重症颅脑损伤的ICU监护与治疗.ppt

颅脑损伤的重症治疗 分分类颅脑损伤head injury头皮血肿头皮血肿头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤.继发性继发性继发性继发性:脑水肿，颅内血肿脑水肿，颅内血肿脑水肿，颅内血肿脑水肿，颅内血肿头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤 国际分类英国人Teasdale和Jennett于19741976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（Glasgow Coma Scale简称GCS）,尽管存在一些不足之处，但很快被各国学者接受并推广应用至今，大大方便了国际学术交流以总分表示意识状态的级别最高分为15分，最低分为3分总分越低表示意识障碍越重Glasgow-GGS昏迷评分昏迷评分 分值分值 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 6 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作 5 能正确对答能正确对答 刺痛时能定位刺痛时能定位 4 能自行睁眼能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避刺痛逃避 3 呼之能睁眼呼之能睁眼 词语不清词语不清 刺痛屈曲刺痛屈曲 2 刺激能睁眼刺激能睁眼 仅能发音仅能发音 刺痛过伸刺痛过伸 1 不能睁眼不能睁眼 不能发音不能发音 不动不动 解析：Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准。13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。颅脑损伤的临床分型重型重型(1)伤后昏迷伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。肿。三、颅脑损伤的临床分型特重型特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。脑干各部位损伤特征：脑干各部位损伤特征：中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等心搏骤停等病情观察颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特点，动态的病情观察，是及时发现颅内颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特点，动态的病情观察，是及时发现颅内有无继发性损伤的重要手段，目的是及时发现脑疝，也是为了能够判断疗效和及有无继发性损伤的重要手段，目的是及时发现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调整治疗方案。时调整治疗方案。意识障碍的分级：嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常。昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失，生命体征轻度改变。深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。病情观察意识状态观察（）意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典型的意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典型的”中间清醒期中间清醒期“表示有血肿压迫脑组织，须立即手术清除血肿。表示有血肿压迫脑组织，须立即手术清除血肿。所谓所谓”中间清醒期中间清醒期“是指：原发性脑损伤轻微，受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病人会出现意识清醒或是指：原发性脑损伤轻微，受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的意识清醒或好转期称为好转，随血肿不断增大，脑组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的意识清醒或好转期称为”中间清醒期中间清醒期“，时间长短不一，但超过小时者甚少；时间长短不一，但超过小时者甚少；病情观察意识状态观察（1）若受伤后昏迷并进行性加重若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快；常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快；伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，常表示脑疝发生伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，常表示脑疝发生。肌力分级法0级：完全瘫痪；1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动；2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面平移；3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻力；4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足；5级：正常肌力。病情观察生命体征观察（1）颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，应严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化。颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，应严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化。呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸困难和呼吸暂停；呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸困难和呼吸暂停；脉搏脉搏:洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。注意注意“两慢一高两慢一高”，呼吸慢、心率慢、血压高。，呼吸慢、心率慢、血压高。病情观察生命体征观察（2）出现休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及损伤；出现休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及损伤；下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热；伤后数日体温升高，提示有颅下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰内感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表现。竭表现。单项指标有变化应寻找原因，几项指标有变化应分析病情，进行判断。单项指标有变化应寻找原因，几项指标有变化应分析病情，进行判断。病情观察瞳孔的观察（1）注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝视、眼球分离等）（如同向凝视、眼球分离等）病情观察瞳孔的观察（2）动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔。药物时也会影响瞳孔。病情观察瞳孔的观察（3）瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。病情观察瞳孔的观察（4）双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别。量使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别。颅内压监护技术颅内压监护技术 1 1监护监护ICPICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICPICP监测法。监测法。2 2美国医学仪器进展联合会美国医学仪器进展联合会(AAMl)(AAMl)与美国神经外科医师协会确定的美国与美国神经外科医师协会确定的美国ICPICP监监 护仪的标准：护仪的标准：压力范围压力范围 0100mmHg 0100mmHg 精确度精确度 在在020mmHg020mmHg范围，误差范围，误差2mmHg 2mmHg 在在2020一一100mmHg100mmHg范围，误差不超过范围，误差不超过1010 3 3并发症并发症 ICPICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的细菌培养阳性，感染发生率为阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的细菌培养阳性，感染发生率为5 5(09(09)，随，随ICPICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1 14 4一一0 0，5 5。较大的血肿，需作手术处理。较大的血肿，需作手术处理。4 4因因ICPICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在7070mmHgmmHg以上，以以上，以707080mmHg80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。2 2外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。更明显。3 3脑脑CPPCPP降低者约占病例的降低者约占病例的4040，可能原因为：，可能原因为：血肿压迫；血肿压迫；昏昏迷病人脑代谢率降低；迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛。脑血管痉挛。CPPCPP下降使脑功能障碍。下降使脑功能障碍。4 4引注引注McGramMcGram的重型颅脑伤病人预后与的重型颅脑伤病人预后与cppcpp关联的资料：重型颅关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随脑损伤病人死亡率随CPPCPP的下降而增高，的下降而增高，CPPCPP下降下降1010mmHgmmHg，死亡率，死亡率上升上升2020，当，当cppcpp60mmHg 60mmHg 死亡率升至死亡率升至9595。5 5可采用扩容和提升血压的方法，维持可采用扩容和提升血压的方法，维持CPPCPP在重型颅脑损伤患者脑在重型颅脑损伤患者脑灌注压灌注压 在在70mmHg70mmHg以上。以上。脑电生理监测在ICU常遇到这样的问题：1.心肺复苏后-病人脑功能复苏情况如何？2.重型脑创伤后-病人是否有脑功能受损？3.昏迷抽搐-病人的诊断及治疗方案？4.镇静疗法-病人是否有过度镇静？5.有心跳无自主呼吸-是否已经存在脑死亡？1.正常脑电活动减弱或消失 一切有肿瘤、血中、脓肿、异物等脑内病变的部位均没有脑神经细胞电生理活动，因此在这些病变部位的脑电图表现为局限性脑电波消失；而在病变附近的脑组织常因缺血缺氧发生脑功能下降，脑电生理活动减弱而出现慢波。若出现双侧广泛性、持续性脑电波消失时，称为等电位脑电图提示全脑功能已发生广泛性甚至完全性不可逆性损害，可能已经发生脑死亡。2.发作性异常脑电活动 为病变部位神经细胞异常放电所致，在脑电图上主要表现为棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波，对癫痫的诊断和定位有特殊价值。听觉诱发电位（AEP)指给受试者以声音刺激，在双侧头皮上记录到的大脑皮层电位变化。用于监测脑干听觉通路产生的电活动，故亦称脑干听觉诱发电位（BAEP)。AEP检查不受年龄、听力、意识状况以及麻醉等因素的影响，是一种客观、准确的方法，特别是对各种脑干病变及脑死亡的判断方面，有其独特的作用价值。脑电双频指数（bis)脑电双频指数(bispectral index)是将脑电图的功率和频率经双频分析做出的混合信号拟合成一个最佳数字，用0-100分度表示，数字减少时表示脑皮质抑制加深。BIS能迅速反应大脑皮层功能状况，被认为是评估意识状态以及镇静深度的最为敏感准确的客观指标，是目前应用最为广泛的以脑电图为基础的意识水平客观监测方法，能够有效地避免镇静不足和镇静过度，减少镇静药物的用量，减轻病人的痛苦和减少并发症的发生。重型颅脑损伤围手术期处理原则NSICU监护；监护；保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开；保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开；呼吸机辅助呼吸；呼吸机辅助呼吸；严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等）；药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等）；脑保护药物的应用；脑保护药物的应用；重型颅脑损伤围手术期处理原则控制高热、维持水电解质和酸碱平衡控制高热、维持水电解质和酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症防治肺部、消化道等并发症控制感染控制感染营养支持营养支持催醒及康复治疗催醒及康复治疗颅内高压治疗域值颅内高压治疗域值颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025mmHg时，应降压治疗主要措施脱水药激素脑室体外引流必要时开颅去骨瓣减压降颅内压治疗病因治疗：颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、脑积水等；扩大颅腔容积：骨窗减压；减少颅腔内容：清除坏死和液化的脑组织，高渗脱水药、过度通气、冬眠低温；药物：甘露醇、速尿、白蛋白、浓缩血浆、激素、钙离子拮抗剂。颅内压增高治疗颅内压增高治疗一线治疗一线治疗控制体温防止抽搐、镇静抬高头位10-30度颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上排除外伤性颅内占位性病变甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 -有效剂量为0.251.0g/kg,，2-6次次/d补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序）大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。巴比妥用于控制颅内压增高巴比妥用于控制颅内压增高 1 1巴比妥降低巴比妥降低ICPICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：机制为：改变血管张力，调节脑血流；改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。中巴比妥浓度。2 2巴比妥应用的原则：巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；其他治疗皆失效；必须在循必须在循环系统稳定时才能应用。环系统稳定时才能应用。3 3引注引注EisenbergEisenberg临床试验用药方案：开始剂量临床试验用药方案：开始剂量10mmg10mmg(kg30min)(kg30min)或或5mmg5mmg(kgh)(kgh)，x 3x 3次，维持剂量次，维持剂量lmglmg(kgh)(kgh)。4 4巴比妥治疗药物血浆浓度为巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg34mg100ml100ml。5 5并发症最主要是引起低血压。并发症最主要是引起低血压。二线治疗二线治疗亚低温疗法亚低温疗法轻度低温：3335中度低温：2832深度低温：1727 超深低温：1216后两种易致室颤和凝血功能障碍，不常应用，体温维持2835即亚低温时，可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善神经功能预后。亚低温对颅脑损伤保护作用机理亚低温对颅脑损伤保护作用机理降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢保护血脑屏障功能减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放亚低温治疗方法亚低温治疗方法降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸3334.5的低温治疗，伤后6小时开始，当病人颅内压降至正常范围，维持24小时，可停止亚低温治疗。疗程通常为310天降温过程注意呼吸与循环功能监测，备呼吸机，24小时动态心电监护应用亚低温治疗注意问题应用亚低温治疗注意问题早期应用，快速降温，在23小时内将体温降至治疗水平（3335），效果明显控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙嗪）严密观察病情，避免继发颅内血肿防止冻疮 关关于于何何时时开开始始降降温温和和维维持持多多长长时时间间的的亚亚低低温温虽虽无无统统一一定定论论。普普遍遍观观点点认认为为，伤伤后后越越早早开开始始亚亚低低温温越越好好，但但伤伤后后2424小小时时内内开开始始降降温温均均有有效效。在在维维持持亚亚低低温温时时间间上上，国国内内大大多多数数专专家家认认为为：颅颅脑脑外外伤伤有有颅颅高高压压的的病病人人，应应在在颅颅内内压压正正常常后后再再维维持持亚亚低低温温2424小小时时。对对于于无无明明显显颅颅内内高高压压的的病病人，亚低温维持人，亚低温维持2424小时即可。小时即可。过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。2ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。3长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。肺部并发症防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE 和肺部感染和肺部感染尽早行气管切开尽早行气管切开及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素加强呼吸道护理加强呼吸道护理发生发生NPE的病人，除使用呼吸机外，建议使用激素的病人，除使用呼吸机外，建议使用激素 NPE 神经源性肺水肿 应激性溃疡的防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂胃肠出血的病人应该禁食胃肠出血的病人应该禁食 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）道出血的病人无效）加强静脉营养加强静脉营养肾功能不全的治疗重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全对于年老、休克、高血压患者病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功能的抗生素轻度肾功能不全的病人预后较好严重肾功能不全的病人预后差严重肾功能不全的病人肾透析指征：血钾6.5血尿素氮血肌酐防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 每日输液量控制在每日输液量控制在20003000ml,输注速度不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤输注速度不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤的病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐等表现，易引起代谢紊乱，加上早期限的病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐等表现，易引起代谢紊乱，加上早期限制水钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生理平衡的措施，病人常伴有不同程度制水钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱水。的脱水。补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增高，自主神经系统受损者易引起肺水肿，补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增高，自主神经系统受损者易引起肺水肿，因此加强心肺功能的监测。因此加强心肺功能的监测。预防感染，对长期意识障碍者应预防性的应用抗生素，防止感染，已发生感染的选预防感染，对长期意识障碍者应预防性的应用抗生素，防止感染，已发生感染的选用有效足量的抗生素是必要的。用有效足量的抗生素是必要的。严格无菌操作，加强各类介入性管道的护理，防止继发感染。严格无菌操作，加强各类介入性管道的护理，防止继发感染。营养支持营养支持 严重脑损伤可导致代谢中枢受损，代谢改变严重且持久，负氮平衡一严重脑损伤可导致代谢中枢受损，代谢改变严重且持久，负氮平衡一般持续般持续2-3周；脑损伤急性期的应激反应血糖升高尤为明显。血糖升高、乳酸堆周；脑损伤急性期的应激反应血糖升高尤为明显。血糖升高、乳酸堆积，加重脑水肿。积，加重脑水肿。因此，须进行营养支持，早期采用静脉给予的同时注意肠内补充，这样不但能保因此，须进行营养支持，早期采用静脉给予的同时注意肠内补充，这样不但能保证营养的供应，还可以有效地防止消化溃疡的发生。证营养的供应，还可以有效地防止消化溃疡的发生。脑外伤重症患者代谢特点脑外伤重症患者代谢特点颅脑创伤病人的胃病人的胃瘫发生率生率较高高研究指出，大多数研究指出，大多数脑外外伤病人在一周内均有胃排空延病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病，半数以上病人在人在伤后第二周内仍有胃排空延后第二周内仍有胃排空延迟，直至，直至16天后所有病人才能耐受足天后所有病人才能耐受足量量肠内内营养养早期早期对颅脑创伤病人病人进行全行全肠内内营养（养（TEN）有）有时是困是困难的，而且的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的用不当可增加吸入性肺炎的发生。生。脑外伤患者营养支持原则脑外伤患者营养支持原则推荐意推荐意见2：对重度重度颅脑创伤病人，宜病人，宜选择经空空肠实施施肠内内营养。（养。（C级）虽然然颅脑损伤可以可以导致胃致胃瘫，但，但对空空肠功能似乎没有太大影响。一功能似乎没有太大影响。一项随机、随机、对照的照的临床研究床研究显示，示，颅脑损伤病人可以病人可以较好地耐受空好地耐受空肠营养，在受养，在受伤的第的第3天，空天，空肠内内营养的病人可达到的养的病人可达到的70%目目标喂养喂养量，第量，第6天天则病人可达到病人可达到90%的目的目标喂养量，而胃内喂养的病人第喂养量，而胃内喂养的病人第3天天仅达到达到30%，第，第6天达到天达到55%的的目目标喂养量。喂养量。重度颅脑损伤病人的营养支持重度颅脑损伤病人的营养支持美国的报道：美国的报道：伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养国内的大量报道认为国内的大量报道认为：伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保证病人的预后，因伤后早期的高代谢与负氮平衡，极易营养不良，使并发症增多，导致死亡率升高早期的营养支持可提高细胞免疫功能，增加抵抗力，术后48小时即给与肠道营养伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加临床可采用置入胃管鼻饲流质：自制混浆饭或应用能全力（素）等也可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡：男性2400kcal/24h，女性稍少并发症处理 高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等，前者常引起中枢性高热，高高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等，前者常引起中枢性高热，高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑损伤，须采取积极降温措施，常用物理降温如：冰毯、冰帽等。热造成脑组织相对性缺氧，加重脑损伤，须采取积极降温措施，常用物理降温如：冰毯、冰帽等。中枢性高热：中枢性高热：术后中枢性高热，多于术后术后中枢性高热，多于术后48小时内出现，常伴有自主神小时内出现，常伴有自主神经紊乱表现，中枢性高热不易控制，需及时采取冬眠低温治疗经紊乱表现，中枢性高热不易控制，需及时采取冬眠低温治疗。并发症处理外伤性癫痫外伤性癫痫 任何部位脑损伤都可以引起。预防可以用苯妥英钠或卡马西平，每任何部位脑损伤都可以引起。预防可以用苯妥英钠或卡马西平，每次次100mg，每日，每日2-3次。癫痫发作时给予安定次。癫痫发作时给予安定10-20mg，静脉缓慢注射，未制止，静脉缓慢注射，未制止抽搐，需再次重复注射，直到停止抽搐。抽搐，需再次重复注射，直到停止抽搐。并发症处理消化道出血症状：为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致，大量使用激素也可消化道出血症状：为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致，大量使用激素也可诱发。除补充血容量，停用激素外，需应用胃酸分泌抑制剂。保持静脉输液的通诱发。除补充血容量，停用激素外，需应用胃酸分泌抑制剂。保持静脉输液的通畅，以保证治疗。畅，以保证治疗。外伤性尿崩症外伤性尿崩症 外伤性尿崩症为下丘脑受损伤所致。尿量每日大于外伤性尿崩症为下丘脑受损伤所致。尿量每日大于 4000ml，应给，应给予垂体后叶素治疗。注意记录尿量，充分供给含电解质的液体，能口服可自行饮予垂体后叶素治疗。注意记录尿量，充分供给含电解质的液体，能口服可自行饮水补充。尿量增多，注意补钾，定时监测血电解质。水补充。尿量增多，注意补钾，定时监测血电解质。顽固性呃逆：常在三脑室或四脑室手术后发生，亦因累及下丘脑和脑干所致。如顽固性呃逆：常在三脑室或四脑室手术后发生，亦因累及下丘脑和脑干所致。如因胃胀气或胃潴留，可置胃管抽吸胃内容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可给强因胃胀气或胃潴留，可置胃管抽吸胃内容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可给强刺激，如压眶上缘、刺激病人咳嗽等可获暂时缓解。刺激，如压眶上缘、刺激病人咳嗽等可获暂时缓解。中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南 激素:国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望 钙离子拮抗剂:欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效 白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。中心临床研究结果得出相反的结论。.研究发现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死研究发现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率亡率 镁离子：研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害镁离子：研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害 .自由基清除剂自由基清除剂:Tirilazad是一种很强的自由基清除剂。它被认为比传统类固醇的是一种很强的自由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗脑水肿更有效，并且没有糖皮质激素的副作用。通过美国和全世界对抗脑水肿更有效，并且没有糖皮质激素的副作用。通过美国和全世界对1700例例重型颅脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果表明它对急性颅脑创伤病重型颅脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效。人无显著疗效。.其他神经营养药物:神经生长因子，脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究，疗效尚无法判断 药物治疗的专家指导意见 1.超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风险，强烈不推荐使用；2.钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮抗剂（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除剂（Tirilazad，PEG-SOD）、缓激肽拮抗剂（Bradycor）和线粒体功能保护剂（SNX-111）治疗急性颅脑损伤病人无效，不推荐使用；4.尽管ATP、CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证医学证据，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。应该结合颅脑损伤病人实际情况，依据中国药典，合理选择使用脑保护药物。指南属于神经外科专家推荐方案，仅供我国神经外科医师临床参考指导，不具有法律效果 重型颅脑损伤诊治指南重型颅脑损伤诊治指南(美国)重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案 1首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。2是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人 3伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60nmlHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。4采用甘露醇降低颅内压。5过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(Pa00230mmHg)有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低ICP。6脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 1应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。2重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生宰占l3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高l倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。