第七章多器官功能障碍综合症-ppt课件.ppt

多器官功能障碍综合症 multiple organ dysfunction syndrome MODSMODS的概念和内容 急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或续贯发生功能障碍MODS在高危人群中的发病率约在高危人群中的发病率约6%7%，发病急，进展快，死亡率，发病急，进展快，死亡率高，从高，从30%100%不等，平均约不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为单个器官衰竭的死亡率为15%30%2个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为45%55%3个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为80%4个以上器官衰竭很少存活。个以上器官衰竭很少存活。MODS是监护病房、外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科是监护病房、外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死死亡病例的亡病例的50%80%。MODS的内容l 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）l 急性肾功衰竭（ARF）l 应激性溃疡、肠麻痹l 急性心衰l 急性肝衰 l 弥漫性毛细血管内凝血（DIC)l 急性脑功能衰竭l 休克历史概况历史概况年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）1976 Border等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭（MSOF）1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （MODS）1995 全国危重病学术会议全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征多器官功能失常综合征 MODS的病因各种外科感染引起的脓毒症严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水各种原因的休克或心跳、呼吸骤停复苏后 MODS的病因各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤合并脏器坏死或感染的急腹症输血、输液、药物或机械通气患某些基础疾病如糖尿病、免疫功能低下等MODS的发病机制全身炎症反应综合症（SIRS）多器官功能障碍综合症（MODS）肠道屏障功能受损 细菌或毒素易位细菌或毒素 内皮细胞活化 炎症介质、细胞因子释放肠道屏障 机械屏障化学屏障生物屏障免疫屏障炎性介质、细胞因子肿瘤坏死因子（TNF-A）白介素-1（IL-1）补体片段一氧化氮花生四烯酸衍生物（PGE2）抗炎性介质转化生长因子B（TGF-B）IL-4、IL-10、IL-11、IL-13集落刺激因子（CSF）发病机制炎性介质 抗炎性介质 SIRS CAIS免疫功能瘫痪MODS全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）概念：概念：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。临床判断标准临床判断标准：1991年年ACCP/SCCM讨论会上提出讨论会上提出 T380C或或T360C HR90次次/分分 R20次次/分或分或PaCO24.0kPa(32mmHg)WBC12109/L或或WBC 4109/L具备以上具备以上4项中项中2项或以上即可判断发生了项或以上即可判断发生了SIRS。主要病理生理变化：主要病理生理变化：全身持续高代谢状态全身持续高代谢状态 高动力循环（高动力循环（CO，R）以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放发生机制：发生机制：感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 发生机制：发生机制：代偿性抗炎反应综合症（代偿性抗炎反应综合症（）概念：概念：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。MODS的类型速发型：原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍迟发型：先发一个器官或系统功能障碍,经过一段较稳定的维持时间,继发更多的器官或系统功能障碍MODSMODS的初步诊断的初步诊断熟悉MODS的发病基础，警惕存在MODS的高危因素 及时做更详细的检查危重病人应进行生命体征的动态监测当某一器官出现功能障碍时,要注意观察其它器官的变化熟悉MODS的诊断指标MODS的初步诊断肺:(ARDS）呼吸加快、窘迫、发 绀，需吸氧和辅助呼吸l肾:(ARF）无血容量不足而尿少l胃肠:（应激性溃疡）呕血、便血l心：(急性心衰)心动过速、心率失常l肝：(急性肝衰竭)黄疸、肝昏迷l凝血功能:(DIC)皮下出血瘀斑、呕 血、咯血 MODS的初步诊断ARDS：血气分析血氧降低，呼吸功能失常ARF：尿比重持续在1.010,尿钠、血肌酐增加l应激性溃疡：胃镜检查胃黏膜病变MODS的初步诊断l急性心衰：心电图失常l急性肝衰竭：肝功能失常，胆红素增多lDIC：DIC指标异常MODS的预防和治疗积极治疗原发病重点监测病人的生命体征防治感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官，阻断连锁反应急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)定定 义义 是指各种原因引起的肾功能损害是指各种原因引起的肾功能损害,在短时间内在短时间内(几小几小时或几天时或几天)内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严重的临床综合征。是一种严重的临床综合征。病病 因因 与与 分分 类类肾前性肾前性:血容量绝对减少血容量绝对减少 大出血、休克、脱水等未纠正大出血、休克、脱水等未纠正肾后性：逆行性肾小球灌注不足肾后性：逆行性肾小球灌注不足 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 腹腔高压综合症腹腔高压综合症(ACS)肾性：肾小球直接受损肾性：肾小球直接受损 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）机机 理理肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾缺血肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰部分肾单位血流正常部分肾单位血流正常临临 床床 表表 现现急性肾功能衰竭（ARF）（少尿期）水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症 水中毒高镁血症 酸中毒高磷血症低钠血症低氯血症低钙血症急性肾功能衰竭（ARF）（少尿期）蛋白质代谢产物积聚 氮质血症 尿毒症l全身并发症 高血压 肺水肿 脑水肿 心律紊乱、心肌病变 出血倾向、DIC急性肾功能衰竭（ARF）（多尿期）早期多尿阶段：血BUN、CR、K+，尿毒症 未改善恢复阶段：低血K+Na+Mg2+Ca2+脱 水，易感染后期多尿阶段：血BUN、CR ，病情好转诊诊 断断病史及体检病史及体检病因病因有无肾前性因素有无肾前性因素有无肾后性因素有无肾后性因素尿液检查尿液检查留置导尿，记录每小时尿量留置导尿，记录每小时尿量肾前性尿浓缩，肾性尿比重稳定于肾前性尿浓缩，肾性尿比重稳定于1.010-1.0141.010-1.014尿镜检尿镜检大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）宽大棕色管型（肾衰竭管型）宽大棕色管型（肾衰竭管型）嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）红细胞管型（肾小球肾炎）红细胞管型（肾小球肾炎）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）血液检查血液检查血常规血常规血尿素氮和血肌酐血尿素氮和血肌酐血清电解质血清电解质血酸碱度血酸碱度治治 疗疗少尿或无尿期少尿或无尿期限制水分和电解质：每日使病人体重减轻限制水分和电解质：每日使病人体重减轻0.5kg0.5kg量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多 每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水 预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾纠正酸中毒纠正酸中毒维持营养和供给热量维持营养和供给热量控制感染控制感染血液净化血液净化 抗感染：注意药物对肾脏的损伤抗感染：注意药物对肾脏的损伤血液净化血液净化血液透析血液透析：人工肾。小分子物质清除高、血液动力人工肾。小分子物质清除高、血液动力 学不稳定。学不稳定。腹膜透析腹膜透析：小分子物质。感染、速率慢小分子物质。感染、速率慢血液滤过血液滤过：中小分子、血液动力学稳定中小分子、血液动力学稳定 多尿期多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失补充适量液体，防止细胞外液过度丧失 补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的1/31/31/31/31/21/21/21/2纠正电解质纠正电解质 每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量增加蛋白质量增加蛋白质量积极治疗感染积极治疗感染预预 防防注意高危因素注意高危因素抗休克抗休克对于严重的软组织挤压伤和误输异型血的处理对于严重的软组织挤压伤和误输异型血的处理 甘露醇利尿甘露醇利尿 硷化尿液硷化尿液创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调，及时识别血容量，及时识别血容量不足不足有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理 不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重少尿出现的情况少尿出现的情况急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome,acute respiratory distress syndrome,ARDSARDS）定定 义义 因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。为特征。急性肺损伤（acute lung injury,ALI）ALI诊断标准为:(1)急性起病；(2)动脉血氧分压/吸氧浓度-氧合指数(PaO2/FiO2)40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气)；(3)X线胸片示双肺弥漫性浸润；(4)肺毛细血管楔压(PCWP)2.4kPa(18mmHg)或无心源性肺水肿的临床证据；（5）存在诱发ARDS的危险因素。ARDS的诊断标准PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)(不论PaCO2是否正常或是否使用呼气末正压通气)反映了肺损伤程度更为严重发病基础发病基础损伤损伤肺内损伤肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧肺外损伤肺外损伤：骨折、创伤、烧伤骨折、创伤、烧伤手术手术：体外循环、大手术体外循环、大手术感染：感染：脓毒血症脓毒血症休克和休克和DICDIC其他其他:大量输血、溺水、误吸大量输血、溺水、误吸发发 病病 机机 制制初期初期肺毛细血管通透性增高肺毛细血管通透性增高肺间质水肿肺间质水肿红细胞漏出红细胞漏出白细胞浸润白细胞浸润 加重组织细胞损害加重组织细胞损害肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流肺泡肺泡 水肿水肿 肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥细小支气管内透明物质和血性渗出细小支气管内透明物质和血性渗出小片肺不张小片肺不张进展期进展期肺间质炎症加重，可合并感染肺间质炎症加重，可合并感染末期末期肺实质纤维化肺实质纤维化微血管闭塞微血管闭塞心肌负荷增加、缺氧心肌负荷增加、缺氧临临 床床 表表 现现初期初期 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解 肺部听诊无罗音肺部听诊无罗音肺部听诊无罗音肺部听诊无罗音 胸片无异常胸片无异常胸片无异常胸片无异常进展期进展期 明显呼吸困难和紫绀明显呼吸困难和紫绀明显呼吸困难和紫绀明显呼吸困难和紫绀 必需机械辅助通气必需机械辅助通气必需机械辅助通气必需机械辅助通气 呼吸道分泌物增加，有罗音呼吸道分泌物增加，有罗音呼吸道分泌物增加，有罗音呼吸道分泌物增加，有罗音 胸片胸片胸片胸片 广泛点片状影广泛点片状影广泛点片状影广泛点片状影 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 体温、白细胞增高体温、白细胞增高体温、白细胞增高体温、白细胞增高末期末期 深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷 心律失常心律失常心律失常心律失常心跳变慢心跳变慢心跳变慢心跳变慢心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止急性呼吸窘迫综合症（I期）自觉症状：自发性过度通气，呼吸频率稍 增快 肺部听诊：正常 胸片：正常 动脉血气分析：PaCO2偏低 急性呼吸窘迫综合症（2期）自觉症状：呼吸急促、浅而快，呼吸困难，发绀加重 肺部听诊：基本正常，后期可以出现细小 罗音，呼吸音粗糙 胸片：两肺纹理增多、轻度肺间质水肿 动脉血气分析：轻度低氧血症，低碳酸血症 肺内分流量：吸氧可使PaO2增加，肺内分流 15%-20%急性呼吸窘迫综合症（3期）自觉症状：进行性呼吸困难，发绀明显 肺部听诊：两肺散在湿性及干性罗音 胸片：弥漫小斑点片状浸润，以周边为重 动脉血气分析：中度以上低氧血症，合并明显的 呼吸性碱中毒，有的合并代谢性 酸中毒 肺内分流量：肺内分流 20%-25%急性呼吸窘迫综合症（4期）自觉症状：呼吸极度困难，神志障碍或昏迷 肺部听诊：罗音明显增多，可出现管音 胸片：两肺小片状阴影，并融合成大片状阴影 动脉血气分析：重度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在 肺内分流量：肺内分流 25%以上 诊诊 断断提示性诊断提示性诊断 急性损伤急性损伤 感染感染 R30次次/分分 呼吸困难呼吸困难 排除其他因素排除其他因素诊断标准诊断标准治治 疗疗迅速纠正低氧血症迅速纠正低氧血症尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸加用适当水平加用适当水平加用适当水平加用适当水平PEEPPEEPPEEPPEEP，恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量维护循环和防治肺间质水肿维护循环和防治肺间质水肿适当胶晶比适当胶晶比适当胶晶比适当胶晶比适当利尿剂适当利尿剂适当利尿剂适当利尿剂适当负水平衡适当负水平衡适当负水平衡适当负水平衡根据根据根据根据CVP/PAWPCVP/PAWPCVP/PAWPCVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断 呼吸机治疗呼吸机治疗通气模式：正压通气通气模式：正压通气PEEPPEEP：最佳状态：最佳状态防止低血容量：防止防止低血容量：防止V/QV/Q失衡失衡 气压伤：气道总压一般不超过气压伤：气道总压一般不超过50cmH2O50cmH2O 治疗1，原发病的治疗；2，循环支持治疗；3，呼吸支持治疗；4，肺血管舒张剂的应用；5，体位治疗；6，营养支持；7，糖皮质激素的应用。应激性溃疡(stress ulcer)概念:继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。发病基础 中重度烧伤 Curling溃疡 颅脑损伤 Cushing溃疡 其他严重创伤、大手术、战伤 重度休克、严重感染、重要脏器功能衰竭发病机制 内脏血管收缩 粘膜缺血粘膜微循环障碍、渗透性增加，碳酸氢盐分泌减少粘膜屏障遭到破坏 病理改变 部位：胃：以胃底和胃体多见 少部分可发生于十二指肠和食管 病变：粘膜点状苍白、继而充血、水 肿、糜烂和溃疡，严重时侵及粘 膜下，发生出血，破坏全层发生 穿孔临床表现 呕血或排柏油样大便 大量出血可导致贫血、休克 穿孔可有腹膜炎表现 胃镜检查：散在出血点或溃疡非手术治疗 冰盐水洗胃 静滴H2受体阻断剂-法莫替丁 静滴质子泵抑制剂-奥美拉唑 静滴生长抑素-善宁、思他宁 腹腔动脉插管注入垂体后叶加压素 内镜作电凝止血治疗手术治疗手术治疗 手术指征：非手术治疗无效手术指征：非手术治疗无效 合并穿孔合并穿孔 手术方式：单纯缝合止血和穿孔手术方式：单纯缝合止血和穿孔 胃大部切除术胃大部切除术 迷走神经切断加远端胃迷走神经切断加远端胃 切除切除 急性肝衰竭 （acute hepatic failure,AHF）发病基础1，病毒性肝炎2，化学性中毒3，外科疾病4，其他临床表现和诊断1，早期症状2，意识障碍3，肝臭4，出血5，其他器官系统功能障碍治疗1，一般治疗2，肝性脑病的治疗3，肝移植4，肝功能的直接支持