部13*8CM左足跟、右外踝3*2CM期期翻身Q2H，双氧水清洗,保持压疮处清洁干燥3-143-16无变化2011-3-16出院外一刘礼忠男/32岁胸椎骨折脱位术后并截瘫2011-4-15骶尾部3.5*4CM期翻身Q2H，禁平卧，垫气垫床双氧水清洗后予以凡士林纱布及无菌纱布覆盖.，红外线灯照射4-154-19无变化2011-4-19出院ICU李杰香女/54岁脑出血，高血压极高危，肺部感染2011-1-9右臀部3*2CM右脚跟外侧2*1.5CM期局部换药后用纱布或安普贴覆盖，及时翻身，禁右侧卧位，及时更换衣物，保持床单位整齐1-91-10痊愈外一谭凤娇女/72岁中风后遗症并全身多处褥疮2011-4-18骶尾处4.5*7CM左右臀部5*5CM左小腿外侧5.5*10CM期期翻身Q2H,禁平卧,双氧水生理盐水清洗后局部予以磺胺嘧啶银换药，凡士林纱布及无菌纱布覆盖.红外灯照射30分钟，饮食指导，加强营养4-184-194-285-45-215-302011-5-30好转出院资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肿瘤外科皮荣香女/56岁胃癌术后2011-7-13右髂部1*1.5CM骶尾部2*2CM期翻身Q2H,禁平卧,皮损处消毒待干后再喷康复新液,加强巡视7-137-15好转泌尿外科何丈海男/78岁泌尿系感染前列腺增生,脑梗后遗症2011-7-11右髂部4*3 CM右骶尾部1.5*1.2 CM期期压疮创面涂红药水Bid,翻身Q2H,加强饮食营养.，保持肢体功能位，7-117-12好转外一李翠莲女/66岁压疮并感染,脑梗死2011-5-14骶尾部15*15cm左髂部8*10CM左右足底4*4CM左右鹰嘴部3*5CM期期彻底清创后,双氧水灌洗后生理盐水冲洗,凡士林纱条引流翻身Q2H,禁平卧,.留置导尿，换药后红外线照射30分钟，留置胃管，予以高热量高蛋白高维生素流质饮食，完善各项生活护理5-145-205-282011-6-11好转出院神内何兰英女/76岁左侧大面积脑梗死2011-4-27右臀部右膝关节8*7CM 有大拇趾2*2CM期期期彻底清创后,双氧水灌洗后生理盐水冲洗待干后外涂磺胺嘧啶银软膏,行红外线照射4-274-285-23痊愈2011-5-23出院资料仅供参考,不当之处，请联系改正。消化内科廖国生男/55岁上消化道出血，原发性肝癌2011-2-4骶尾部2*1CM期翻身Q2H，压疮处涂白蛋白BID，交替磺胺嘧啶银后改为红药水，并用氧气吹干（患者与家属拒绝翻身Q2H，愿意承担不翻身带来的后果并签字，后改为Q4H）3-13-163-30好转2011-3-30出院普外曹美玲女/56岁臀部多处压疮2011-3-21骶尾部11*11CM左右髂棘3*3CM期翻身Q2H，垫气垫床,双氧水清洗后予以凡士林纱布及无菌纱布覆盖.，加强营养3-233-31好转2011-3-31出院消化内科利飞男/86岁上消化道出血2011-3-13骶尾部10*8CM腰背部2*8CM右足跟部2*3CM期I期翻身Q2H,禁平卧,皮损处消毒后涂红药水，用氧气吹干，无菌纱布覆盖，加强功能锻练3-143-153-30好转2011-3-30出院外一马永宁男/78岁左股骨粗隆骨折2011-1-17左足底2.5*0.8CM右臀部5*2CM期压疮处涂红汞，未见好转改用磺胺嘧啶银粉，用纱布覆盖，翻身Q2H，垫气垫床，加强营养1-17愈合ICU周后平男78岁脑血管意外，高血压，矽肺2011-1-19右全臀骶尾部4*6CM左臀坐骨结节处4*4CM期翻身Q2H，禁右卧，翻身到位，外用安普贴保护，换药时先清理坏死组织，双氧水生理盐水清洗伤口，再涂湿润烧伤膏1-202-12-20几近愈合2011-2-20出院资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合v“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。