肘关节不稳定的诊治.ppt

解 剖解剖方面三关节肱尺关节肱桡关节上尺桡关节运动方面二个独立单轴关节肱尺 铰链关节（屈戌）上尺桡 枢轴（滑车）肘关节冠、矢状切面活动范围0（伸）140（屈）75（旋前）80（旋后）稳定结构与生物力学正常肘关节在运动中保持稳定依赖于：骨性关节面完整及其匹配的结合关节囊与韧带的完整肌肉系统的动力平衡骨性结构正常肘关节稳定性最佳时的肘活动状态：屈20屈120肱尺关节 肱骨滑车与尺骨切迹Closkey RF 尺骨冠状突损达50%以上肘关节在承受轴向负荷时，发生不稳尺骨鹰嘴切除过多肱骨内外髁骨折 肘关节不稳Ank N肱桡关节 肱骨小头与桡骨头Morrey BF.桡骨小头存在为肘关节外 翻提供30%稳定，若桡骨小头 切除的同时，有内侧副韧 带前束断裂将导致明显肘 关节外翻不稳软组织结构关节囊只在肘关节伸直时，关节囊前方有抗衡肘外翻、内翻应力作用韧 带内侧副韧带：为一复合体前束 起于肱骨内髁前下方止于尺骨冠状 突尺侧后束 起于肱骨内髁后方止于尺骨鹰嘴尺 侧横束 起于尺骨鹰嘴尺侧止于冠状突尺侧 Morrey BF(1985)内侧副韧带前束有70%发挥外翻稳定性作用，切除或严重损伤导致外翻不稳定外侧副韧带：复合体桡侧副韧带 起于肱骨外髁前份止于环状韧 带前份桡侧尺副韧带 起于肱骨外髁外侧止于尺骨冠 状突桡侧环状韧带辅助性外侧副韧带 起于尺骨桡侧止于环状韧带ODriscoll(1993)桡侧尺副韧带抵抗肘关节后外旋转及关节内翻肌 肉Cohen MS(2000)起于肱骨外上髁及外侧间隙的伸肌群，抵抗肘关节旋转不稳。肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头肌动力平衡也起肘关节稳定。肘关节不稳分类ODriscoll SW(2000)病程发展急性慢性复发性部位肱尺关节最多见近尺桡关节不稳关节脱位程度脱位方向外翻内翻前方不稳后外侧旋转 多见于复 发脱位完全脱位半脱位单纯不稳：软组织损伤即 韧带损伤多见复杂不稳：骨折合并韧带损 伤（冠状突，桡 骨小头）合并骨折的关节不稳对肘关节内翻、外翻的人体生物力学测试结果表明不同的组织担负的作用不同，Morrey FB(1996)表1 外翻稳定性0 0（伸）（伸）9090（屈）（屈）内侧副韧带内侧副韧带31%31%54%54%前关节囊前关节囊38%38%10%10%骨关节面骨关节面31%31%33%33%表2 内翻稳定性0 0（伸）（伸）9090（屈）（屈）外侧副韧带外侧副韧带14%14%9%9%前关节囊前关节囊32%32%13%13%骨关节面骨关节面55%55%75%75%肘关节不稳多表现于后外侧旋转不稳，有急性、慢性损伤所致。肘关节不稳发生的机制急性损伤者：人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘 产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻 应力，导致韧带损伤。桡侧尺副韧带断裂桡侧副韧带及 前后关节囊损伤内侧副韧带前束内 侧后束韧带及关节囊损伤冠突、桡骨 小头骨折。最后致肘关节向后外侧半脱位或完 全脱位。肘关节不稳发生机制慢性者：多见于举重、投掷运动员，反复，多次肘关节过伸，外翻应力作用于 内侧副韧带前束。损伤不愈，断裂 ，进而发展肱桡关节，肱尺关节撞 击特别是鹰嘴尖后内侧与鹰嘴窝创 击，导致慢性局部炎症，软骨退 变，骨赘形成，产生肘内侧疼痛，局部软组织挛缩至使尺神经卡压征。前方不稳定前方关节囊撕裂，冠状突骨折50%，鹰嘴骨折伴侧副韧带损内翻不稳定 主要由外侧副韧带断裂所致，在急性创伤或慢性损伤时，发生单纯内翻应力致外侧副韧带断裂情况较少见。诊 断病 史损 伤先天性病变急性 慢性是否关节脱位症状 肘关节部位疼痛后外侧旋转不稳疼痛影响功能关节铰锁 病人仰卧位，患侧上肢置于头侧，检查者站立于患侧头侧。握住患者腕、肘、肩关节外展，外旋。肘关节伸直，并施予外翻、旋后力，且给以轴向加压，在此情况下，肘关节逐渐屈曲。特殊检查方法肘关节外侧轴移试验阳性体征表现：肘在屈30-40肘，桡骨头和尺骨呈半脱位，并形成肘关节后外侧突起，在桡骨头与肱骨小头之间处表现一个陷窝，当进一步屈肘时尺桡骨突然复位，并出现弹影响。阳性体征意义：桡尺侧韧带损伤或尺侧副 韧带前束损伤外翻应力试验患者肘屈30，并施以外翻应力阳性体征表现：肘关节内侧后出现疼 痛，内侧关节间隙变宽意义 内侧副韧带损伤外翻伸直负荷试验 在外翻应力试验基础上，肘关节被动伸直。阳性体征：沿尺骨鹰嘴内后侧的疼痛。意义 肘关节内侧副韧带慢性损伤 产生的稳定，尺骨鹰嘴撞击。影像学检查X片：正，侧，斜位 内外翻应力检查并与健侧对照CT：用于发现X片难以发现病变意义：关节间隙变化影像学检查MRI：冠状位：斜冠状位用于显示内侧副 韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱，矢状位：肱二、三头肌腱，鹰嘴，鹰嘴窝关节镜：肘关节内病变治 疗 任何关节，无论急性损伤或脱位或慢性损伤，若经治疗后，要得到关节功能完全发挥，关节稳定性是一个重要的基础。因此，在诊治关节损伤后或脱位的同时，要充分重视关节稳定性，应尽最大努力防止漏诊，以预防性成少二期关节不稳定带来的治疗困难。要达到上述目的，取决于三个条件：（就肘关节而言）组成肘关节的骨与关节面是否损伤及损伤程度稳定肘关节的韧带是否损伤及损伤程度骨与关节损伤及韧带损伤是否可通过外科治疗解决治疗流程图创伤关节稳定性骨折关节不稳定骨折或不能手法复位骨折关节脱位骨折骨折复位固定开放复位关节或骨折内固定肘关节稳定60 伸是肘关节稳定60 伸是否康复韧带修复或重建稳定肘关节60 过伸稳定肘关节60 过伸No肘关节可屈伸的外固定支架康复治疗原则恢复肘关节的骨性解剖结构为基础，韧带损伤的诊治固定与早期活动关节复发性肘关节脱位的韧带重建治疗方式影响肘关节稳定性骨折的手术治疗鹰嘴骨折 切开复位，内固定冠状突骨折 较大者 切开复位，内固定桡骨头骨折 切开复位内固定 置换韧带损伤单纯，急性，无骨折的肘关节脱位 保守治疗急性，合并骨折的肘关节脱位 当骨折复位，内固定后应检查肘关节 稳定性若关节不稳定则手术探查、修复慢性复发性肘关节脱位首先保守治疗，锻炼肘周围的肌肉力量若保守治疗无效时，可考虑手术Jobe手术方法切口：位肱骨内上髁10cm长切口暴露：于旋前圆肌、屈肌总起点后1/3切 开分离暴露内侧副韧带，并游离 尺神经穿骨孔 在尺骨近侧用3.2mm 钻头钻出前后骨孔再于冠状结节水平钻一骨隧道 在肱骨内上髁内侧副韧带起点用4mm钻头钻出一个1cm深的孔,然后用3.2mm钻头钻出于分叉式骨隧道，出口位于前间隔移植肌腱：掌长肌腱，15cm重建韧带：将掌长肌腱穿过尺骨，肱 骨骨髓道口呈八字式，在肘 关节屈45，无内翻或外翻 的情况下，收紧缝合术后处理 肘关节屈肘90，固定10天，此期内主动握拳。10天后，逐渐肩、肘关节主动活动，术后4-6周，腕及前臂肌力练习，4月内避免肘关节外翻受力。桡侧尺副韧带重建术Morrey 手术切口：Kocher肘外侧切口暴露：掀起桡侧腕伸肌，伸肌总起点，显 露桡侧副韧带总起点。在切口远侧，向后掀起肘肌、向前 掀起尺侧伸腕肌，找到尺骨旋后 肌嵴。关节囊重叠缝及韧带重建：若关节囊松驰，可重叠缝合关节囊，在尺骨旋后肌嵴穿孔，肱骨外髁穿孔结 束 语 肘关节不稳可由急、慢性损伤等因素引起，特别对急性损伤者，应早期诊断，早期有效治疗，以提高治疗效果。