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铜陵市市辖区及开发区新农合2012年实施方案童江云1铜陵市市辖区及开发区新型农村合作医疗2012年实施方案n n根据安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2012版）（皖卫农201144号）精神，在总结2011年度新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作经验基础上，结合实际，制定本方案。2一、目标和原则n n（一）目标（一）目标n n在市辖区和市经济技术开发区农村实施以住院补在市辖区和市经济技术开发区农村实施以住院补偿为主、兼顾门诊受益的新农合制度，参合率达偿为主、兼顾门诊受益的新农合制度，参合率达95%95%以上，以减轻农民医疗负担，提高农民健康以上，以减轻农民医疗负担，提高农民健康保障水平，缓解因病致贫、因病返贫矛盾。保障水平，缓解因病致贫、因病返贫矛盾。n n（二）基本原则（二）基本原则n n（一）引导参合人员一般常见病首先在门诊就诊；（一）引导参合人员一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。提高其补偿比例。3n n（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予救助，切实减高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合人员看不起病和因病轻大病患者经济负担，有效缓解参合人员看不起病和因病致贫返贫现象的发生。致贫返贫现象的发生。n n（三）自愿参加，多方筹资，以收定支，适度保障。农民（三）自愿参加，多方筹资，以收定支，适度保障。农民以家庭为单位自愿参加新农合，遵守有关规章制度，按时以家庭为单位自愿参加新农合，遵守有关规章制度，按时足额缴纳参合费用。市、区按足额缴纳参合费用。市、区按1 1：1 1比例给予资金支持。失比例给予资金支持。失地农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上地农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以自愿选择参加户籍所在地区长期居住在农村的居民，可以自愿选择参加户籍所在地区的新农合，但不得重复参加其他政府举办的基本医疗保险；的新农合，但不得重复参加其他政府举办的基本医疗保险；农村户口的中小学生应跟随家长一起参加新农合。已经跟农村户口的中小学生应跟随家长一起参加新农合。已经跟随家长参加新农合的中小学生，不再参加由政府举办的其随家长参加新农合的中小学生，不再参加由政府举办的其他医疗保险，以免重复缴费，增加农民家庭负担。他医疗保险，以免重复缴费，增加农民家庭负担。n n（四）统一管理，分级负责。市新农合管理中心负责新农（四）统一管理，分级负责。市新农合管理中心负责新农合的日常工作。各区政府负责本辖区新农合宣传、发动、合的日常工作。各区政府负责本辖区新农合宣传、发动、筹资等工作。筹资等工作。4二、筹资标准n n新农合制度采取个人缴费、政府资助和集体扶持新农合制度采取个人缴费、政府资助和集体扶持相结合的筹资机制。相结合的筹资机制。20122012年度每人筹资年度每人筹资320320元建元建立新农合基金。立新农合基金。n n（一）市辖区及开发区所有户口在本乡镇（办事（一）市辖区及开发区所有户口在本乡镇（办事处）的农业人口（含农村户口的乡镇企业职工）处）的农业人口（含农村户口的乡镇企业职工）以家庭为单位，个人缴费标准每人每年以家庭为单位，个人缴费标准每人每年5050元。农元。农村五保户、低保户和重点优扶对象由大病救助基村五保户、低保户和重点优扶对象由大病救助基金资助参合。符合计划生育政策的独女户、双女金资助参合。符合计划生育政策的独女户、双女户参合费用可由乡镇（办事处）政府或村代缴。户参合费用可由乡镇（办事处）政府或村代缴。各区负责收缴参合金，并向农户出具收款凭证。各区负责收缴参合金，并向农户出具收款凭证。5n n（二）各级财政按每人每年270元标准补助，扣除中央财政和省财政补助后，市和各区财政按1：1的比例分担。n n（三）有条件的乡镇（办事处）、村集体对本地新农合工作给予适当扶持。鼓励社会团体资助新农合工作。6三、资金管理n n按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则管理，设立专户储存，专款专用。严格执行新农合基金管理规章制度，规范运作。n n（一）农民采取统一时间参合缴费。2011年11月为参合交费时间，2012年月1月1日为开始补偿时间，交一年保一年。农民个人缴费由各区收缴后于2011年12月10日前上缴市财政收入专户。7n n（二）各区补助资金按实际参合人数，及时上缴（二）各区补助资金按实际参合人数，及时上缴到市新农合基金收入专户。在个人、区财政资金到市新农合基金收入专户。在个人、区财政资金到位后，市财政及时将市补助资金划入收入专户。到位后，市财政及时将市补助资金划入收入专户。n n（三）所筹资金全部用于住院和门诊统筹。（三）所筹资金全部用于住院和门诊统筹。n n（四）加强基金管理。健全完善基金财务管理制（四）加强基金管理。健全完善基金财务管理制度，严格执行度，严格执行“封闭运行封闭运行”的规定，加强基金的的规定，加强基金的监管力度，确保基金使用的公开、公平和公正。监管力度，确保基金使用的公开、公平和公正。统筹基金全部用于农民医疗费补偿，新农合经办统筹基金全部用于农民医疗费补偿，新农合经办机构工作经费同级财政预算安排。定期向市管委机构工作经费同级财政预算安排。定期向市管委会报告新农合的运行情况，将基金的收支情况、会报告新农合的运行情况，将基金的收支情况、医疗费用补偿情况列入乡镇、村务公开内容，自医疗费用补偿情况列入乡镇、村务公开内容，自觉接受社会和群众监督，充分保障农民的知情权、觉接受社会和群众监督，充分保障农民的知情权、参与权和监督权。要加强审计监督，定期对基金参与权和监督权。要加强审计监督，定期对基金使用情况进行审计，做到专款专用，确保基金安使用情况进行审计，做到专款专用，确保基金安全。全。8四、补偿标准n n（一）住院费用按比例报销（见下表）。每人每年累计补偿总额不超过20万元。外出务工人员在市外非协议医院住院的，按五类医疗补偿标准执行。各类医疗机构具体名单及起付线由省卫生厅统一确定公布（另文公布）。9各类医疗机构补偿标准各级医疗机构各级医疗机构各级医疗机构各级医疗机构 起付线起付线起付线起付线 补偿比例补偿比例补偿比例补偿比例 类医疗机构类医疗机构 100 100 85%85%IIII类医疗机构类医疗机构 省定标准省定标准 80%80%IIIIII类医疗机构类医疗机构 省定标准省定标准 80%80%类医疗机构类医疗机构 省定标准省定标准 75%75%类医疗机构类医疗机构省定标准省定标准 55%55%注：注：1 1、对、对 “国家基本药物国家基本药物”和和 “安徽省补充药品安徽省补充药品”中的所有药品及中的所有药品及“新农合新农合药品目录药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加1010个百分点。个百分点。2 2、实行按病、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。10n n（二）一类医院及以下医院单次住院可报费用不（二）一类医院及以下医院单次住院可报费用不得超过得超过2 2万元，二、三类医院单次住院可报费用不万元，二、三类医院单次住院可报费用不得超过得超过4 4万元。万元。n n（三）对参加新型农村合作医疗的五保户、低保（三）对参加新型农村合作医疗的五保户、低保户和重点优抚对象实行零起付线。户和重点优抚对象实行零起付线。n n（四）住院正常分娩定额补偿（四）住院正常分娩定额补偿500500元元,剖宫产定额剖宫产定额补偿补偿600600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的用的1 1万元以下的部分按万元以下的部分按40%40%的比例给予补偿，的比例给予补偿，1 1万元以上的部分按同类医院普通住院补偿政策执万元以上的部分按同类医院普通住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。行，但不再享受定额补助。n n（五）多次住院，分次计算起付线，起付线以下（五）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。费用个人自付。11五、保底补偿n n按住院费用总额（不含意外伤害），根据以下比例实行保底补偿（年累计补偿总额不超过20万元）。年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应以下分段比例，计算“保底补偿”金额，再扣除每次住院的起付线金额。13费用段费用段 5 5万元以下万元以下 5-105-10万元段万元段 1010万元以上万元以上保底补偿比保底补偿比例例 45%45%55%55%65%65%注：注：1 1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算计算“保底补偿保底补偿”金额。金额。2 2、实行按病种付费的大病、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。补偿比例不执行此表规定。14六、补偿范围n n（一）（一）安徽省新型农村合作医疗药品目录（安徽省新型农村合作医疗药品目录（20102010版）版）和和安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和部分支付安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和部分支付费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）规定药品规定药品和医疗服务项目。国家基本药物和安徽省补充药品补偿比和医疗服务项目。国家基本药物和安徽省补充药品补偿比例再提高例再提高1010个百分点。个百分点。n n一级医院及以下医院目录外药品不超过一级医院及以下医院目录外药品不超过5%5%，二级医院不，二级医院不超过超过10%10%，三级医院和市外医院不超过，三级医院和市外医院不超过25%25%。急诊抢救除。急诊抢救除外。外。n n住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按次（项）特殊检查（治疗）费用按85%85%计入可补偿费用；计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按85%85%、进口材料按、进口材料按65%65%计入可补偿费用。计入可补偿费用。15n n（二）对有责任的各种意外伤害，新农合基金不（二）对有责任的各种意外伤害，新农合基金不应给予补偿。对无法判定有无责任的意外伤害，应给予补偿。对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按部分，按40%40%的比例给予补偿，封顶线的比例给予补偿，封顶线2 2万元，不万元，不纳入保底补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公纳入保底补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。申请外伤住院补偿均须提供其参具的情节证据。申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写写新农合外伤住院申请补偿登记表新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农，供新农合经办机构调查备用。所有意外伤害补偿在所在合经办机构调查备用。所有意外伤害补偿在所在的行政村公示一个月后，无异议、无举报，或调的行政村公示一个月后，无异议、无举报，或调查明确后，统一由市合管中心兑付补偿金。查明确后，统一由市合管中心兑付补偿金。16n n（三）鼓励开展中医中药治疗。在定点医疗机构使用中药（三）鼓励开展中医中药治疗。在定点医疗机构使用中药和中医治疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿和中医治疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用补偿比例提高比例比西医治疗费用补偿比例提高1010个百分点。个百分点。n n（四）对既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院补（四）对既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院补偿，其补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合人员同等对偿，其补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合人员同等对待。待。对同时参加其他类型国家基本医疗保险制度的参合患对同时参加其他类型国家基本医疗保险制度的参合患者，必须凭住院医药费发票原件申请新农合补偿。者，必须凭住院医药费发票原件申请新农合补偿。n n（五）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到（五）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为15001500元，每具小腿假肢提高为元，每具小腿假肢提高为700700元；参加新型农村合作元；参加新型农村合作医疗医疗7 7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为30003000元。参加新农合的元。参加新农合的1010周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到用提高到50%50%。17n n（六）筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。n n（七）市内就诊在定点范围内自愿选择医院，确因病情需要转市外就诊的，实行转诊制度，统一由铜陵市人民医院出具转诊单，并经市合管中心审核批准后转院。未经审批的按五类医院标准补偿。18七、补偿方法n n（一）参合人员在定点医疗机构住院的，按四类医疗机构（一）参合人员在定点医疗机构住院的，按四类医疗机构不高于医疗总费用不高于医疗总费用60%60%、三类医疗机构不高于、三类医疗机构不高于55%55%、二类、二类医疗机构不高于医疗机构不高于50%50%、一类医疗机构不高于、一类医疗机构不高于45%45%的比例，的比例，先由个人垫付住院预交金（不含意外伤害），治疗结束出先由个人垫付住院预交金（不含意外伤害），治疗结束出院时，直接在定点医疗机构办理补偿手续，根据补偿金额院时，直接在定点医疗机构办理补偿手续，根据补偿金额多退少补。定点医疗机构定期与市合管中心结算费用。在多退少补。定点医疗机构定期与市合管中心结算费用。在非定点医疗机构住院病人（含在外务工人员），每月非定点医疗机构住院病人（含在外务工人员），每月15152525日到市合管中心办理补偿手续。对远郊乡镇（办事处），日到市合管中心办理补偿手续。对远郊乡镇（办事处），市合管中心根据情况定期赴乡镇政府所在地现场报销。市合管中心根据情况定期赴乡镇政府所在地现场报销。n n（二）定点医疗机构与市合管中心结算补偿金时，必须提（二）定点医疗机构与市合管中心结算补偿金时，必须提供出院录、费用清单、发票、住院患者本人或家属签字的供出院录、费用清单、发票、住院患者本人或家属签字的结算单。外出务工人员另提供务工单位证明。结算单。外出务工人员另提供务工单位证明。n n（三）各级新农合定点医疗机构要认真执行（三）各级新农合定点医疗机构要认真执行“即时结报即时结报”相关规定，出院时应及时审核、及时兑现，不得拖欠。相关规定，出院时应及时审核、及时兑现，不得拖欠。19八、门诊补偿n n（一）普通门诊补偿。村级卫生室补偿比例提高（一）普通门诊补偿。村级卫生室补偿比例提高到到50%50%，乡镇卫生院提高到，乡镇卫生院提高到45%45%。n n（二）慢性病门诊（含特殊慢性病）补偿。慢性（二）慢性病门诊（含特殊慢性病）补偿。慢性病（含特殊慢性病）病种范围按病（含特殊慢性病）病种范围按安徽省新型农安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（村合作医疗补偿实施方案（20122012版）版）规定执行，规定执行，常见慢性病补偿标准提高到常见慢性病补偿标准提高到60%60%，年度封顶线提，年度封顶线提高到高到40004000元，特殊慢性病补偿不设起付线，按同元，特殊慢性病补偿不设起付线，按同级住院补偿政策执行。级住院补偿政策执行。n n（三）门诊统筹预算管理相关政策按以上规定调（三）门诊统筹预算管理相关政策按以上规定调整后另行发文。整后另行发文。20九、医疗服务管理n n（一）加强定点医疗机构管理。由市合管中心会（一）加强定点医疗机构管理。由市合管中心会同相关部门对医疗机构的检查、用药、治疗、收同相关部门对医疗机构的检查、用药、治疗、收费等，进行多形式全程动态监督，推进合理检查、费等，进行多形式全程动态监督，推进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并定期公示。合理用药、合理治疗、合理收费，并定期公示。n n（二）建立完善并严格执行各种诊疗规范和管理（二）建立完善并严格执行各种诊疗规范和管理制度，实行双向转诊制度，切实加强监管，严格制度，实行双向转诊制度，切实加强监管，严格控制医疗收费标准，不断提高服务质量，为农民控制医疗收费标准，不断提高服务质量，为农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗服务。医疗提供合理、有效、质优、价廉的医疗服务。医疗机构根据病情需要使用自费药品、大型检查项目机构根据病情需要使用自费药品、大型检查项目及特殊材料，必须取得参合人同意并签字方可使及特殊材料，必须取得参合人同意并签字方可使用或检查，急诊抢救除外。用或检查，急诊抢救除外。21n n（三）严格控制医疗费用和住院率增长。各定点医疗机构（三）严格控制医疗费用和住院率增长。各定点医疗机构要认真执行铜农医要认真执行铜农医200520052 2号文件和医疗服务协议书要号文件和医疗服务协议书要求，严格执行入、出院标准和目录外药品管理规定，控制求，严格执行入、出院标准和目录外药品管理规定，控制住院率和医疗费用不合理增长。对年度次均住院费用和目住院率和医疗费用不合理增长。对年度次均住院费用和目录外药品比例超过规定标准的，由市合管中心扣除超标金录外药品比例超过规定标准的，由市合管中心扣除超标金额，返还新农合基金。额，返还新农合基金。n n（四）对提供虚假发票或虚假证明，不合理检查、用药、（四）对提供虚假发票或虚假证明，不合理检查、用药、治疗、收费及以其他方式套取合作医疗基金的单位和个人，治疗、收费及以其他方式套取合作医疗基金的单位和个人，追回补偿金，给予通报批评，情节严重的追究相应的责任。追回补偿金，给予通报批评，情节严重的追究相应的责任。n n（五）每年对参合人员住院病历组织（五）每年对参合人员住院病历组织1 1次以上的检查、评次以上的检查、评估。估。n n十、本方案从十、本方案从20122012年年1 1月月1 1日起施行，过去文件中与本方日起施行，过去文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。在实施过程中，可根据情案规定相冲突的内容不再执行。在实施过程中，可根据情况予以适当调整。况予以适当调整。22谢谢聆听！23