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123诊断学诊断学诊断学教研室诊断学教研室 李琰琳李琰琳4第四章第四章颈部部5颈部部检查【学学习目目标】掌握掌握颈部血管部血管检查方法及改方法及改变的的临床意床意义。掌握甲状腺、气管掌握甲状腺、气管检查的方法及其异常改的方法及其异常改变的的临床意床意义。了解了解颈部外形、姿部外形、姿势与运与运动、颈部包部包块检查方法及改方法及改变的的临床意床意义。6 颈部部检查体位体位多取坐位，暴露多取坐位，暴露颈肩部。肩部。手法手法应轻柔柔7颈部部一、外形与分区一、外形与分区二、颈部的姿部的姿势与运与运动三、三、颈部皮肤与包部皮肤与包块四、四、颈部血管部血管五、甲状腺五、甲状腺六、气管六、气管8一、外形与分区一、外形与分区正正常常人人颈部部直直立立，双双侧对称称，矮矮胖胖者者较粗粗短，瘦短，瘦长者者较细长。男男性性甲甲状状软骨骨突突出出形形成成喉喉结，女女性性甲甲状状软骨平坦不骨平坦不显著。著。转头时胸胸锁乳乳突突肌肌突突出出，静静坐坐时颈部部血血管管不不显露。露。头稍稍后后仰仰，更更易易观察察颈部部有有无无包包块、瘢瘢痕痕和两和两侧是否是否对称。称。9分区分区为便便于于标记颈部部病病变的的部部位位，根根据据解解剖剖结构将每构将每侧分分为两个大三角区域。两个大三角区域。颈前三角前三角为胸胸锁乳乳突突肌肌内内缘、下下颌骨骨下下缘与与前前正中正中线之之间的区域。的区域。颈后三角后三角为胸胸锁乳乳突突肌肌后后缘、锁骨骨上上缘与与斜斜方方肌前肌前缘之之间的区域的区域。10二、颈部的姿部的姿势与运与运动正常人立、坐位正常人立、坐位时颈部直立部直立伸屈伸屈转动有一定范有一定范围。11颈部姿部姿势与运与运动的异常的异常头抬不起抬不起恶病病质、重症肌无力、重症肌无力、进行性肌萎行性肌萎缩。斜斜颈颈肌外肌外伤、瘢痕收、瘢痕收缩、先天性斜先天性斜颈。运运动受限并伴疼痛受限并伴疼痛 软组织炎炎症症、颈肌肌损伤、颈椎椎病病、颈椎椎结核及核及肿瘤。瘤。颈项强直直 脑膜膜受受刺刺激激的的特特征征。见于于脑膜膜炎炎、蛛蛛网网膜膜下腔出血。下腔出血。1213斜颈斜颈14颈蹼颈蹼Turner综合征合征 颈蹼、蹼、发育幼稚和肘外翻育幼稚和肘外翻 15颈蹼颈蹼16三、三、颈部皮肤与包部皮肤与包块 皮肤皮肤:注意有无蜘蛛痣、感染、瘢痕、瘘管、神注意有无蜘蛛痣、感染、瘢痕、瘘管、神经性性皮炎、皮炎、银屑病等。屑病等。包包块:原因很多，原因很多，应根据部位、数目、形状、大小、根据部位、数目、形状、大小、质地、活地、活动性、增性、增长速度、与速度、与邻近器官的关系近器官的关系和有无和有无压痛及全身情况来判断。痛及全身情况来判断。17颈部包块18颈部包块淋巴淋巴结肿大大：根据其特点来判断：根据其特点来判断为淋巴淋巴结炎、炎、恶性性肿瘤淋巴瘤淋巴结转移及血液系移及血液系统疾病疾病。非特异性淋巴非特异性淋巴结炎：炎：淋巴淋巴结肿大大、质地地不硬不硬、有、有轻度度压痛痛恶性性肿瘤淋巴瘤淋巴结转移：移：质地地较硬硬，且伴有，且伴有纵隔、胸腔、腹腔病隔、胸腔、腹腔病变的症状和体征。的症状和体征。血液系血液系统疾病：全身性、无痛性淋巴疾病：全身性、无痛性淋巴结肿大大。囊囊肿：较大、囊性感、无大、囊性感、无压痛、无全身症状。痛、无全身症状。肿大的甲状腺和甲状腺来源的包快：随吞咽大的甲状腺和甲状腺来源的包快：随吞咽动作作上下移上下移动。19 四、四、颈部血管部血管正常人正常人立、坐位立、坐位颈静脉不明静脉不明显平平卧卧时可可见颈静静脉脉稍稍充充盈盈，但但限限于于锁骨上骨上缘至下至下颌角距离的角距离的2/3以内以内。平平卧卧时看看不不到到颈静静脉脉充充盈盈，提提示示低低血容量状血容量状态。20颈部血管部血管在在坐坐位位或或半半坐坐位位时，如如颈静静脉脉明明显充充盈盈、怒怒张或搏或搏动，为异常征象，提示异常征象，提示静脉静脉压增高。增高。见于于右心衰竭右心衰竭缩窄性心包炎窄性心包炎心包心包积液液上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞综合征。合征。胸腔、腹腔胸腔、腹腔压力增加等情况力增加等情况2122 颈静脉怒张颈静脉怒张23颈部血管部血管颈静脉搏静脉搏动：见于于三尖瓣关三尖瓣关闭不全。不全。颈动脉异常搏脉异常搏动 正常人正常人剧烈活烈活动后可后可见，但很微弱。，但很微弱。安安静静状状态下下出出现颈动脉脉的的明明显搏搏动:见于于主主动脉瓣关脉瓣关闭不全、高血不全、高血压、甲亢、甲亢、严重重贫血。血。鉴别：静脉搏静脉搏动柔和、范柔和、范围弥散、触弥散、触诊无搏无搏动感感;动脉搏脉搏动比比较强劲，为膨膨胀性，搏性，搏动感感明明显。24颈部血管部血管血管血管杂音音颈动脉或椎脉或椎动脉狭窄脉狭窄,或甲状腺或甲状腺肿大等大等压迫大血管迫大血管时可可闻及。呈吹及。呈吹风样、收、收缩期期杂音。音。25五、甲状腺五、甲状腺正常位于正常位于甲状甲状软骨下方、骨下方、环状状软骨两骨两侧。约1525克，表面光滑，柔克，表面光滑，柔软，不易触及不易触及。可可随随吞吞咽咽上上下下移移动，以以此此与与其其他他颈前前包包块鉴别。26五、甲状腺五、甲状腺27检查方法方法视诊 观察察甲甲状状腺腺的的大大小小和和对称称性性。正正常常看看不不到到，青青春春期期女女性性可可略略增增大大。可可通通过吞吞咽咽动作作来来确确定定（不不明明显时，嘱嘱被被检查者者两两手手放放于枕后，于枕后，头向后仰）。向后仰）。触触诊:方法方法 单手触手触诊、双手触、双手触诊峡部峡部单手触手触诊侧叶叶双手触双手触诊前面前面 后面后面内容：内容：大小、大小、质地、有无触痛、地、有无触痛、结节、震、震颤。28听听诊 正常无血管音，正常无血管音，甲亢甲亢时可可闻及及连续性静脉性静脉嗡鸣音音和和吹吹风样收收缩期期动脉脉杂音音。29甲状腺触甲状腺触诊（从前面触（从前面触诊）30甲状腺触甲状腺触诊（从前面触（从前面触诊）31甲状腺触甲状腺触诊（从（从后面触后面触诊）32甲状腺触甲状腺触诊（从后面触（从后面触诊）33甲状腺甲状腺肿大分度大分度度度看不到但能触及看不到但能触及 度度 既能看到又能触及，但在胸既能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内。乳突肌以内。度度超超过胸胸锁乳突肌外乳突肌外缘者。者。34常常见甲状腺甲状腺肿大的原因及特点大的原因及特点1.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进：甲状腺甲状腺肿大大，质地柔地柔软，病程，病程长者者质地可地可韧，无无压痛，可触及痛，可触及震震颤，闻及及血管血管杂音音。2.单纯性甲状腺性甲状腺肿：甲状腺：甲状腺肿大很突出，多大很突出，多为弥漫性，也可弥漫性，也可为结节性，无性，无压痛，痛，质地地软或或韧，与病程有关。，与病程有关。不伴甲亢体征不伴甲亢体征。3.甲状腺癌甲状腺癌：可触及有：可触及有结节感的包感的包块，质硬硬，不不规则。与周。与周围组织粘粘连。4.慢性淋巴性甲状腺炎（慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：本甲状腺炎）：呈弥漫性或呈弥漫性或结节性性肿大，大，质地地韧，似，似橡皮感橡皮感。甲状腺抗体常明甲状腺抗体常明显升高。升高。5.亚急性甲状腺炎：易急性甲状腺炎：易误诊，与，与病毒病毒感染有关。伴有感染有关。伴有上呼吸道感染上呼吸道感染的症状和体征。的症状和体征。高高烧，触痛，触痛明明显，血沉快血沉快，甲功可亢，甲功可亢进、减退、正、减退、正常。常。给予激素（予激素（强的松）或非甾体抗炎的松）或非甾体抗炎药（ASP）治治疗。6.甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤生腺瘤时可使甲状可使甲状腺突出，腺突出，可触及可触及较规则的包的包块。无。无压痛，痛，检查时也随吞咽移也随吞咽移动，需，需结合合甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进的的临床表床表现加以加以鉴别。3536甲状腺甲状腺肿大大37甲状腺甲状腺肿大大38甲状腺甲状腺肿大大39甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤40六、气管六、气管检查正常位于正常位于颈前前正中正中。检查是否偏移是否偏移。取坐位或仰卧位取坐位或仰卧位方法：方法：见下下图41五、气管五、气管检查将示指与将示指与环指分指分别置于两置于两侧胸胸锁关关节上，然后将中指置于气上，然后将中指置于气管上，管上，观察中指是否在示指与察中指是否在示指与环指中指中间，或以中指置于气管，或以中指置于气管与两与两侧胸胸锁乳突肌之乳突肌之间的的间隙，据两隙，据两侧间隙是否等隙是否等宽来判断来判断气管有无移位。气管有无移位。42 气管移位气管移位健健侧移位移位 大大量量胸胸水水、气气胸胸、纵隔隔肿瘤瘤及及单侧甲甲状状腺腺肿大。大。患患侧移位移位肺不肺不张、肺肺纤维化、化、胸膜胸膜肥厚肥厚粘粘连。气管气管牵拉拉 当当主主动脉脉弓弓发生生动脉脉瘤瘤时，由由于于心心脏收收缩瘤瘤时瘤瘤体体膨膨大大将将气气管管压向向后后下下，因因此此随随心心脏搏搏动可可触触到到气气管管的的向向下下曳曳动，称称Oliver征征。43患侧移位患侧移位44健健侧移位移位气胸气胸胸腔胸腔积液液45思考思考题如何确定如何确定颈静脉怒静脉怒张、颈动脉异常搏脉异常搏动及及其其临床意床意义。甲状腺甲状腺肿大的分度。大的分度。气管移位的气管移位的临床意床意义。46出出现颈静脉搏静脉搏动，见于下列那种疾病？于下列那种疾病？A.主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全B.二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全C.三尖瓣关三尖瓣关闭不全不全D.甲状腺功能亢甲状腺功能亢进E.心包心包积液液47肿大的甲状腺与大的甲状腺与颈前其他包前其他包块的的鉴别，下列哪下列哪项最重要？最重要？A.甲状腺位于甲状甲状腺位于甲状软骨下方骨下方B.甲状腺多呈弥漫性甲状腺多呈弥漫性肿大大C.甲状腺多呈甲状腺多呈对称性称性肿大大D.甲状腺可随吞咽甲状腺可随吞咽动作上下移作上下移动E.甲状腺表面光滑甲状腺表面光滑48关于关于颈部的姿部的姿势与运与运动的概念，下列哪的概念，下列哪项是是错误的？的？A.正常人坐位正常人坐位时颈部直立，伸屈、部直立，伸屈、转动自自如如B.头不能抬起可不能抬起可见于于严重消耗性疾病晚期重消耗性疾病晚期C.颈部部强直直为脑膜受刺激的特征膜受刺激的特征D.先天性斜先天性斜颈者，健者，健侧胸胸锁乳突肌粗短。乳突肌粗短。E.头偏向一偏向一侧可可见于于颈肌外肌外伤、瘢痕收、瘢痕收缩等。等。49颈部气管位置部气管位置检查移向患移向患侧的是？的是？A.气胸气胸B.胸腔胸腔积液液C.阻塞性肺不阻塞性肺不张D.纵隔隔肿瘤瘤E.单侧甲状腺甲状腺肿大大50左左锁骨上骨上窝淋巴淋巴结肿大、大、质地硬，地硬，可相互融合，它可相互融合，它标志着什么？志着什么？A.鼻烟癌鼻烟癌转移移B.胃癌胃癌转移移C.肺癌肺癌转移移D.甲状腺癌甲状腺癌转移移E.淋巴瘤淋巴瘤51颈项强直常直常见于：于：A.颈椎椎结核核 B.肥大性肥大性颈椎炎椎炎 C.脑膜炎膜炎 D.颈部部肿块 E.脊髓外脊髓外伤 52