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胰腺癌Pancreatic Carcinoma 1 1.概概 述述n n胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占90)n n全身各种癌肿14n n消化道恶性肿瘤810 n n发病率达6.1/10万n n居恶性肿瘤发病率的第 6 位n n发病年龄以4565岁最为多见n n男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1 2 2.病因与病因与发病机制病机制 n n吸烟因素 发病率比不吸烟者高23倍 发病平均年龄提前1015年n n机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高 3 3.病因与病因与发病机制病机制n n饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌4 4.病因与病因与发病机制病机制n n饮食因素高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料 5 5.病因与病因与发病机制病机制n n环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物 6 6.病因与病因与发病机制病机制n n胰腺炎n n糖尿病 n n内分泌功能紊乱 7 7.病因与病因与发病机制病机制n n遗传因素人种：黑人白种人 犹太人其他人群 家族性8 8.病病 理理 n n发病部位 胰头部 60 体部 25 尾部 5 弥漫性或多灶性 109 9.1010.1111.病病 理理n n大体病理小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶 1212.病病 理理n n组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近 胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部 呈极化分布 1313.病病 理理n n分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒(mucinogen granules)无酶原颗粒(zymogen granules)1414.病理分病理分类 n n来自胰管：质地坚硬 统称为硬癌 n n胰腺泡细胞：质地柔软 成肉质型 1515.Hermreck分期分期n nI期：肿瘤仅位于胰腺原位n n期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)n n期：肿瘤已转移到局部淋巴结n n期：伴远隔转移或腹腔种植1616.TNM分期分期(，2002)n n-原原发肿发肿瘤瘤n n原原发肿发肿瘤无法瘤无法评评估估n n0 0无原无原发肿发肿瘤瘤证证据据n n原位癌原位癌n n1 1肿肿瘤局限于胰腺瘤局限于胰腺,长长径径 2 2n n2 2肿肿瘤局限于胰腺瘤局限于胰腺,长长径径22n n3 3肿肿瘤向胰腺外瘤向胰腺外扩扩展展,但尚未累及腹腔干或但尚未累及腹腔干或肠肠系膜上系膜上动动脉脉n n4 4肿肿瘤累及腹腔干或瘤累及腹腔干或肠肠系膜上系膜上动动脉脉1717.TNM分期分期(，2002)n n-区域淋巴结n n区域淋巴结转移无法评估n n0无区域淋巴结转移n n1有区域淋巴结转移1818.TNM分期分期(，2002)n n-远处转移n n远处转移无法评估n n0无远处转移n n1有远处转移1919.TNM分期分期(，2002)n n组织病理学分级n n:分化程度无法评估n n1:高分化n n2:中分化n n3:低分化n n4:未分化2020.UICC胰腺癌胰腺癌临床分期床分期 0 期 is 0 0 期 1 0 0 期 2 0 0 期 3 0 0 期 1、2、3 1 0 期 4 任何 0 期 任何 任何 12121.转移方式移方式 n n直接蔓延 n n淋巴转移n n血行转移n n沿神经鞘转移2222.临床表床表现 n n临临床特点：病程短、床特点：病程短、发发展快、迅速展快、迅速恶恶化化n n腹痛腹痛 轻轻 重重 压压迫胰管迫胰管 压压力增高力增高 持持续续性或性或间间歇歇性性胀胀痛痛 胰腺炎胰腺炎 内内脏脏神神经经痛痛 胰胰头头癌癌 右上腹痛右上腹痛 胰体尾部癌胰体尾部癌 偏左偏左/全腹全腹 进进展期展期 腰背痛腰背痛 束束带带状痛状痛 仰卧加重（夜仰卧加重（夜间间明明显显）坐起或向前弯腰、屈坐起或向前弯腰、屈膝膝 2323.临床表床表现n n体重减轻 食欲不振 进食减少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化/吸收功能 进行性消瘦 2424.临床表床表现n n黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫 进进行性行性 梗阻性黄疸Courvoisier征：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者。对胰头癌具有诊断意义 2525.临床表床表现n n腹块 属晚期体征 肿块：形态不规则 大小不一 质坚固定 有明显压痛 腹块多见于胰体尾部癌2626.临床表床表现n n其他消化道症状消化不良症状 l0严重便秘 15腹泻 脂肪泻为晚期表现 上消化道出血(10)侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血 2727.临床表床表现n n症状性糖尿病n n血管血栓性疾病 1020 胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉 2828.临床表床表现n n精神症状精神症状 焦焦虑虑、急躁、急躁、忧忧郁、个性改郁、个性改变变 发发生机制不明生机制不明 可能与疼痛、不能可能与疼痛、不能进进食食 、安睡、安睡 有关有关 n n急性胆囊炎或胆管炎急性胆囊炎或胆管炎4 4 突突发发右上腹右上腹绞绞痛伴痛伴发热发热、黄疸等急性胆囊、黄疸等急性胆囊炎或急性化炎或急性化脓脓性胆管炎性胆管炎为为首首发发症状症状 可因可因肿肿瘤瘤压压迫、胆迫、胆总总管下端梗阻，同管下端梗阻，同时时合合并并结结石引起石引起2929.临床表床表现n n 其他症状 发热 明显乏力 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死 原因不明的睾丸痛 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬 3030.X线检查n n钡剂造影 低张十二指肠造影：十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽 3131.X线检查n n逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率8590左右、较B超或CT高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义 表现为:阻塞型 局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 及胰管和胆管的形态变化 3232.X线检查n n选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约90左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影 表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等 3333.X线检查n n经皮肝穿刺胆管造影（PTC）显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别 如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90以上3434.CT检查n n诊断率7588左右 n n非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等 n n表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区 3535.MRI显像像n nTl值的不规则图像n n瘤体中心Tl值更高n n如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现n n对鉴别良恶性肿瘤有意义 3636.MRCP（磁共振胆胰管造影）（磁共振胆胰管造影）n n非侵入性n n无创伤n n无严重并发症n n检查时间短n n不需注人造影剂n n无X射线损害n n能够清楚显示胆管及胰管情况 3737.B型超声型超声显像像n n可了解：肝内外胆管有无扩张胰头或胆总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度n n表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低或消失 3838.超声内超声内镜检查n n早期诊断胰腺癌n n评估手术切除可能性 n n表现：低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现 3939.腹腔腹腔镜检查n n胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变 n n胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块 4040.胰腺活胰腺活检和和细胞学胞学检查n n术前细针穿刺胰腺活检(FNA)n n术中FNAn n获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织术中直视下穿刺胰腺。n n是诊断胰腺癌有效方法之一4141.实验室室检查 n n癌胚抗原（CEA）结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 n n30的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高n n对胰腺癌的诊断只有参考价值 n n不能用作无症状人群的筛选试验n n亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 4242.实验室室检查n n糖抗原决定簇糖抗原决定簇CA19-9 CA19-9 n n从从结肠结肠癌癌细细胞株中提取出来的一种糖蛋白胞株中提取出来的一种糖蛋白n n有高度敏感性及相有高度敏感性及相对对特异性特异性n n正常人血清正常人血清CAl9-9CAl9-9值为值为8.44 U/ml8.44 U/mln n临临界界值为值为37 U/ml37 U/mln n诊诊断敏感性达断敏感性达7979，结肠结肠癌癌仅仅1818。而胰腺炎。而胰腺炎患者无一例升高，有助于患者无一例升高，有助于鉴别鉴别。n n应应用免疫用免疫过过氧化氧化酶酶法法检测检测CAl9-9CAl9-9，对对胰腺癌胰腺癌诊诊断断准确率可达准确率可达8686。n nCAl9-9CAl9-9的含量与癌的含量与癌肿肿的大小呈正相关，低水平者的大小呈正相关，低水平者手手术术切除的可能性切除的可能性较较大。大。n n肿肿瘤切除后瘤切除后CAl9-9CAl9-9明明显显下降至正常者的下降至正常者的预预后后较较好好4343.实验室室检查n n胰癌胚抗原（POA）n nPOA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原n n正常值为4.01.4 U/mln n7.0 U/ml为阳性n n诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和68n n10左右胰腺炎病例可呈假阳性。n n特异性不高，广泛应用尚受到一定限制4444.实验室室检查n n胰癌相关抗原（PCAA）n n从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白n n正常血清PCAA上限为16.2 g/Ln n胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期患者阳性率为50n n但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50和38n n提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差 4545.实验室室检查n n胰腺特异性抗原胰腺特异性抗原(PSA)(PSA)n n从正常人胰腺提取出来的从正常人胰腺提取出来的单肽链单肽链蛋白蛋白质质，为为一种酸性糖蛋白一种酸性糖蛋白n n正常人正常人为为8.2 8.2 g/Lg/Ln n21.5 21.5 g/Lg/L即即为为阳性阳性n n胰腺癌患者血清胰腺癌患者血清PSAPSA阳性者占阳性者占6666，其中，其中I I期期患者阳性率患者阳性率为为6060n n良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为别为2525和和3838n nPSAPSA和和PCAAPCAA联联合合检测检测胰腺癌的敏感性和特异胰腺癌的敏感性和特异性性较单项检测较单项检测有有显显著提高，分著提高，分别别达达9090和和85854646.胰腺癌相关基因胰腺癌相关基因检测n n抑癌基因：抑癌基因：DPC4DPC4、p16p16、RBRB、APCAPC、nm23nm23以及以及KAI1KAI1等的突等的突变变，缺失，甲基化和表达异，缺失，甲基化和表达异常常n n)原癌基因：原癌基因：rasras基因包括基因包括K-rasK-ras，H-rasH-ras和和N-rasN-ras三个家族三个家族n nRasRas基因的突基因的突变变率最高，率最高，K-rasK-ras基因突基因突变变率率为为9090n nK-rasK-ras基因在胰腺癌中的突基因在胰腺癌中的突变变主要主要发发生在生在1212密密码码子，采用子，采用PCRPCR和直接排序法分析由和直接排序法分析由FNAFNA获获得得的的组织标组织标本中本中K-rasK-ras基因基因1212密密码码子附近子附近DNADNA的的顺顺序，可以作出正确的病理序，可以作出正确的病理诊诊断断n n通通过检测过检测K-rasK-ras基因基因DNADNA排列排列顺顺序也有助于区序也有助于区分胰腺癌与分胰腺癌与壶壶腹周腹周围围癌癌4747.实验室室检查n nDU-PAN-2（阳性率 80）n n人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量20万n n正常人血清值为81 U/ml n n消化道良性肿瘤时可达200 U/ml n n胰腺癌达正常值50倍以上 n n胃、结肠癌为正常值510倍n n临界值为400 U/ml，400 U/ml为阳性 4848.实验室室检查n nCA-50n nCAl9-9共同抗原决定簇 n n正常值35 U/mln n胰腺癌阳性率为88 n n部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性4949.实验室室检查n n正常值30 U/mln n敏感性81n n特异性68 n n癌肿2cm病人中仅56的患者其血清中Span-1水平升高 5050.实验室室检查n nKMO1n n结肠癌细胞制备的单克隆抗体n n阳性率7580n n与CAl9-9有相同的临床应用价值n nKMO1检测方法简便，易于临床应用5151.实验室室检查n nCA-242n n敏感性66.2n n与CA50联合检测，敏感性提高至75 5252.其他其他实验室室检查n n血、尿淀粉酶 n n糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低n n肝功能：血清胆红素进行性升高 5353.诊 断断 n n胰腺癌的诊断目的：明确诊断术前判明临床分期确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性5454.诊断程序断程序 n n安全有效、安全有效、费费用效果用效果 、互、互补补深入深入 n n首首选选B B超或超或CTCT进进行行检查检查n n胰胰头头癌：癌：CTCT发现肿块发现肿块，并有胆管，并有胆管扩张扩张存在，存在，可直接手可直接手术术，而不必再做，而不必再做FNAFNA或其他或其他检查检查n n胰体、尾癌：胰体、尾癌：CTCT检查检查阳性并伴有阳性并伴有转转移者，移者，可通可通过过FNAFNA获获得确得确诊诊，从而可避免不必要的，从而可避免不必要的手手术术n nCTCT检查结检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，果不典型或正常，但仍有可疑者，可再可再进进一步通一步通过过ERCPERCP或和或和FNAFNA检查检查以明以明确确诊诊断断 5555.鉴别诊断断n n慢性胃部疾病慢性胃部疾病 胃病胃病 胰腺癌胰腺癌 定位定位 准确、局限准确、局限 不准、范不准、范围围广广 腹痛腹痛 节节律性、周期性律性、周期性 持持续续性性 病程病程 无无 进进行性加行性加剧剧，消瘦明，消瘦明显显5656.鉴别诊断断n n胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 胰腺癌胰腺癌 腹痛腹痛 阵发阵发性、性、绞绞痛痛 持持续续性痛性痛 黄疸黄疸 腹痛腹痛4848小小时时内出内出现现 较长时间较长时间抗炎治抗炎治疗疗 有效有效 无效无效5757.鉴别诊断断n n慢性胰腺炎慢性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺癌胰腺癌 病程病程 慢性慢性 、反复、反复发发作作 进进行性加行性加剧剧 腹泻腹泻 多多见见 少少见见 黄疸黄疸 少少见见 多多见见5858.鉴别诊断断n nVater壶腹癌和胆总管癌X线(钡餐检查及低张性十二指肠造影)ERCP检查 5959.治治 疗 n n根治手术术式：Whipple、Child 切除率：胰头癌15左右 胰体尾部癌：5以下n n姑息手术n n放射治疗n n化学治疗n n对症治疗 6060.胰、十二指胰、十二指肠切除切除术n n胰头癌首选根治性切除术式n n也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌）n n范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空肠 n n手术3个步骤：探查、切除、重建 6161.探探 查n n目的：了解肿瘤是否已侵犯重要血管了解肿瘤是否已侵犯其他脏器若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术 6262.探探 查n n探查步骤：胰腺肿瘤部位及大小有无腹膜或肝转移有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉6363.探探 查剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分开剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及6464.切切 除除 n n胰十二指肠切除次序：先切胃 清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织胆囊切除 十二指肠上12cm切断胆总管 肠系膜上静脉左缘水平切除胰头结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离Treitz韧带和切除近端约15cm空肠6565.6666.淋巴淋巴结清除清除 n n胰头前后淋巴结n n肠系膜上动脉周围淋巴结n n横结肠系膜根部淋巴结n n肝总动脉周围淋巴结n n肝十二指肠韧带内淋巴结6767.消化道重建消化道重建 n nWhipple术吻合顺序 胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合n n Child术吻合顺序 胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合 6868.保留幽保留幽门的胰、十二指的胰、十二指肠切除切除术n n1978年Traverso和Longmire提出 n n不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠lcm n n只需作十二指肠空肠端侧吻合 n n优点：简化Whipple术 减少Whipple术后并发症n n缺点：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则？6969.全胰切除全胰切除术n n优优点：点：彻彻底切除胰内多中心病灶底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周清除胰腺周围围淋巴淋巴结结更更为为方便和方便和彻彻底底 完全避免胰瘘的完全避免胰瘘的产产生生 n n缺点：缺点：失去胰腺外分泌及内分泌功能失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病糖尿病生活生活质质量比量比WhippleWhipple术术者差者差 术术后后5 5年生存率与年生存率与WhippleWhipple术术尚无尚无显显著著统计统计学学差差别别 7070.胰胰头癌癌扩大切除大切除术 n nWhipple/全胰切除受癌肿侵犯大血管切除n n优点：提高胰头癌切除率n n缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高n n术后生存期？7171.胰体尾部癌根治性切除胰体尾部癌根治性切除n n胰体尾部切除及脾脏切除n n确诊时多为晚期n n根治性切除者不到5n n切除时已有胰外转移n n术后生存期常不满1年7272.姑息性手姑息性手术n n胆管减压引流术外引流术(胆总管T管引流、胆囊造瘘)内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合)n n胃空肠吻合术 n n不能延长病人生存期 7373.止痛治止痛治疗n n胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛 n n腹腔神经丛阻滞(6石炭酸/无水酒精)腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5mln n双侧内脏大神经切断术 n n左侧内脏大神经切断术 7474.化学治化学治疗n n途径：全身化疗经动脉介入化疗局部注射药物化疗 n n药物：吉西他滨（Gemcitabine GEM）为主 7575.胰腺癌化胰腺癌化疗方案方案n n吉西他滨 600 mg/m2，d1，8 28天顺铂 40 mg/m2，d1 表阿霉素 40 mg/m2，d1 5-FU(持续输注)200 mg/m2/d3-5n n吉西他滨 1000 mg/m2，d1，821天伊立替康 100 mg/m2，d1，87676.胰腺癌化胰腺癌化疗方案方案n n吉西他吉西他滨滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1，8 8，1515 28 28天天 奥沙利奥沙利铂铂 135 mg/m2 d1135 mg/m2 d1n n吉西他吉西他滨滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1，8 8 21 21天天5-FU 200 mg/m2/d d15-FU 200 mg/m2/d d1，1515n n吉西他吉西他滨滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1，8 8，15 2815 28天天顺铂顺铂 30mg/m2 30mg/m2 d4-6d4-6n n吉西他吉西他滨滨 1000mg/m2 d11000mg/m2 d1，8 8 2121天天 紫杉醇紫杉醇 175mg/m2 d1175mg/m2 d17777.不良反不良反应 n n血液学毒性：具有骨髓抑制作用，应用后可出现白细胞降低，贫血和血小板减少n n非血液学毒性：常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样症状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻度蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等7878.放射治放射治疗n n术前、术中和术后放射治疗 n n三维适形放射治疗 n n粒子植入组织间隙放射治疗 术中7979.免疫治免疫治疗n n常用的免疫制剂有：左旋咪唑胸腺肽干扰素（INF）白介素(IL-)TIL细胞LAK细胞CIK细胞治疗 8080.预 后后 n n疗效不满意 n n根治术后5年存活率34 n n倡导早诊断、早治疗、提高治愈率 8181.