T∕CACM 1223-2019 中医内科临床诊疗指南 胃下垂.pdf

ICS 11.120 C 05 团陈非示3住T/CACM 1223-2019 代替ZYYXH/T79-2008 中医内科临床诊疗指南胃下垂Clinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCM Gastroptosis 2019-01-30发布2020-01 -01实施中华中医药学会发布T/CACM 1223-2019 目IJ 本指南依照GB/T1. 1-2009给出的规则起草。本指南替代了ZYYXH/T79-2008中医内科临床诊疗指南胃下垂，与ZYYXH/T79-2008相比主要技术变化如下:一一修改了先前版本中的胃下垂治疗兼证加减、兼症加药(见4.2、4.3); 一一删除先前版本中主证肝胃不和证，将肝郁证作为兼证(见4.2); 一一增加了超声诊断(见3.1) ; 一-增加了鉴别诊断(见3.3); 一一增加了针刺治疗(见4.4.1); 一一增加了预防调护(见5); 一一增加了辨证论治中方剂循证医学证据等级(见4.1) ; 本指南由中华中医药学会提出并归口O本指南主要起草单位:福建中医药大学附属第二人民医院、上海中医药大学附属龙华医院、安徽中医药大学第二附属医院、福建宁德市中医院福建龙岩市中医院、贵阳中医学院第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西柳州市中医院、甘肃省中医院、中国医科大学附属盛京医院。本标准主要起草人:柯晓、唐志鹏、陈苏宁、陈远能、李学军、税典奎、田旭东、王敏、张方东、章浩军。本标准于2008年7月首次发布，2019年1月第一次修订。147 T/CACM 1223-2019 引胃下垂是临床的常见病、多发病，有研究IJ报道胃下垂的总体发生率为9.80%，女性明显高于男性。有关胃下垂的记载最早来源于灵枢本脏，脾应肉，肉烟坚大者胃厚，肉捆么者胃薄。肉烟小而么者胃不坚;肉脚不称身者胃下，胃下者，下管约不利。肉脚不坚者，胃缓。现今，中医常用胃缓指代胃下垂。近年来，中药、针灸、推拿、按摩、穴位埋线等中医内治、外治方法治疗胃下垂，取得了较好的治疗效果，积累了丰富的经验，而且大量的临床报道表明，中医治疗胃下垂有较好的临床疗效。然而，虽然中医学在几千年的临床实践中，对胃下垂的治疗积累了丰富的经验，但这些经验缺乏统一的诊疗方案，辨证分型仍无统一标准，不利于临床借鉴、应用及研究。为此2008年中华中医药学会颁布了ZYYXH/T79 -2008中医内科诊疗指南胃下垂，以满足临床诊治和科研的需要，本诊疗指南充分讨论并结合现有诊疗指南和中医的诊疗特点，依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，总结胃下垂中医诊疗方面的主要观点，对原有指南进行修订，在临床实践中加以验证、完善、优化，并推广应用，更好地服务临床与社会。本指南主要针对胃下垂的中医药的诊断和治疗建议，为中医临床提供参考。主要目的是推荐有循证医学证据的胃下垂中医诊断与治疗，规范中医l临床诊疗过程。本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医消化科专家指导组的指导、监督下实施。修订过程与任何单位、个人无利益关系。本指南由中华中医药学会组织，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医消化病专家指导组的指导、监督下实施，文献评价小组确定筛选证据的标准，并通过检索多个数据库，筛选出符合纳入标准的文献，并进行文献质量评价及证据分级，根据证据级别达成专家组共识，并提出推荐意见，初步制定出针对胃下垂的中医临床实践指南。148 中医内科临床诊疗指南胃下垂1 范围本指南的主要提出胃下垂的诊断、辨证、治疗、疗效评价和预防调护建议。本指南适用于18岁以上人群胃下垂的诊断和防治。T/CACM 1223-2019 本指南适用于中医脾胃病科、中西医结合消化病科和中医内科临床从业医师使用。西医消化科从业医师和其他学科中医师也可参照本指南中的相关内容。对于西医诊断为胃下垂及中医诊断为胃缓等疾病均可考虑本指南辨证论治。2 定义下列术语和定义适用于本指南。2.1 胃下垂Gastroptosis 属于中医学的胃缓范畴。是指站立时胃的下缘达盆腔，胃小弯角切迹低于儒ili香连线的病症。发生在瘦长体形、久病体弱、长期卧床少动者，常伴有其他脏器下垂23 临床诊断3.1 西医诊断3. 1. 1 诊断原则本病西医诊断参照江绍基胃肠病学2;X线坝餐诊断参考江绍基胃肠病学2及胃下垂X线坝餐诊断标准的探讨3。超声诊断:参考超声诊断学4及实用腹部超声诊断学5，上述诊断最后均通过专家共识法确定。症状:轻度胃下垂多元明显症状。中度以上胃下垂患者则可表现为不同程度的上腹部饱胀感，食后尤甚，并可见暧气、厌食、便秘、腹痛等症状。腹胀可于餐后、站立过久和劳累后加重，平卧时减轻。此外患者常有消瘦、乏力、低血压、心悸和眩晕等表现。体征:肋下角常小于9000站立时由于胃下垂上腹部可常触及较明显的腹主动脉搏动。部分患者可有上腹部轻压痛，压痛点不固定。冲击触诊或快速变换体位可昕到脐下振水声。有些瘦长体型患者可触及下垂的肝、脾、肾等脏器。X线顿餐造影检查:立位时可见胃体明显下降、向左移位，胃小弯角切迹低于儒崎连线水平，胃蠕动减弱或见有不规则的微弱蠕动收缩波。根据站立位胃角切迹与两侧懦ili脊连线的位置，将胃下垂分为三度:轻度:角切迹的位置低于儒崎连线下1.0 - 5. Ocm;中度:角切迹的位置位于儒崎连线下5.1 -10. Ocm;重度:角切迹的位置低于儒崎连线下10.1cm以上。超声检查:口服胃造影剂可见充盈扩张的胃腔无回声区，站立位时位置降低，胃小弯低于脐水平以下。轻度胃下垂者在脐水平以下5cm以内，中度胃下垂者胃小弯在脐水平下5-8cm，重度胃下垂者大于8cmo3.2 中医诊断本病中医诊断参考中医胃肠病学6 0本病的辨证分型参考中医消化病诊疗指南7，以及文献相关证型出现的频次统计，最后通过专家共识法制定。3.2.1 病名诊断本病属于中医学的胃缓范畴。临床表现:以院腹坠胀或有疼痛为主症。伴有倦怠乏力、纳食欠佳、恶心暧气、体瘦肌削等表现。发病特征:常为逐渐发病，病情时轻时重。空腹时轻，饱餐后重;卧位时轻，立位时重。149 T/CACM 1223-2019 3.2.2 证候诊断3.2.2.1 脾虚气陆证主症a)肮腹重坠作胀;b)食后、站立或劳累后加重c)不思饮食。次症a)面色萎黄;b)精神倦怠c)舌淡，有齿痕，苔薄臼;d)脉细或濡。3.2.2.2 胃阴不足证主症a)院腹痞满，隐隐作坠疼痛;b)舌质红或有裂纹，少津少苔c)饥不欲食;d)口干咽燥。次症a)纳呆消瘦;b)烦渴喜饮c)大便干结;d)脉细或细数。3.2.2.3 脾肾阳虚证主症a)院腹坠胀冷痛，喜温喜按;b)遇冷或劳累后加重c)畏寒肢冷;d)得食痛诚，食后腹胀。次症a)倦怠乏力;b)食欲不振c)大便漉薄，或完谷不化;d)腰膝冷痛e)舌淡，边有齿痕，苔薄白;f)脉沉细或迟。3.2.2.4 脾虚饮停证主症a)院腹坠胀不舒;b)胃内振水声或水在肠间漉漉有声c)呕吐清水痰涎。次症a)头晕目眩;b)心悸气短c)舌淡胖有齿痕，苔白滑;d)脉弦滑或弦细。证候确定:主症2项(第a)项必备)加次症2项。3.3 鉴别诊断3. 3. 1 慢性胃炎|临床表现与本病有类似症状，如均可有慢性腹痛与不适感、腹胀、恶心、暧气，通过内窥镜检查和X线顿餐透视不难鉴别。3.3.2 功能性消化不良临床表现与本病有类似症状，如腹胀、暖气，但X线检查无胃下垂影像。4 临床治疗与推荐建议4. 1 中医辨证论治4. 1. 1 脾虚气陷证病机:脾胃虚弱，中气下陷。治法:健脾益气，升阳举陷。推荐方药:补中益气汤(内外伤辨惑论)加减8，9(推荐强度E;证据级别:町级)。常用药:黄瓦、炙甘草、人参、当归、桶皮、升麻、柴胡、臼术等。推荐中成药:补中益气丸(合剂、颗粒)，口服。小蜜丸一次纯，大蜜丸一次1丸，水丸一次句，一日2-3次。合剂，一次10-15ml，一日3次。颗粒，一次l袋，一日2-3次。规格丸剂:大蜜丸每丸重9g;颗粒:每袋装3g(推荐强度E;证据级别N级)。4.1.2 胃阴不足证病机:胃阴亏虚，胃失濡养，和降失常。治法:滋阴润燥、养阴益胃。推荐方药:益胃汤(温病条辨)加减(推荐强度E;证据级别N级)。常用药:北沙参、麦冬、生地黄、玉竹等。推荐中成药:阴虚胃痛颗粒，开水冲服。一次1袋，一日3次。规格每袋装lOg(推荐强度:E;证据级别:N级)。150 胃乐宁片:口服。一次1片，一日3次。规格每片重O.13g(推荐强度E;证据级别:N级)0 养胃舒胶囊(颗粒、胶囊剂)，口服。一次3粒，一日2次。颗粒剂:一次10-20g，一日2次。T/CACM 1223-2019 规格胶囊剂:每粒装O.旬，颗粒剂:每袋装lOg(推荐强度E;证据级别:N级)0 4.1.3 脾肾阳虚证病机:脾肾阳虚，胃失温养。治法:温阳散寒、补益脾肾。推荐方药1:附子理中汤(三因极一病证方论)加减(推荐强度E;证据级别:N级)口常用药:炮附子(先下)，人参、干姜、白术、炙甘草等。推荐方药2:补中益气汤合附子理中汤10，ll加减(推荐强度E;证据级别:N级)0 常用药:黄瓦、甘草、人参、当归、情皮、升麻、柴胡、白术、干姜、炮附子(先下)。推荐中成药:附子理中丸:口服。水蜜丸一次句，小蜜丸一次饵，大蜜丸一次1丸，一日2- 3 次。规格小蜜丸每100丸重20g，大蜜丸每丸重9g(推荐强度E;证据级别:N级)。4.1.4 脾虚饮停证病机:脾胃虚弱，痰饮停胃O治法:健脾和胃，温化痰饮。推荐方药:小半夏汤合苓桂术甘汤加减(推荐强度E;证据级别N级)。常用药:获苓、桂枝、白术、姜半夏、生姜、炙甘草等。4.1.5 兼证加减(选2种药物)(推荐强度:E;证据级别:N级)食滞证:麦芽、谷芽、神曲、莱藤子、鸡内金、焦山植。湿热证:惹n仁、白扁豆、茵陈、佩兰、豆寇、黄连。肝郁证:柴胡、香附、郁金、玫瑰花、绿尊梅、佛子。血痕证:载术、丹参、桃仁、赤苟、蒲黄、五灵脂04.1.6 兼症加药(选2种药物)(推荐强度E;证据级别:N级)反酸、吞酸、烧心、H曹杂:海瞟虫肖、锻龙骨、假牡蜘、珍珠母、假瓦楞、黄连、吴莱英。恶心、呕吐:旋覆花(布包)、制半夏、竹茹、砂仁、苏梗、批丰巴叶、生姜、陈皮。失眠、多梦:夜交藤、酸枣仁、玻王白、获神、龙齿、珍珠母、合欢皮;吴莱英粉适量(外敷涌泉穴)口便秘:火麻仁、桃仁、冬瓜仁、瓜萎、杏仁、肉京蓉、莱藤子、生批把叶、生白术。泄泻、便请:仙鹤草、炒山药、石榴皮(壳)、偎词子、荧实、莲子、获苓04.2 外治疗法:4.2.1 针灸疗法12斗4(推荐强度E;证据级别:N级)针灸是治疗胃下垂的可选择治法。治疗胃下垂的针刺常用取穴有:中皖、气海、百会、胃俞、脾俞、足三里、关元、梁门、天枢。灸法常用取穴有:百会、足二里、关元、脾俞、胃俞、中肮04.2.2 推拿疗法15(推荐强度E;证据级别:N级)4.2.2.1 腹部操作取穴及部位:中皖、坞尾、天枢、气海、关元、腹部。主要于1去:揉、一指禅推法、托、振、摩法等于法。4.2.2.2 背部操作取穴及部位:肝俞、脾俞、胃俞、气海俞、关元俞、背部、肩月甲部、胁肋部。主要于法:一指禅推法、按、揉、插法等于法。5 预防调护饮食有节，忌过饥过饱、偏嗜五昧，避免食后劳作，宜少食多餐，富有营养，易消化的食物，忌冷硬、辛辣刺激等食物，饭后短时间可平卧休息。保持乐观心态，避免不良情绪。加强体育锻炼，如太极拳、保健体操、腹肌练习等，持之以恒，坚持不懈，但忌剧烈运动及重体力劳作。151 T/CACM 1223一-2019A.1 临床证据的检索策略附录A(资料性附录)指南制订方法说明A. 1. 1 现代文献:以胃下垂胃缓胃下为检索词，检索中国期刊文献数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国中医药文献数据库、超星数字图书馆;以Gastroptosis、Ventroptosia为关键词，检索外文医学信息资源、检索平台，检索年限为建库至2015年3月O检索各数据库，共获得了文献电子全文729篇。A. 1.2 文献纳入标准a)中医药关于胃下垂的病名，病因，病机，诊断，治疗，预防调护的文献;b)病例数在20例以上c)名老中医关于胃下垂的经验。A. 1.3 文献排除标准a)诊断标准、疗效标准不明确者;b)合并其他系统严重并发症者c)采用中西医结合干预者;d)病例系列样本量小于20例者e)明显与所要形成的指南不相关的文献或重复文献。A. 1.4 文献检索完成后经过初步筛选，进行文献定性分析，并选择治疗性文献，再次进行筛选。排除标准a)自拟方;b)外治法中非RCT文献。共筛选出文献111篇，其中RCT文献72篇，非RCT文献39篇。A.2 文献质量评价对所纳人的每篇临床文献进行文献资料提取、均按以下方法分别做出文献评价。a)随机临床试验的评价:采用改良Jadad量表评分(改良Jadad量表见附录B)0文献总体质量较差，改良Jadad评分;:3分的有1篇。b)非随机临床试验的评价:采用MINORS条目评分(MINORS条目见附录。O文献总体质量较差，MINORS评分其中;:10分仅4篇文献。文献质量普遍较低。非随机临床试验的判定标准:指受试对象以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程。对于分组方式为交替分组，即以生日、住院日、住院号等的末尾数字为奇数或偶数等情况进行分组的情况，定义为非随机。A.3 证据强度及推荐等级。A. 3.1 循证证据形成推荐建议:对证据进行评价，将证据转化为推荐建议。根据推荐建议所支持证据的质量对不同推荐建议给出相应的推荐强度，推荐强度的级别应与证据的级别相关。A. 3. 2 专家共识形成推荐建议:对于质量较低的证据和有些临床诊疗措施在临床有效但缺乏高级别的循证医学证据时，可通过专家问卷、召开专家讨论会等专家共识法达成专家共识，形成推荐意见。因文献质量普遍较低，故本指南的证据均需取得专家共识后方列入推荐。本指南文献依据分级及推荐级别，见下表。表A.l文献侬据分级及推荐级别中医文献依据分级| 推荐级别I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低IA至少有2项I研究结果支持E小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和1/或假阴性的错误很高IB仅有1项I研究结果支持152 中医文献依据分级田非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识N非随机，历史对照和当代专家共识V病例报道，非对照研究和专家意见T/CACM 1223-2019 推荐级别C仅有E级研究结果支持D至少有1项皿级研究结果支持E仅有N或V级研究结果支持续表说明:推荐级别(或推荐强度)分为A，B, C, D, E五级。强度以A级为最高，并依次递减;该标准的研究课题分级中，大样本、小样本定义为:大样本:王三100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告，小样本100例的高质量的单篇;皿级中基于古代文献的专家共识是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者，N级中当代专家共识是指当代专家调查意见达成共识者，V级中的专家意见仅指个别专家意见。A.4 指南工具的评价包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE11对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价均为6分以上，并愿意推荐使用该指南。153 T/CACM 1223一-2019附录B(资料性附录)改良的Jadad评分量表项目(item) 评分(score)依据(reasons)随机序列的产生(randomsquence production 恰当(adequate)不清楚(unclear)不恰当(inadequate ) 分配隐藏(allocationconcealment) 怡当(adequate) 不清楚(unclear)不恰当(inadequate ) 盲法(blindmethod) 恰当(adequate)不清楚(unclear)不恰当(inadequate ) 撤出或退出(wi出drawal)描述了(description) 未描述(undescribed) 2 O 2 O 2 O O 计算机产生的随机数字或类似方法随机试验但未描述随机分配的方法采用交替分配的方法如单双号中心或药房控制分配方案，或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使11白床医生和受试者无法预知分配序列的方法只表明使用随机数字表或其他随机分配方案交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封及任何不能防止分组的可预测性的措施采用了完全一致的安慰剂片或类似方法试验陈述为盲法，但未描述方法未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较描述了撤出或退出的数目和理由未描述撤出或退出的数目;或理由注:改良后Jadad量表(1-3分视为低质量，4-7分视为高质量)154 T/CACM 1223- 2019 附录C(资料性附录)MINORS评价条目(适用于非随机对照试验)序号条目提刁亏1 明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2 纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者(满足纳入标准)都在研究期间被纳入了(无排除或给出了排除的理由)3 预期数据的收集收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4 终点指标能恰当地反映研究明确解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意目的向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5 终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由6 随访时间是否充足随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7 失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其8 是否估算了样本量959毛可信区间;且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9 -12条适用于评价有对照组的研究的附加标准9 对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的金标准对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施10 对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的(非历史对照)11 组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12 统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度(RR)的统计资料是否与研究类型相匹配注:评价指标共口条，每一条分为0-2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。o分表示未报道分表示报道了但信息不充分2分表示报道了且提供了充分的信息155 T/CACM 1223-2019 参考文献 1 J张有军.胃下垂与年龄、性别相关性的X线研究1.泰山医学院学报，2013, 34: 752 - 754. 2J莫剑忠.江绍基胃肠病学M.上海:上海科学技术出版社，2014: 549 - 550. 3J马玉富.胃下垂X线坝餐诊断标准的探讨1.中国医学影像学杂志，2001, 9 (6), 462 -463. 4J钱蕴秋.超声诊断学MJ. 2版.西安:第四军医大学出版社，2008: 368. 5J曹海根，实用腹部超声诊断学M.北京:人民卫生出版社，2006: 222. 6J李乾构，王自立.中医胃肠病学M.1版.北京:中国医药科技出版社.1993.219. 7J李乾构，周 学文，单兆伟.中医消化病诊疗指南MJ.北 京:中国中医药出版社，2006: 52 -55. 8J杨宪煌，补中益气汤加减治疗胃下垂36例疗效观察JJ .实用中医内科杂志，2007, 21 (8): 55. (1I级，改良Jadad评分1分)9J杨芳芳 ，加味补中益气汤治疗胃下垂疗效观察J.实用医技杂志，21 (4): 434 - 435 ( 1级，改良Jadad评分1分)10 J张华.温阳健脾、升阳举陷法治疗胃下垂80例疗效观察J.2012，29 (1): 32-33. (1级，改良Jadad评分1分)11 J陈奋伟，颜春悦.补中益气汤加附子理中汤治疗胃下垂临床研究1.实用中医内科杂志，2012, 26 ( 7): 81 - 82. (皿级，MINORS条目评分14分)12J孙国杰等.针灸学M.2版.北京:人民卫生出版社，2011: 791 -792. 13 J石学敏等.针灸治疗学M.2版.北京:人民卫生出版社，2011: 431 -432. 14J王启才.针灸治疗学M.北京:中国中医药出版社，2007: 108. 15 J宋柏林，于天源.推拿治疗学MJ.2版.北京:人民卫生出版社，2012: 219 - 220. 156